anemia psoríase, psoríase anemia.

anemia psoríase, psoríase anemia.

anemia psoríase, psoríase anemia.

1 Os pacientes com não-deformante artrite psoriática, sem quaisquer alterações radiográficas, perda de amplitude de movimento, ou interferência com as tarefas da vida diária não deve automaticamente ser tratados com inibidores de fator de necrose tumoral (TNF). Seria razoável para o tratamento destes pacientes com um agente anti-inflamatório não esteróide ou de consultar um reumatologista de opções terapêuticas.

2 Os pacientes com doença de pele limitada não devem ser automaticamente tratados com tratamento sistémico se não melhorar, porque o tratamento com a terapia sistêmica pode transportar mais risco do que a própria doença.

Referências

dosagem:

  • Pode ser usada como mono-terapia de 1-2 vezes ao dia.
  • Pode ser combinado com outros agentes tópicos, luz UV e agentes sistêmicos

Potência de esteróides tópicos:

  • sistema de classificação Stoughton-Cornell divide esteróides em 7 classes.

Duração do tratamento:

  • Classe 1 esteróides: os dados disponíveis para 2-4 semanas de tratamento
  • agentes menos potentes: endpoint Optimal desconhecido
  • redução gradual do uso recomendado seguinte resposta clínica; enquanto endpoint ideal é desconhecida uso contínuo sem supervisão não é recomendado
  • Para clobetasol e da utilização semanal máxima halobetasol deve ser de 50 gramas ou menos

Resultados de curto prazo:

  • Altamente potentes agentes têm uma maior eficácia do que os agentes menos potentes
  • Veículo, área de uso, preferência do paciente, idade do paciente e custo alterar eficácia
  • Ver Tabela 1 para taxas de eficácia.

Os resultados a longo prazo:

  • Verdadeira eficácia e os riscos associados com o uso a longo prazo são desconhecidos como a maioria dos ensaios clínicos são de curta duração
  • Taquifilaxia, embora não demonstrado em ensaios clínicos, podem afetar os resultados obtidos a longo prazo em um determinado paciente.
  • A combinação com outros produtos tópicos e as variações dos esquemas de dosagem pode diminuir o risco de efeitos secundários a longo prazo.

toxicidades:

  • Local – atrofia da pele, telangiectasias, estrias, púrpura, dermatite de contato, rosácea
  • Sistémico – hipotálamo-hipófise-adrenal supressão pode ocorrer com o uso de esteróides tópicos de potência média e alta. necrose avascular unilateral ou bilateral da cabeça femoral raramente ocorre.
  • O aumento da pressão intra-ocular, glaucoma e catarata foram relatados com o uso ao redor do olho.
  • Riscos aumentam quando usado com frequência excessiva ou duração.
  • Desconhece-se se existe um risco aumentado de infecção com utilização crónica.

Monitoramento Contínuo:

  • Avaliação do crescimento em crianças usando para longo prazo
  • verificações de pele regular para todos os pacientes em terapia de longo prazo para avaliar a atrofia

Uso pediátrico:

  • Por causa da relação de massa da superfície da pele / corpo aumentado, os riscos para lactentes e crianças pode ser maior para os efeitos sistémicos secundários para maior absorção. retardo de crescimento também é uma preocupação potencial.

Análogos da vitamina D

eficácia:

  • Em dois grandes estudos de psoríase tipo placa do corpo, 70-74% dos pacientes tratados com calcitriol ou calcipotriene pomada mostrou quer 75% de melhoria ou aperfeiçoamento marcado para compensação, em comparação com 18-19% dos pacientes tratados com placebo. 60% dos pacientes com psoríase do couro cabeludo tratado com solução calcipotrieno apresentou um aclaramento ou melhoria acentuada em comparação com 17% dos doentes tratados com placebo.
  • Combinação de calcipotriene e betametasona pomada – Em um ensaio quatro semanas de pacientes com psoríase leve a grave placa – 48% dos pacientes tratados com o agente de associação atingiram a psoríase ausente ou leve, em comparação com 16,5% dos pacientes tratados com calcipotriene uma vez por dia, 26,3% dos doentes tratados com betametasona uma vez por dia, e de 7,6% dos doentes tratados com placebo. Um estudo a utilização prática clínica 52 semanas mostraram 70-80% de doentes que atingiram estatuto claro ou quase clara, sem eventos adversos graves relacionados com a droga, tais como eixo HPA opressão ou estria quando usado em uma base, conforme necessário.
  • Use em combinação com corticosteróides tópicos dá vantagem.

Contra-indicações / reações adversas:

  • Irritação na pele lesionada e peri-lesional que é transitório.
  • reversível elevação do cálcio no soro – mais prováveis ​​de ocorrer em pacientes tratados com maior do que 100 g / semana.
  • Provoca fotossensibilidade, mas nenhuma contra-indicação para combinar com fototerapia UVB
  • Ao usar combinação calcipotriene / betametasona, os efeitos colaterais dos corticosteróides tópicos de alta potência, incluindo supressão do eixo HPA, atrofia da pele, entre outros (ver em cima) pode ocorrer ocasionalmente.

Gravidez e amamentação:

  • categoria C
  • Nenhuma informação sobre a excreção no leite materno e mães grávidas e lactantes foram excluídos dos estudos clínicos.

Tazarotene

eficácia:

  • 50% ou mais de melhoria, visto em 63% e 50% dos doentes tratados com tazaroteno gel de 0,1% e 0,05% de gel utilizado uma vez por dia durante 12 semanas, em comparação com 31% dos pacientes tratados com veículo.
  • lesional avaliação global dos nenhuma, ou mínima leve encontradas em 40-51% de pacientes tratados com tazaroteno 0,1% em creme e de 0,05% nata utilizada uma vez por dia durante 12 semanas, em comparação com 25% dos pacientes tratados com veículo.
  • Melhor usado em combinação com corticosteróides tópicos

Contra-indicações / reações adversas:

  • A maioria efeito colateral comum é a irritação da pele na pele lesionada e perilesional.
  • fotossensibilizante

Gravidez e amamentação:

  • gravidez categoria X
  • Excretado no leite de mamíferos, mas a quantidade no leite humano não é clara.

uso pediátrico:

  • Não existem dados disponíveis em doentes com psoríase menores de 18 anos; para a acne, aprovado a 12 de idade.

Tacrolimus e pimecrolimus

indicações:

  • Nenhuma das indicações aprovadas pela FDA para a psoríase. principais indicações para o uso off label são para a psoríase facial e intertriginosa.

dosagem:

  • Aplicado duas vezes por dia às áreas afetadas. No comprimento do curso é especificado.

eficácia:

  • psoríase em placas – que geralmente não são eficazes
  • psoríase e intertriginosa facial: 65% dos doentes tratados com tacrolimus 0,1% pomada, foram clara ou quase clara após 8 semanas de tratamento em comparação com 31% dos pacientes tratados com placebo. 71% dos pacientes tratados com pimecrolimus 0,1% creme foram clara ou quase clara após 8 semanas de tratamento em comparação com 21% dos pacientes tratados com placebo.

