A recuperação após a lesão medular …

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A recuperação após a lesão medular ...

Última Atualização: 09 de janeiro de 2002

A recuperação é a regra e não a exceção após a lesão medular

A importância da medula espinhal para a sobrevivência é clara a partir da evolução da coluna vertebral complexo, belo e flexível que protege a medula espinhal contra o trauma. Tal como muitos como um milhão de pessoas sofrem trauma na coluna vertebral a cada ano nos Estados Unidos, mas apenas 1% (10.000 pessoas) têm déficits neurológicos graves. Temos muitos nomes para lesões na coluna vertebral que produzem déficits neurológicos transitórios única: whiplash, ferrões, queimadores, etc. Embora a maioria dos médicos assumem que a medula espinhal não foi danificado em tais acidentes, é possível que muitas pessoas podem ter sofrer algum medula espinhal lesão, mas simplesmente recuperado. Mais de 60% das pessoas com lesões medulares graves têm algum motora residual ou função sensorial abaixo do local da lesão, logo após a lesão. A maioria destes pacientes a recuperar locomotora, sensorial, bexiga, e outras funções ao longo de um período de diversos meses.

Meu primeiro encontro com uma pessoa que se recuperou de lesão medular foi em 1981. Carey Erickson era um coreógrafo conhecido em Nova York. Ele machucou o medula espinhal cervical em C4-5 e não tinha nenhuma função abaixo de seu local da lesão, exceto para um patch de sensibilidade na perna esquerda, quando ele foi internado. Eu fiz somatossensorial semanal potenciais evocados sobre ele durante 72 dias e viu sua resposta melhorar a partir de quase nada a praticamente normal em amplitude e latência. Ao longo de vários meses, ele se recuperou suas pernas primeiro e depois seus braços. Aos 2 anos após a lesão, ele entrou no meu escritório e, para a maioria dos observadores casuais, parecia ter se recuperado completamente. Ele, no entanto, me disse que a sua força, coordenação e resistência eram apenas 50% do que eram antes de sua lesão.

Outro exemplo é um jovem que caiu de um cavalo e teve uma lesão da medula espinhal cervical C5. Embora seu pai notou que ela tinha alguma sensação nas pernas quando ela foi carregada para a ambulância, ela teve nenhum movimento ou sentimento nos quatro membros há semanas. Durante um período de 3 meses, no entanto, ela se recuperou substancialmente. Quando eu a vi 3 meses após a lesão, ela entrou na sala com uma bengala. Mais tarde, ela me acompanhou em uma visita a uma sala de aula e nós caminhamos até uma colina íngreme juntos. Embora ela ainda tinha que ter cuidado quando ela entrou, sua resistência e força era bom. Ela se recuperou praticamente completamente.

Muitos atletas fizeram recuperações notáveis ​​após a lesão da medula espinhal. Por exemplo, Dennis Byrd dos New York Jets saiu do hospital. Ele, como Carey Erickson, tinha apenas um patch de sensação em uma perna no momento da admissão no hospital. Reggie Brown dos Detroit Lions é outro jogador de futebol que saiu do hospital depois de uma lesão da medula espinhal cervical que tinha paralisado seus braços e pernas. Eu o conheci em uma função vários anos mais tarde e, se eu não sabia sua história, eu não teria suspeitado que ele tinha lesão medular. Mais recentemente, Adam Taliaferro, um cornerback calouro de Penn State, teve uma lesão da medula espinhal cervical que paralisou seus braços e pernas por várias semanas. Ele está andando.

Dezenas de pessoas vêm até mim e me disse da sua recuperação a partir quadriplegia à normalidade. A maioria tinha algum motora residual ou função sensorial durante as primeiras 24 horas após a lesão. Quase todos receberam metilprednisolona, ​​logo após a lesão. A recuperação ocorreu ao longo de semanas, meses ou mesmo anos após a lesão. Não houve quaisquer estudos rigorosos sobre a incidência de recuperações dramáticas após a lesão medular. Em 1992, eu pesquisados ​​cerca de 400 pacientes quem nós cuidadas em Bellevue Hospital na década de 1980. Durante esses anos, nós já estávamos a tratar as pessoas com metilprednisolona. Cerca de 17% dos pacientes saiu do hospital. Reconhecidamente, a maioria eram lesões incompletas. Mas, alguns eram completos lesões da medula espinhal.