Contra-indicações / reações adversas:

  • Não há contra-indicações / reações adversas específicas para a psoríase.
  • A maioria efeito colateral comum para ambos os medicamentos são ardor e prurido.
  • Um linfoma controversa aviso “caixa preta” foi emitido pelo FDA

Gravidez e amamentação:

  • categoria C
  • Tacrolimus e pimecrolimus são encontrados no leite humano e não são recomendados para mulheres que amamentam.

uso pediátrico:

  • Tacrolimus tópico (0,03%) e pimecrolimus tópico são aprovados para pacientes 2 anos de idade ou mais velhos para a dermatite atópica.

emolientes

indicações:

  • O uso de emolientes representa uma abordagem terapêutica adjuvante padrão internacionalmente aceite para o tratamento da psoríase

dosagem:

  • Aplicada uma vez a três vezes por dia

eficácia:

  • Dois estudos controlados de aloe vera com resultados conflitantes

Contra-indicações / reações adversas:

  • Não há contra-indicações conhecidas

Gravidez e amamentação:

  • Geralmente considerados seguros

uso pediátrico:

  • Geralmente considerados seguros

Ácido salicílico

Indicação:

  • Não há indicações específicas FDA

eficácia:

  • Os dados são limitados em ácido salicílico sozinho
  • estudo Comparador de tacrolimus e ácido salicílico vs tacrolimus sozinho no pequeno estudo (n = 24) de psoríase pts com menos de 10% de BSA, revelou eficácia melhorada com a adição de ácido salicílico
  • estudo do comparador de 408 pts com moderada – psoríase severa tratados com mometasona e ácido salicílico vs mometasona sozinha por 3 semanas. gravidade da psoríase medida índice de eritema, induração, e escamação mostrou a combinação de ácido salicílico-furoato de mometasona para ser mais eficaz do que apenas o furoato de mometasona.

Contra-indicações / reações adversas:

  • Não combine com outras drogas salicilato. A absorção sistêmica embora rara, pode ocorrer especialmente quando aplicado a mais de 20% da superfície corporal ou em doentes com insuficiência hepática anormal ou função renal. O ácido salicílico diminui a eficácia da fototerapia UVB devido a um efeito de filtragem e não deve ser usada antes de fototerapia UVB

Gravidez / enfermagem:

  • Parece ser uma escolha mais segura para o controlo de psoríase localizada na gravidez

uso pediátrico:

  • Devido ao maior risco de absorção sistémica e de toxicidade, ácido salicílico deve ser evitado em crianças

Anthralin

indicações:

  • Foi importante componente de tratamento da psoríase, durante muitos anos.

dosagem:

  • Várias doses estão disponíveis. Agora comumente usado como contato curta terapia inicial na concentração de 1%, com o aumento da concentração ao longo do tempo, conforme tolerado

eficácia:

  • placebo limitada controlada dados do estudo, mas como monoterapia, anthralin parece ter eficácia menor do que os corticosteróides tópicos mais potentes ou derivados de vitamina D

Contra-indicações / reações adversas:

  • A maioria dos efeitos colaterais mais comuns são irritação da pele e coloração da pele e outros objetos tocantes. Devido a irritação da pele, importante para evitar o contacto com pele normal circundante

Coal Tar

indicações:

  • Usado no tratamento de psoríase durante mais de 100 anos. Embora o uso de produtos de alcatrão para o tratamento de psoríase localizada diminuiu ao longo do tempo em os EUA, eles ainda são muitas vezes utilizados em outros países

eficácia:

  • Em dupla estudo randomizado controlado cego de 324 pacientes com psoríase leve a moderada comparando 1% loção alcatrão de carvão com 5% de extracto de alcatrão de carvão, não havia melhor melhoria na pontuação PASI e TSS (pontuação total sinal) em doentes tratados com 1% loção de no extrato de 5%

Contra-indicações / reações adversas:

  • Muitas vezes mal tolerado pelos pacientes devido a problemas de cosméticos, incluindo coloração de roupas e odor alcatrão.
  • Outros eventos adversos potenciais incluem dermatite de contato irritativa, foliculite, e fotossensibilidade.
  • alcatrão de carvão é cancerígeno para os animais, mas em seres humanos ainda não há dados convincentes que comprovem carcinogenicidade e estudos epidemiológicos não mostram aumento do risco de câncer de pele em pacientes que fazem uso de alcatrão de carvão.

Gravidez e amamentação:

  • Risco de alcatrão de carvão tópica usado por períodos de tempo curtos durante a gravidez é provável que seja pequena

metotrexato

Indicação:

  • Grave, psoríase recalcitrante, incapacitante que não é uma resposta adequada a outras formas de terapia.

dosagem:

  • O metotrexato é administrado na forma de uma dose oral única semanal
  • As doses podem ser aumentadas gradualmente até que uma resposta óptima.
  • dose total não deve normalmente exceder 30 mg por semana.
  • As doses devem ser reduzidos para a menor quantidade possível de droga necessária para obter um controlo adequado da psoríase com a terapia tópica concomitante.
  • Recomenda 5 mg – uma dose de teste de 2,5

Duração do tratamento:

  • O tratamento pode ser continuado por tanto tempo quanto for necessário desde que não haja sinais significativos do fígado e medula óssea toxicidade com acompanhamento adequado.
  • A suplementação com ácido fólico 1-5 mg por dia por via oral, exceto para o dia de dosagem metotrexato, reduz a frequência de efeitos colaterais.

Os resultados terapêuticos:

  • No único estudo controlado por placebo de metotrexato para a psoríase, 36% dos doentes tratados com 7,5 mg por via oral por semana, aumentada conforme necessário até 25 mg por semana, 75 PASI alcançado após 16 semanas.

Contra-indicações absolutas:

  • Gravidez
  • Mães que amamentam
  • Alcoolismo
  • doença hepática alcoólica ou outra doença hepática crônica
  • síndromes de imunodeficiência
  • hipoplasia da medula óssea, leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa
  • Hipersensibilidade ao metotrexato

Contra-indicações relativas:

  • Anormalidades na função renal
  • Anormalidades na função hepática
  • infecção ativa
  • Obesidade
  • diabetes mellitus

toxicidade:

  • Elevada LFT de – pequenas elevações de LFTs são comuns. Se a elevação for superior a 2x normal, deve verificar com mais freqüência; Se for superior a 3x normal, considerar a redução da dose; se excede descontinuar normal de 5x
  • A anemia, anemia aplástica, leucopenia, trombocitopenia
  • pneumonite intersticial
  • estomatite ulcerativa
  • Náuseas, vómitos, diarreia
  • Mal-estar ou fadiga
  • Calafrios e febre
  • Tontura
  • A diminuição da resistência à infecção
  • ulceração gastrointestinal e sangramento
  • Fotossensibilidade ( “recolha de radiação”)
  • alopecia

Interações medicamentosas:

  • medicamentos hepatotóxicos tais como barbitúricos
  • A acitretina tem sido utilizado com sucesso em combinação com o metotrexato, apesar do potencial de hepatotoxicidade de ambos os medicamentos
  • Os fármacos que interferem com a secreção renal de metotrexato, tais como sulfametoxazol, AINEs, e penicilinas.
  • antagonistas do ácido fólico, tais como o trimetoprim.

A biópsia do fígado:

  • pacientes de baixo risco – no início do estudo, não é necessário
  • Primeiro biópsia: 3.5-4g; biópsias subseqüentes para ser considerado após 1,5 g
  • pacientes de alto risco, incluindo histórico de diabetes, obesidade, LFTs anormais, ingestão excessiva EtOH, doença hepática crônica, hex familiar de doença hepática hereditária.
  • Considere biópsia inicial ou em 6 meses com biópsias subseqüentes após 1-1,5 gramas

Monitoramento de linha de base:

  • História e exame físico
  • CBC e contagem de plaquetas
  • Uréia, creatinina e LFT de
  • A biópsia do fígado só é indicado em pacientes com história de doença hepática significativa
  • teste de gravidez e teste de HIV em pacientes selecionados.
  • considere PPD
  • Considere radiografia de tórax se o paciente tem a doença pulmonar subjacente

Monitoramento Contínuo:

  • CBC e contagem de plaquetas em intervalos variáveis ​​(inicialmente a cada 2-4 semanas para primeiros meses e depois a cada 1-3 meses, dependendo de ajustes de dose, sintomas e resultados CBC anteriores.
  • LFT de em intervalos mensais, uréia, creatinina a cada 2-3 meses, dependendo ajustes de dose, sintomas e resultados de sangue anteriores.
  • teste de gravidez, se indicado.
  • Considerar biópsia hepática em pacientes de alto risco, incluindo histórico de diabetes, obesidade, LFTs anormais, ingestão excessiva EtOH, doença hepática crônica, hx familiar de doença hepática hereditária
  • Para aqueles sem fatores de risco, considere biópsia hepática em doentes com doses cumulativas de mais de 3.5-4g metotrexato.
  • Para os pacientes sem fatores de risco, considere repetir biópsias hepáticas após cada dose de 1,5 g posterior, com base em LFT de, fatores de risco, como diabetes e obesidade, ou em consulta com um hepatologist.
  • O péptido amino-terminal do pró-colagénio III é utilizado na Europa (mas geralmente não está disponível nos Estados Unidos) como um teste para a fibrose hepática, reduzindo a necessidade de biópsias hepáticas frequentes.

Gravidez:

  • categoria X
  • Machos e fêmeas, considerando a concepção deve ser desligado metotrexato por 3 meses antes de tentar engravidar. Caso a gravidez acontecer antes deste período de tempo, considere aconselhamento genético

Enfermagem:

  • Mães que receberam metotrexato não devem amamentar.

Uso pediátrico:

  • O metotrexato é aprovado para o tratamento de artrite reumatóide juvenil.
  • Metotrexato de dose baixa tem sido utilizado eficazmente e com segurança em crianças para uma variedade de dermatológica e doenças reumatológicas.

Artrite psoriática:

  • Embora existam apenas duas pequenas ensaios controlados avaliando metotrexato para a artrite psoriásica que não são adequadamente alimentado para avaliar o benefício clínico, o metotrexato é frequentemente usado como o agente primário no tratamento de artrite psoriática.

ciclosporina

Indicação:

  • Adulto, os pacientes não-imunocomprometidos com psoríase grave, recalcitrante (grave é definido pela FDA tão extensa ou desativação psoríase em placas; recalcitrante é definido pelo FDA como aqueles pacientes que não responderam a pelo menos uma terapêutica sistémica ou em pacientes para os quais outras terapias sistémicas são contra-indicados, ou não pode ser tolerada)
  • Algumas diretrizes sugerem o uso da ciclosporina na psoríase moderada a grave
  • Eficácia observada na psoríase eritrodérmica, psoríase pustulosa generalizada e psoríase palmoplantar

dosagem:

  • 2,5-5,0 mg / kg / dia, em duas doses divididas por dia
  • Ajustes de dose para baixo (por 0,5-1,0 mg / kg) quando a depuração é alcançado ou quando são observadas hipertensão ou diminuição testes de função renal

Duração do tratamento:

  • Otimamente utilizada como terapia intervencionista; pode ser repetido em intervalos, após um período de repouso
  • US Aprovação: 1 ano de tratamento contínuo; Non-US: 2 anos de tratamento contínuo

Resultados de curto prazo:

  • Às 3 e 5 mg / kg / d, 36% e 65%, respectivamente, conseguida uma clara ou quase clara após 8 semanas
  • Após 8-16 semanas, 50-70% dos pacientes alcançar PASI 75

Os resultados a longo prazo

  • Não recomendado devido à toxicidade.
  • recaída rápida após a interrupção abrupta da ciclosporina

Contra-indicações

  • PUVA concomitante ou UVB, metotrexato ou outros agentes imunossupressores, alcatrão de carvão, história da tratamentos PUVA 200 ou radioterapia prévia; gt
  • função renal anormal
  • hipertensão não controlada
  • Malignidade
  • Hipersensibilidade a ciclosporina
  • Evite as vacinas vivas
  • Cuidado com infecção grave e diabetes mal controlada

toxicidade

  • Insuficiência renal
  • agudo
  • Crónica (fibrose glomerular aumentando com o aumento da duração do tratamento com doses mais elevadas)
  • Hipertensão
  • malignidades
    • cutânea
    • lymphoproliferative
    • Dor de cabeça, tremores, parestesia
    • hipertricose
    • hiperplasia gengival
    • agravamento da acne
    • Náuseas / vómitos / diarreia
    • mialgias
    • Sintomas como os da gripe
    • Letargia
    • hipertrigliceridemia
    • hipomagnesemia
    • hipercalemia
    • hiperbilirrubinemia
    • Aumento do risco de infecção
    • Pode aumentar o risco de câncer
    • Interações medicamentosas (ver Tabela VIII):

      • Indutores / inibidores do citocromo P-450 3A4
      • Erva de São João diminui a concentração de ciclosporina
      • A ciclosporina pode reduzir a depuração da digoxina, colchicina, prednisolona, ​​estatinas (aumento do risco de rabdomiólise)
      • diuréticos poupadores de potássio causar hipercalemia
      • diuréticos aumentam a nefrotoxicidade
      • vacinas mortas podem ter diminuição da eficácia
      • vacinação viva é contra-indicada
      • NSAIDs

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • Pressão Arterial x 2
      • BUN e Cr x 2
      • O exame de urina
      • considere PPD
      • LFTs, CBC, perfil lipídico, magnésio, ácido úrico e potássio
      • teste de gravidez se for indicado

      O monitoramento contínuo

      • A cada duas semanas, durante 3 meses iniciais, posteriormente, em intervalos de 1 mês: Pressão arterial, BUN, e Cr
      • CBC, LFTs, perfil lipídico, magnésio, ácido úrico mensal e potássio
      • testes de gravidez, se for indicada

      Gravidez:

      • categoria C
      • menor peso ao nascer e menor duração da gravidez relatadas em pacientes transplantados.
      • Pareçam não ser teratogênico em pacientes transplantados

      Enfermagem:

      • Mães que receberam ciclosporina não devem amamentar.

      Uso pediátrico:

      • receptores de transplantes tão jovem como 1 ano de idade foram tratadas sem eventos adversos incomuns. Embora a segurança e eficácia da ciclosporina para crianças lt; 18 anos com psoríase não foi estabelecida, ela pode ser considerada nesta população de pacientes com psoríase grave.