Assim, é justo dizer que a recuperação é a regra e não a exceção na lesão da medula espinhal. A observação de que 17% dos pacientes com a chamada "completo" lesão medular teve "recuperação do mercado" de 2 categorias na escala Benzel é impressionante. Perto de 40% dos pacientes com a preservação sensorial único menor tinha marcado recuperação. Finalmente, mais de 75% dos pacientes com algum motor e sensorial preservação recuperado curta. Como indicado acima, muitas pessoas se recuperar quase completamente aparentemente graves lesões da medula espinhal que deixou-os tetraplégicos por semanas ou mesmo meses. Estes dados contrastam fortemente com o profundo pessimismo que os médicos públicas e muitas gerais visualizar a probabilidade de recuperação da lesão da medula espinhal.

A recuperação após hemissecção

Quais são alguns dos mecanismos de recuperação que poderia estar jogando um papel na recuperação? Estudos em animais sugerem pelo menos dois mecanismos de recuperação:

Brotando para os tratos da coluna vertebral contralateral preservados. Em 1994, Saruhashi, et ai. examinou a recuperação locomotora em ratos após hemissecção, olhando especificamente para fibras serotoninérgicas que cruzaram a linha média do lado intacto. Todos os ratos recuperaram locomoção bípede dentro de 2-4 semanas e o grau de recuperação correlacionada linearmente com o crescimento de fibras serotoninérgicos do lado intacto para o lado lesionado. correlações semelhantes de recuperação forelimb com surgimento do trato córtico contralateral ocorrer após uma lesão unilateral corticospinal trato (Z’Graggen, et al., 2000) ou brotando do trato corticospinal ventral após uma lesão bilateral corticospinal trato (Weidner, et al., 2001) .

vias multissinápticos. Na década de 1980, Alstermark examinou a recuperação da função forepaw em gatos após o corte de vários trechos da coluna vertebral (resumido em Peterson, et al., 1997). Eles descobriram que os gatos se recuperar quase completamente a partir de lesões de cada gleba individual, desde que eles deixaram o trato propriospinal (que medeia conexões multissinápticos dentro da espinal medula) intactas. No entanto, quando eles combinaram lesões do trato propriospinal com outras extensões, encontraram déficits.

A recuperação após contusão

A grande maioria das lesões da medula espinhal humana envolvem contusão ou compressão em vez de transecção física. lesão contusão produz uma necrose hemorrágica Central estereotipado que normalmente deixa uma borda fina de matéria branca no local da lesão. Em 1986, Blight & DeCrescito fez uma análise detalhada e quantitativa dos axônios sobreviventes que são necessárias e suficientes para apoiar a recuperação locomotora em gatos após uma lesão grave contusão. Um peso de 20 gramas caiu 20 cm para a medula espinhal torácica de um gato tipicamente deixou uma borda fina de menos de 0,3 mm substância branca. contagens quantitativas dos axônios revelou que os gatos com tão pouco como 10% dos seus axônios foram capazes de recuperar a locomoção independente. Desde necrose hemorrágica central, eliminou todas as extensões mais profundas, incluindo os tratos propriospinal, o mecanismo de recuperação provavelmente envolvidos axônios próximo à superfície pial.

Basso, et al. (1996) realizou uma correlação morfológica semelhante com a recuperação locomotora em ratos após lesões contusão. Usando a escala BBB locomotor recentemente desenvolvido, eles mostraram que o grau de medula espinal de substância branca poupadores correlacionada linearmente com a pontuação BBB. De interesse, no entanto, foi o fato de que, quando dezenas de BBB, foram comparados com substância branca poupado (eixo X), a linha de interseção do eixo Y em uma pontuação a certificação de cerca de 8. pontuação A certificação de 10 significa um rato que é capaz repousar e tomar medidas. Ratos com substância branca poupado apenas 10% foram capazes de caminhar. Isto é consistente com a experiência de muitos outros investigadores.

Em 1997, Beattie et ai. examinaram as medulas espinais de várias centenas de ratos que tinham recebido lesões contusas. Mais de 70% dos ratos tinham cistos no local contusão que foi preenchido com uma matriz celular. Milhares de axônios estavam crescendo na matriz celular. Embora a origem e destino dos axônios não eram conhecidos, foram regenerar claramente axônios. Mais recentemente, Hill, et ai. (2001) demonstraram que algumas das fibras veio a partir do tracto corticospinal e tracto reticuloespinhal. A medida em que esses axônios em regeneração contribuiu para a recuperação locomotora não é clara. No entanto, em estudos anteriores, Beattie et ai. seccionado da medula espinhal e descobriram que os ratos recuperaram da BBB pontuações de 3-4. Estas pontuações implica que os ratos foram capazes de mover-se 1 ou 2 articulações.