      Artrite psoriática:

      • Há estudos que demonstram a eficácia da ciclosporina para a artrite psoriática

      Acitretin

      Indicação:

      • Aprovado pela FDA para adultos com tipo grave placa psoríase

      dosagem:

      • 10-50 mg / dia, administrada em dose única
      • As doses mais baixas (25 mg / dia ou menos) frequentemente utilizadas para minimizar os efeitos secundários, especialmente em regimes de combinação
      • Quando acitretina é adicionado ao UV, dose de luz deve ser reduzida em 30-50%

      Resultados de curto prazo:

      • taxas de eficácia não bem definidas, mas são ricos, com base em estudos de doses elevadas que são mal tolerados
      • taxas de eficácia quando utilizadas em combinação com fototerapia são mais elevados

      Contra-indicações:

      • Acitretina é um teratógeno potente e deve ser evitado em mulheres em idade fértil
      • hepática grave ou função renal
      • valores de lípidos no sangue anormalmente elevados crônicas

      toxicidade:

      • queilite
      • alopecia
      • Xerose, prurido
      • Xeroftalmia, cegueira noturna
      • Boca seca
      • paroníquia
      • parestesias
      • Dor de cabeça, pseudotumor cerebral
      • Náuseas, dor abdominal
      • dor nas articulações
      • Mialgia
      • hipertrigliceridemia
      • Anormal LFT de

      Interações medicamentosas:

      • Etretinato pode ser formado com a ingestão concomitante de acitretina e etanol
      • Acitretina pode potenciar hipoglicemiante efeito da glibenclamida
      • Pode interferir com o efeito contraceptivo da minipílula progestina microdoseado
      • Acitretina e metotrexato pode tanto a causa hepatotoxicidade, portanto, eles devem ser combinados com cautela.
      • A acitretina pode reduzir a proteína de ligação de fenitoína
      • Acitretina e tetraciclinas pode tanto aumentar a pressão intracraniana. A sua utilização combinada deve ser evitada.
      • A administração concomitante de vitamina A e outros retinóides orais com acitretina deve ser evitada

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • perfil lipídico, CBC,, testes de função renal de LFT
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • LFTs, perfil lipídico em 2 semanas intervalos para as primeiras 8 semanas, em seguida, a cada 6-12 wks
      • CBC, função renal testa a cada 3 meses
      • teste de gravidez se for indicado

      Enfermagem:

      • Mães que receberam acitretina não devem amamentar.

      Uso pediátrico:

      • A segurança e eficácia da acitretina em crianças com psoríase não foi estabelecida. Altas doses, uso retinóide oral a longo prazo tem sido associado com a ossificação dos ligamentos interósseos e tendões das extremidades, hiperostose esquelética, diminuição da densidade mineral óssea, e fechamento epifisário prematuro.

      Artrite psoriática:

      • Geralmente consideradas ineficazes para a artrite psoriática

      eficácia:

      • Em um estudo 19/29 pts teve gt;% melhoria de 75 mas em outro estudo menor 5/10 pts teve gt; 25% de melhoria

      Contra-indicações absolutas:

      • Alergia a azatioprina
      • Gravidez ou tentativa de gravidez
      • infecção activa clinicamente significativa

      Contra-indicações relativas:

      • O uso concomitante de alopurinol
      • O tratamento prévio com ciclofosfamida ou clorambucil

      toxicidade

      • supressão da medula óssea
      • malignidades
      • Cutânea (CCEs)
      • lymphoproliferative
    • Aumento do risco de infecções
    • GI: náuseas, vómitos, diarreia
    • síndrome de hipersensibilidade
    • pancreatite
    • Hepatite
    • Interações medicamentosas:

      • Alopurinol – aumento do risco de pancitopenia (se estiver usando simultaneamente, menor dose de azatioprina em 75%)
      • Captopril – pode aumentar o risco de anemia e leucopenia
      • Varfarina – pode precisar de uma dose aumentada de varfarina
      • Pancuronium- pode precisar de uma dose aumentada de presente para a paralisia adequada
      • Co-trimoxazole – aumento do risco de toxicidade hematológica
      • Rifampicina – diminui a eficácia azatioprina, também hepatotóxico
      • Clozapina – aumento do risco de agranulocitose

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • LFTs, CBC / diff, perfil bioquímico sérico, urinálise, PPD, hepatite B e C ecrã.
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • CBC / diff duas vezes / mês para os primeiros 2 meses, mensal para os próximos 2 meses, a cada 2 meses depois
      • LFTs mensais durante os primeiros 3 meses depois a cada 2 meses daí em diante
      • exame físico bianual com foco no exame de linfonodos e exame de câncer de pele (SCC de, em particular)
      • testes de gravidez, se for indicada

      Gravidez e amamentação:

      • Gravidez Categoria D
      • Gravidez e amamentação deve ser evitada durante o tratamento com azatioprina e pacientes (incluindo os homens) devem utilizar métodos contraceptivos adequados.

      Artrite psoriática:

      • Um estudo de coorte observacional pequena sugere que azatioprina podem ser de valor na artrite psoriática

      Fumico ésteres de ácidos

      indicações:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase em os EUA. ésteres de ácido fumárico são aprovados na Europa.

      dosagem:

      • Dose inicial tablet -uma das FumadermR aumentar ao longo dos próximos 8 semanas a um máximo de 6 comprimidos por dia

      Resultados de curto prazo:

      • Multicêntrico, duplo ensaio controlado randomizado placebo, cego de 100 pts mostrou que, após 16 semanas fumarato pts tratado atingiu uma média PASI 50 em comparação com doentes tratados com placebo cuja PASI foi essencialmente alterada
      • Randomizado controlado, duplo-cego de 143 pts dadas quer fumaratos mais calcipotriol ou fumaratos só descobriu que pts a tratamento de combinação atingiram PASI 50 em 3 semanas vs aqueles tratados com fumaratos sozinho atingindo PASI 50 em 9 semanas

      Os resultados a longo prazo:

      • série de casos de pts tratados até 14 anos não sugerem maior risco de infecções ou doenças malignas.
      • Grandes estudos de acompanhamento, a longo prazo são necessários para confirmar estas observações.

      Contra-indicações:

      • doença hepática grave
      • doença gastrointestinal grave ou crônica
      • doença renal grave ou crônica
      • Malignidade ou uma história de malignidade
      • Leucopenia e outras anormalidades hematológicas
      • Gravidez
      • Amamentação

      toxicidade:

      • Gastrointestinal (cólicas abdominais, náuseas, diarreia, plenitude e flatulência)
      • Flushing
      • Mal-estar
      • Fadiga
      • A linfopenia, leucopenia, eosinofilia
      • Hepatotoxicidade e elevados LFT de
      • Aumento do colesterol, triglicéridos
      • Aumento da creatinina sérica e potássio, e proteinúria
      • relatos de casos raros de doença renal, mas nenhum dos estudos controlados

      Interações medicamentosas:

      • Outros derivados de ácido fumárico, metotrexato, ciclosporina, imunossupressores e citostáticos pode potenciar a toxicidade
      • Medicamentos conhecidos por causar disfunção renal

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • Hemograma, contagem de plaquetas
      • tela de Química
      • O exame de urina

      Monitoramento Contínuo:

      • CBC, contagem de plaquetas a cada duas semanas durante os primeiros dois meses; mensalmente até 6 meses e bimensal depois
      • química do soro e urina a cada 2 semanas para o primeiro mês e mensalmente durante os primeiros 6 meses e bimensal depois

      Gravidez:

      • Não recomendado durante a gravidez (sem gravidez categoria FDA porque ele não é aprovado em os EUA)
      • Enfermagem:
      • Não há dados e, portanto, as mães recebem ésteres de ácido fumárico não devem amamentar.

      Artrite psoriática:

      • Um pequeno estudo controlado duplo-cego placebo sugere uma eficácia mínima como evidenciado pela dor nas articulações diminuída e taxa de sedimentação

      hidroxiureia

      Indicação:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase

      dosagem:

      • A dose inicial de 500 mg PO BID aumentando para até 3 g / dia, conforme tolerado.
      • dose semanal de 3 – 4,5 g / semana, também tem sido utilizada

      Resultados de curto prazo:

      • taxas de eficácia variar amplamente
      • Um estudo mostrou que 55% dos 31 pacientes tiveram pelo menos uma redução de 70% na pontuação PASI (tempo médio de tratamento de 36 semanas), enquanto outro estudo comparando hidroxiureia ao metotrexato apresentaram uma redução de 48% na pontuação PASI após 12 semanas de hidroxiureia.

      Os resultados a longo prazo:

      • Um estudo descobriu que 60% dos 85 pts tratados durante uma média de 16 meses tiveram uma depuração completa ou quase completa

      Contra-indicações:

      • depressão da medula óssea acentuada, incluindo leucopenia, trombocitopenia ou anemia

      toxicidade:

      • supressão da medula óssea
      • Os sintomas gastrointestinais (estomatite, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia e prisão de ventre)
      • reações dermatológicas (erupção cutânea, ulceração, dermatomiosite – como alterações cutâneas, alopecia)
      • Disúria pode ocorrer raramente
      • distúrbios neurológicos limitados a dor de cabeça, tontura, desorientação, alucinações e convulsões raramente visto
      • impedimento temporário da função tubular renal acompanhada por elevações no soro ácido úrico, uréia e creatinina
      • Febre, arrepios, mal-estar, edema, astenia
      • Elevação das enzimas hepáticas
      • fibrose pulmonar rara
      • pancreatite fatal e não fatal e hepatotoxicidade e neuropatia periférica grave foram relatados em pacientes infectados pelo HIV que receberam hidroxiureia em combinação com agentes anti-retrovirais.

      Interações medicamentosas:

      • O uso simultâneo de hidroxiuréia e outros agentes mielossupressores ou terapia de radiação pode aumentar a probabilidade de depressão da medula óssea
      • A hidroxiureia pode elevar o nível de ácido úrico; ajuste da dose de medicação uricosuric pode ser necessária.

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • hemograma completo no início do estudo e, semanalmente, até se atingir uma dose estável
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • hemograma completo em intervalos mensais
      • exame físico bianual com foco no exame de linfonodos e exame de câncer de pele (SCC de, em particular)
      • testes de gravidez, se for indicada

      Gravidez e amamentação:

      • Gravidez Categoria D
      • Gravidez e amamentação deve ser evitada durante o tratamento e os pacientes (incluindo os homens) têm de utilizar contracepção adequada.

      leflunomida

      Indicação:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase

      dosagem:

      • Carregando dose de 100 mg / dia durante 3 dias, seguido de 20 mg / dia a longo prazo

      Resultados de curto prazo:

      • No único estudo controlado randomizado de 190 pts, 24 semanas de leflunomida administrado como acima, levou a um PASI 75 de 17% vs placebo resposta de 8% (p = 0,048)

      Contra-indicações:

      • Os pacientes com hipersensibilidade à leflunomida ou dos seus metabolitos

      toxicidade:

      • A maioria dos efeitos colaterais mais comuns incluem náuseas, diarreia, perda de apetite, perda de peso, dor de cabeça, tonturas
      • reações adversas menos frequentes podem incluir lesão hepática grave, incluindo resultado fatal. A maioria dos casos de lesão hepática grave ocorrer dentro de 6 meses de terapia e em pts com múltiplos fatores de risco para hepatotoxicidade.
      • relatos raros de pancitopenia, agranulocitose e trombocitopenia em doentes medicados com leflunomida. Isto ocorre em pacientes que tenham sido tratados com metotrexato, ou outros agentes imunossupressores, ou que tinham recentemente descontinuado estes.

      Interações medicamentosas:

      • A co-administração de leflunomida com metotrexato demonstra ausência de interacção farmacocinética entre os dois fármacos, mas pode levar a um aumento do risco de hepatotoxicidade.
      • Quando a leflunomida é administrada com rifampicina, os níveis de leflunomida são aumentados

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • CBC / diff e LFT de.
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • hemograma completo mensal com testes diferenciais e função hepática durante os primeiros seis meses e depois a cada 6 – 8 semanas
      • testes de gravidez, se for indicada

      Enfermagem:

      • A leflunomida não deve ser usado por mulheres que amamentam.

      Artrite psoriática:

      • No único estudo controlado randomizado de 190 pts com psoríase e artrite psoriática, 59% dos pts tratados com leflunomida vs 30% dos pts placebo foram respondedores pelo respostas ao PsARC

      Micofenolato mofetil

      Indicação:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase

      dosagem:

      • 1.0 – 1,5 gm por via oral duas vezes por dia

      Resultados de curto prazo:

      • 47% de redução média no PASI em 12 semanas em 23 pacientes com psoríase tratados com 1,0-1,5 lance gm
      • 47% de redução média no PASI em 6 semanas em 11 pacientes com psoríase tratados com 1 lance gm por 3 semanas, em seguida, 0,5 lance gm por mais 3 semanas

      Contra-indicações:

      • Hipersensibilidade ao micofenolato de mofetil, ácido micofenólico

      toxicidade:

      • efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, náuseas / vómitos, cólicas abdominais). Estes ocorrem no início e diminuir com o uso continuado.
      • Hematológicas (leucopenia é mais comum; anemia, trombocitopenia)
      • Geniturinário (urgência, freqüência, disúria, piúria estéril).
      • Aumento da incidência de infecções virais, bacterianas e de micobactérias
      • leucoencefalopatia multifocal progressiva
      • Hipercolesterolemia, hipofosfatemia, hipercalemia, hipocalemia
      • Febre e mialgias
      • Dor de cabeça, insônia
      • Edema periférico
      • Hipertensão
      • Os pacientes que tomam o micofenolato de mofetil não devem ser administradas vacinas de vírus vivos atenuados

      Interações medicamentosas:

      • Antiácidos que contêm alumínio e magnésio
      • Cálcio e ferro
      • colestiramina
      • Antibióticos, incluindo as cefalosporinas, fluoroquinolonas, macrolídeos, penems, penicilinas, sulfonamidas inibem a recirculação entero-hepática e diminuir os níveis de micofenolato mofetil
      • salicilatos altas doses
      • fenitoína
      • broncodilatadores xantina
      • probenecid
      • Aciclovir, ganciclovir, valganciclovir

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • Hemograma, contagem de plaquetas
      • tela química, LFT de
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • CBC, contagem de plaquetas mês semanal x1; em seguida, a cada 2 semanas durante 2 meses; em seguida, mensalmente.
      • bioquímica mensal e LFT de
      • exame físico bianual com foco no exame de linfonodos e exame de câncer de pele (SCC de, em particular)
      • testes de gravidez, se for indicada

      Gravidez / Enfermagem:

      • Gravidez Categoria D
      • Gravidez e amamentação deve ser evitada durante o tratamento e os pacientes (incluindo os homens) devem utilizar medidas contraceptivas adequadas.