Poderia regeneração espontânea estar ocorrendo na medula espinhal de ratos? Claramente, se uma certa regeneração ocorrer mesmo que o significado funcional da regeneração ainda não foi provado. dados substanciais e convincentes apoiar um papel importante de brotamento axonal unilateral e através da linha média, tanto a recuperação membro anterior e membro posterior após hemisseções. A medula espinal é claramente capaz de activar centros locomotoras com menos do que 10% da matéria branca. A capacidade notável da medula espinhal para recuperar a locomoção após um hemissecção bilateral e mesmo depois de um hemissecção além da linha média mielotomia fornecem fortes evidências das capacidades robustas de germinação. Se tal recuperação surpreendente pode ocorrer por meio de germinação em condições tão adversas, por que não podemos considerar a regeneração como uma possibilidade?

Qual é a evidência de que a medula não pode regenerar? Este dogma surgiram muitas décadas atrás, quando os cientistas estavam cortando transversalmente a medula espinhal. Quando a medula espinal é seccionado, a tensão na corda espinhal normalmente obriga as extremidades cortadas das medulas espinhais de intervalo. Poucos pesquisadores se deu ao trabalho ou tinha a capacidade de re-opor as extremidades cortadas da medula espinhal. Não é surpreendente que nenhum destes estudos revelou regeneração. Apesar de tudo, se houver um obstáculo que os axónios não são susceptíveis de ultrapassar, é a presença de um intervalo de vários milímetros. O modelo de contusão de lesão medular deixa o tecido contínuo. Estudos do modelo contusão indicam que os axónios estão a crescer e, provavelmente, em todo o sítio da lesão. Assim, a possibilidade de regeneração espontânea contribuindo para a recuperação funcional após a lesão medular deve ser seriamente considerada.

Referências

Z’Graggen WJ, Fouad K, Raineteau O, Metz GA, Schwab ME e Kartje GL (2000). brotação compensatório e reencaminhamento impulso após a lesão trato piramidal unilateral em ratos recém-nascidos. J Neurosci. 20 (17): 6561-9. Resumo: Depois de lesões do SNC de mamífero em desenvolvimento, plasticidade estrutural e funcional de recuperação são muito mais pronunciada do que no sistema nervoso central maduro. Nós investigamos a reorganização anatômica do rostral projeções corticofugais a uma lesão unilateral do trato córtico ao nível da pirâmide medular (pyramidotomy) ea contribuição desta reorganização e outros sistemas que descem para a recuperação funcional. Dois dias de idade (P2) e ratos adultos foram submetidos a um pyramidotomy unilateral. Três meses mais tarde, as projeções corticofugais para o núcleo vermelho e da ponte foram analisados; um número relativamente grande de fibras corticorubral e corticopontine do lado lesionado tinha cruzado a linha média e estabeleceu um inervação contralateral adicional do núcleo vermelho e da ponte. Tais alterações anatômicas não foram observados após lesões adultos. microestimulação intracortical do córtex motor primário com registos EMG dos músculos flexores do cotovelo foram utilizados para investigar possíveis novas conexões funcionais do córtex motor do lado do pyramidotomy para a periferia. Em ratos lesionados como adultos, a estimulação do córtex motor ipsilateral ao pyramidotomy não provocou atividade EMG. Em contraste, em P2 ratos lesionados EMGs forelimb bilaterais foram encontrados. latências do EMG foram comparáveis ​​para as respostas ipsi e contralaterais, mas foram significativamente mais tempo do que em animais não lesionado. inactivação de transientes de dois núcleos vermelhos com o agonista do receptor de GABA muscimol levou a uma perda completa destes movimentos bilaterais. Movimentos e EMGs reapareceu depois de wash-out da droga. Estes resultados sugerem um papel importante do núcleo vermelho na religação do córtex para a periferia depois pyramidotomy. lt; http: //www.jneurosci.org/cgi/content/full/20/17/6561
http://www.jneurosci.org/cgi/content/abstract/20/17/6561
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db = PubMed&DOPT = Citation&list_uids = 10964961gt; Instituto Brain Research, Universidade de Zurique e Instituto Federal Suíço de Tecnologia de Zurique, CH-8057 Zurique, Suíça. werner.zgraggen@ksa.ch

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