      Artrite psoriática:

      • Relatos de casos sugerem melhora

      sulfassalazina

      Indicação:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase

      Dosagem para Psoríase:

      • Na psoríase, a dose inicial de 500 mg PO BID aumentou para até 3 -4 g / dia, conforme tolerado.

      Duração do tratamento:

      • Enquanto for necessário. Não há toxicidades cumulativas conhecidos.

      Resultados de curto prazo:

      • taxas de eficácia não foi bem caracterizado. No único estudo randomizado controlado, 8 semanas de 3- 4 g sulfassalazina / dia levou a uma melhoria moderada (melhora global de 30-59%) em 7/17 pts sulfassalazina avaliáveis ​​em comparação com 1/27 pts placebo avaliáveis)

      Contra-indicações:

      • Pacientes com obstrução intestinal ou urinária, os pacientes com porfiria, os pacientes com hipersensibilidade à sulfassalazina, seus metabólitos, sulfonamidas ou salicilatos.

      toxicidade:

      • Anorexia, dor de cabeça, sintomas gastrointestinais (incluindo náuseas, vómitos e desconforto gástrico) e oligospermia pode ocorrer em até um terço dos pacientes
      • Reacções menos frequentes incluem erupção cutânea, prurido, urticária, febre, anemia hemolítica, e cianose, que pode ocorrer em um em 1/30 pacientes ou menos.

      Interações medicamentosas:

      • A redução da absorção de ácido fólico e digoxina

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • CBC / diff e LFT de
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • CBC / diff e todos os outros semana LFT para os primeiros três meses. Durante o segundo três meses, CBC / diff e LFT de mensal e, posteriormente, uma vez a cada três meses.
      • testes de urina e função renal deve ser feito periodicamente
      • testes de gravidez, se for indicada

      Enfermagem:

      • Sulfonamidas são excretados no leite. No recém-nascido, eles competem com a bilirrubina para sites sobre as proteínas plasmáticas de ligação, podendo assim causar kernicterus.

      Artrite psoriática:

      • No maior estudo de sulfassalazina para a artrite psoriática, após 36 semanas de tratamento com 2 g / dia, 58% dos pts dadas sulfassalazina em comparação com 45% dos pts receberam placebo alcançado respostas ao PsARC

      6-tioguanina

      Indicação:

      • Não há FDA aprovou o uso para a psoríase

      dosagem:

      • Comece a 80 mg duas vezes por semana. Um aumento de 20 mg a cada 2-4 semanas. A dose máxima é de 160 mg três vezes por semana.

      Resultados de curto prazo:

      • ensaio aberto de etiqueta 14 pts tratados com a dosagem de pulso seguido por doses de manutenção (120 mg duas vezes por semana a 160 mg três vezes por semana). De 11 pts que se tornaram respondentes de mais longo prazo, 6/11 apresentaram uma resposta após 2-4 semanas

      Os resultados a longo prazo

      • 76 pacientes acompanhados por mais de um mês. Aos 24 meses, 58% foram efetivamente mantida.
      • Tem sido utilizado com segurança até 145 meses
      • Outro estudo mostrou 14/18 pacientes apresentaram melhora de 90%

      Contra-indicações:

      • Preexistente doença hepática
      • imunossupressão
      • Anemia, leucopenia e / ou trombocitopenia

      toxicidade:

      • mielossupressão
      • toxicidade hepática por doença veno-oclusiva hepática
      • Aumento da ALT e AST
      • hiperuricemia
      • fotossensibilização
      • alterações do paladar
      • refluxo gastroesofágico, úlceras gástricas
      • Dor de cabeça
      • Náuseas / vómitos
      • úlceras aftosas
      • Fadiga
      • câncer de pele não-melanoma
      • Várias verrugas, herpes zoster
      • Interações medicamentosas
      • derivados aminossalicilato (olsalazina, mesalazina, sulfasalazina) ou pode inibir TPMT.

      Monitoramento de linha de base:

      • História e exame físico
      • CBC, contagem de plaquetas, a tela química, LFT de, Hepatatis B e C, PPD
      • teste de gravidez se for indicado

      Monitoramento Contínuo:

      • CBC e contagem de plaquetas a cada 2-4 semanas; química do soro a cada 3 meses
      • exame físico bianual com foco no exame de linfonodos e exame de câncer de pele (SCC de, em particular)
      • testes de gravidez, se for indicada

      Gravidez / Enfermagem:

      • Gravidez Categoria D
      • Gravidez e amamentação deve ser evitada durante o tratamento, e os pacientes (incluindo os homens) devem utilizar métodos contraceptivos adequados.

      Artrite psoriática:

      • Não existem dados
      • Fototerapia e fotoquimioterapia

      UVB (larga e de banda estreita)

      psoríase generalizada (incluindo guttata) insensível à topicals

      dosagem:

      • BB:
      • A dose inicial de acordo com o tipo de pele (20-60 mJ / cm 2) ou MED (50% de MED).
      • aumento da dosagem subsequente por 5-30 mJ / cm2 ou 25% ou menos da DEM inicial.
      • Os tempos de tratamento 3-5 semanais.
    • NB:
      • A dose inicial de acordo com o tipo de pele (130-400 mJ / cm 2) ou MED (50% de MED).
      • aumento da dosagem subsequente por 15- 65 mJ / cm 2 ou 10% ou menos da DEM inicial.
      • Os tempos de tratamento 3-5 semanais.
      • Duração do tratamento:

        • BB:
        • A melhora inicial, muitas vezes ocorre dentro de 4 semanas de tratamento
        • Um único curso é de 20-25 tratamentos
        • A terapia de manutenção pode prolongar a remissão
      • NB:
        • Resposta observada em 8 a 10 tratamentos.
        • Um único curso é de 15 a 20 tratamentos.
        • A terapia de manutenção pode prolongar a remissão.
        • Resultados de curto prazo (apuramento):

          • BB:
          • Média de 20-25 tratamentos para induzir a depuração
        • NB:
          • Mais eficaz do que BB-UVB, a depuração dentro de 2 semanas pode ser visto.
          • Média de 15-20 tratamentos para conseguir alívio
          • Resultados a longo prazo (remissão):

            • A taxa de remissão de 5% após 1 ano: BB
            • A taxa de remissão de 38% após 1 ano: NB

            Contra-indicações:

            • Os pacientes com lúpus eritematoso conhecida, ou xeroderma pigmentoso

            O cuidado deve ser exercido em:

            • Os pacientes com tipos de pele I e II que tendem a queimar facilmente
            • Aqueles com uma história de ingestão de arsénio ou tratamento anterior com terapia de radiação ionizante
            • Aqueles com histórico de melanoma ou vários cancros da pele não-melanoma
            • Aqueles com qualquer condição médica que é grave o suficiente para que o paciente não pode tolerar o calor ou em pé prolongada na caixa de luz.

            Longo prazo:

            • Foto-envelhecimento, lentigines, telangiectasias
            • risco teórico de foto-carcinogênese.
            • Aconselhar uso de óculos de protecção e escudos genitais durante o tratamento

            Interações medicamentosas:

            • uso cauteloso com outros medicamentos fotossensibilizantes.
            • Quando usado em conjunto com retinóides sistémicos, a dose de ambos os retinóides e UVB pode necessitar de ser reduzido.

            Monitoramento de linha de base:

            • verificação de pele de corpo inteiro antes do início da terapia.

            Monitoramento Contínuo:

            • exame de pele integral regular para monitorar sinais de foto-envelhecimento, pigmentação e neoplasias cutâneas.

            Gravidez:

            • Geralmente considerados seguros (opinião de especialistas)

            Enfermagem:

            • Geralmente considerados seguros (opinião de especialistas)

            uso pediátrico:

            • Nenhum estudo adequado. Pode ser usado com precaução em indivíduos com menos de 18 anos de idade.

            Sistémica psoraleno mais UVA

            indicações:

            • Os adultos com psoríase generalizada que são resistentes à terapia tópica.

            dosagem:

            • 8-metoxipsoraleno (Oxsoralen Ultra), 0,4-0,6 mg / kg, tomada 1-2 horas antes da exposição à radiação UVA.
            • Outras formas disponíveis de psoraleno incluem 5-metoxipsoraleno e trimethylpsoralen
            • UV óculos de proteção devem ser usados ​​quando ao ar livre para 12 horas após a ingestão
            • Os tempos de tratamento 2-3 semanais.

            Duração do tratamento:

            • A melhora inicial freqüentemente visto dentro de 1 mês de terapia
            • Um único curso é de 20-25 tratamentos
            • Pode ser repetido, tal como indicado.

            Resultados de curto prazo:

            • 89% de compensação com uma média de 25 tratamentos em os EUA e 20 tratamentos na Europa
            • 11,6 semanas para limpar em estudos norte-americanos em comparação com 5,3 semanas para limpar em estudos europeus

            Resultados a longo prazo:

            • Uma vez que passe tiver sido alcançado, pode ou não ser usado o tratamento de manutenção
            • vezes remissão: 3-12 meses.

            Contra-indicações:

            • Pacientes com eritematoso conhecida lúpus, porfiria, ou xeroderma pigmentoso

            Devem ser tomadas precauções:

            • Em pacientes com tipos de pele I e II que tendem a queimar facilmente
            • Aqueles com uma história de ingestão de arsénio ou tratamento anterior com terapia de radiação ionizante
            • Aqueles com histórico de melanoma ou vários cancros da pele não-melanoma
            • Aqueles com qualquer condição médica que é grave o suficiente para que o paciente não pode tolerar o calor ou em pé prolongada na caixa de luz
            • Aqueles com doença hepática grave que pode levar a níveis tóxicos de psoralenos
            • Possivelmente, aqueles que foram tratados com ciclosporina ou metotrexato
            • Pacientes que estão grávidas ou amamentando.

            toxicidade:

            • aguda:
            • Náuseas e vômitos são comuns
            • Tonturas e dor de cabeça são raros
            • Eritema (picos a 48-96 horas)
            • prurido
            • Tanning (começa uma semana após PUVA)
            • Bolhas, foto-onicólise, melanonychia
          • Crônica:
            • Photo-carcinogênese (SCC, BCC e possível melanoma)
            • Aumento do risco de foto-carcinogênese em caucasianos com tipos de pele 1-3 após 200 tratamentos. Este risco não está presente para os não-caucasianos.
            • Foto-envelhecimento e lentigines são comuns, especialmente em pacientes com tipo de pele 1-3 e são cumulativos UVA dependente da dose
            • Interações medicamentosas:

              • Cuidado quando o paciente está tomando outro medicamento fotossensibilizante
              • Deve diminuir a dose de UVA de um terço se o paciente é iniciado no retinóides orais ao receber PUVA.

              monitoramento da linha de base:

              • o rastreio do cancro da pele
              • Examinação do olho. No entanto, a evidência recente demonstra nenhum risco aumentado de catarata em pacientes que recebem PUVA.
              • Se indicado pela história:
              • ANA painéis (anti-Ro / anticorpos LA)
              • As enzimas hepáticas

              O monitoramento contínuo:

              • exame da pele regular completo devido ao potencial aumento do risco de foto-carcinogênese em caucasianos.
              • Em pacientes que não são compatíveis com a proteção de olho, exame de olho anualmente

              Enfermagem:

              • Contra-indicada por um período de 24 horas após a ingestão de psoraleno

              uso pediátrico:

              • Não há estudos. Pode ser usado com precaução em indivíduos com menos de 18 anos de idade

              infliximab

              indicações:

              • Moderada / grave artrite psoriática, psoríase grave, a artrite reumatóide adulto, espondilite anquilosante e doença de Crohn (adultos e pediátrico).

              Dosagem para a artrite psoriática:

              • 5mg / kg administrada por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 6 – 8 semanas. A dose e o intervalo de infusões podem ser ajustados conforme necessário.

              toxicidades:

              • Reacções à perfusão e doença do soro pode ocorrer – mais frequentemente em doentes que desenvolveram anticorpos.
              • A incidência de reacções de infusão pode ser reduzida por administração simultânea de metotrexato.
              • Raros casos de infecções graves (ou seja, tuberculose) e as doenças malignas incluindo linfoma de células T hepatoesplênica (em crianças). Há relatos raros de efeitos colaterais reversíveis induzida por drogas, incluindo lúpus, sem complicações renais e do SNC, citopenias, MS, bem como exacerbação de e novo início de CHF.

              Monitoramento de linha de base:

              • PPD é necessária.
              • LFT de, CBC e perfil de hepatite.

              Monitoramento Contínuo:

              • história periódica e exame físico são recomendados durante o tratamento.
              • Considere um PPD anual e periódicos estudos CBC e função hepática.

              Referências

              Unidade de ponta do dedo

              Referências

              FATORES DE RISCO PARA toxicidade hematológica DE Metotrexato

              • Insuficiência renal
              • Idade avançada
              • Falta de suplementação de folato
              • erros de dosagem de metotrexato
              • Interações medicamentosas
              • hipoalbuminemia
              • Maior do que o consumo moderado de álcool

              FATORES DE RISCO PARA hepatotoxicidade DE Metotrexato

              • História da corrente ou maior do que o consumo moderado de álcool (metotrexato toxicidade está associada com uma história de consumo total de álcool na vida antes da terapia com o metotrexato. A quantidade exacta de álcool que leva a risco é desconhecido e varia de pessoa para pessoa.)
              • estudos persistentes química do fígado anormal
              • História de doença hepática, incluindo hepatite B ou C crónica
              • A história familiar de doença hepática hereditária
              • diabetes mellitus
              • Obesidade
              • História de exposição significativa a medicamentos com toxicidade hepática ou produtos químicos
              • hiperlipidemia

              MONITORAMENTO de hepatotoxicidade em pacientes com nenhum fator de risco para hepatotoxicidade

              • Sem biópsia hepática basal
              • Monitorar testes de função hepática mensais durante os primeiros 6 meses e depois a cada 1-3 meses depois
              • para elevações lt; duas vezes o limite superior do normal – repetir em 2-4 semanas
              • para elevações gt; duas vezes mas lt; três vezes o limite superior do normal – acompanhar de perto, repetir em 2-4 semanas, e reduzir a dose conforme necessário
              • Para elevações persistentes em 5/9 AST ao longo de um período de 12 meses ou se houver um declínio na albumina sérica abaixo do normal com o estado nutricional normal, em um paciente com doença bem controlada, uma biópsia hepática deve ser realizada
            • Considerar biópsia hepática após 3,5 – 4,0 g dose total acumulada
              ou
            • Considerar a mudança para outro agente ou a interrupção do tratamento após a 3,5 – 4,0 g dose total acumulada
              ou
            • Considere continuando a seguir de acordo com as orientações acima sem biópsia
            • Monitoramento para hepatotoxicidade em pacientes com fatores de risco de hepatotoxicidade

              • Considere o uso de um agente sistémico diferente
              • Considerar biópsia hepática basal tardia (após 2-6 meses de terapia para estabelecer medicamentos eficácia e tolerabilidade)
              • biópsias hepáticas repita depois de cerca de 1-1,5 g de metotrexato

              Os medicamentos que podem aumentar Metotrexato TOXICIDADE

              As drogas não esteróides anti-inflamatórios

              • salicilatos
              • naproxeno
              • ibuprofeno
              • Indomethocin
              • fenilbutazona

              antibióticos

              • Trimetoprim / sulfametoxazol
              • sulfonamidas
              • penicilinas
              • Ciprfloxacin

              Outras

              • barbitúricos
              • colchicina
              • Dipyramidole
              • Etanol
              • fenitoína
              • sulfoniluréias
              • furosemida
              • diuréticos

              CONTRA-INDICAÇÕES relativo para o uso do metotrexato

              • As anormalidades da função renal podem necessitar de uma redução marcada na dose de 85% de metotrexato é excretada por via renal
              • Anormalidades na função hepática – LFT de deve ser seguido e todas as elevações requerem um acompanhamento atento
              • Hepatite, ativa ou recorrente
              • Maior do que o consumo moderado de álcool – Embora haja poucos dados para apoiar os limites específicos sobre o consumo de álcool, alguns médicos exigem pacientes a abster-se totalmente do álcool, enquanto outros permitem a ingestão diária de álcool. A história de alcoolismo é particularmente preocupante se há danos no fígado de linha de base
              • O uso concomitante de medicamentos com toxicidade hepática – uma monitorização mais frequente dos testes de função hepática deve ser considerada
              • doença infecciosa activa, particularmente infecções crónicas que são susceptíveis de ser agravada por efeitos imunossupressores de metotrexato como a tuberculose activa não tratada ou síndrome da imunodeficiência adquirida. O metotrexato deve ser retido durante infecções agudas
              • O uso atual de outros agentes imunossupressores
              • A concepção deve ser evitada durante o tratamento com metotrexato e depois durante pelo menos três meses no macho e três ciclos ovulatórios em mulheres
              • Recentes vacinação com uma vacina viva
              • Obesidade (índice de massa corporal superior a 30)
              • diabetes mellitus
              • paciente não confiável

              REFERÊNCIAS

              1. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Metotrexato e psoríase: 2009 Conferência Nacional de Consenso Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2009; 60: 824-37.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb AB, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e artrite psoriática : seção 4. Diretrizes de cuidados para a gestão e tratamento da psoríase com agentes sistêmicos tradicionais. J Am Acad Dermatol. 2009 setembro; 61 (3): 451-85.

              Referências

              1. Adaptado com permissão de Zanolli MD, Feldman SR. protocolos de tratamento de fototerapia para psoríase e outras dermatoses responsivas fototerapia. 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2004.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R. Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e psoriática reumatóide: Seção 5. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase com fototerapia e fotoquimioterapia. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan; 62 (1): 114-35.

              De acordo com o tipo de pele

              É extremamente importante para medir a máquina UVB uma vez por semana. lâmpadas de UVB constantemente perder o poder. Se a saída de UV não é medido periodicamente e os resultados reais, calibrado para dentro da máquina, o médico pode ter a falsa impressão de que o paciente pode ser tratado com doses mais elevadas, quando a máquina está, na verdade, administrar uma dose muito mais baixa do que o número digitado.

              De acordo com a Dose Eritematosa Mínima

              Administrados 3 vezes por semana

              Tratamento 21 e depois

              Se os tratamentos posteriores são perdidas para:

              Terapia de manutenção para NB-UVB depois gt; 95% de apuramento

              NB-UVB durante 4 semanas

              Manter a dose a mesma

              NB-UVB durante 4 semanas

              50% da dose mais elevada

              A frequência mínima de sessões de fototerapia necessários por semana para manutenção de sucesso, bem como a duração do período de manutenção varia enormemente entre os indivíduos. A tabela acima representa a situação ideal onde o paciente pode estabilizarem fototerapia. Na realidade, muitos pacientes necessitam de uma vez por semana fototerapia NB-UVB indefinidamente para manutenção de sucesso a longo prazo.

              Referências

              1. Adaptado com permissão de Do A, Koo J. Iniciando de banda estreita UVB para o tratamento da psoríase: como fazer o teste cutâneo MED. Fórum psoríase 2004; 10: 7-11.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R. Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e psoriática reumatóide: Seção 5. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase com fototerapia e fotoquimioterapia. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan; 62 (1): 114-35.

              Dose inicial de Psoríase

              Moderada / eritema grave (com ou sem formação de bolhas)

              Referências

              1. Diretrizes de Tratamento XTRAC, 12-95359-01 Rev. A março de 2007.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R. Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e psoriática reumatóide: Seção 5. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase com fototerapia e fotoquimioterapia. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan; 62 (1): 114-35.

              Peso do paciente

              Referências

              1. Adaptado com permissão de Zanolli MD, Feldman SR. protocolos de tratamento de fototerapia para psoríase e outras dermatoses responsivas fototerapia. 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2004.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R. Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e psoriática reumatóide: Seção 5. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase com fototerapia e fotoquimioterapia. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan; 62 (1): 114-35.

              De acordo com o tipo de pele

              A dose inicial (J / cm 2)

              Incrementos (J / cm 2)

              Referências

              1. Adaptado com permissão de Zanolli MD, Feldman SR. protocolos de tratamento de fototerapia para psoríase e outras dermatoses responsivas fototerapia. 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2004.
              2. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Diretrizes R. Bhushan de cuidados para o tratamento da psoríase e psoriática reumatóide: Seção 5. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase com fototerapia e fotoquimioterapia. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan; 62 (1): 114-35.

              Psoríase Tratamento Reembolso Algorithm

              Coding CPT para a psoríase Tratamento / Procedimentos

              fotoquimioterapia; alcatrão e ultravioleta B (tratamento Goeckerman) ou o petrolato e ultravioleta B

              fotoquimioterapia; Psoralenos e ultravioleta A (PUVA)

              Fotoquimioterapia (Goeckerman e / ou PUVA) para dermatoses fotossensíveis graves com necessidade de, pelo menos, quatro a oito horas de cuidados sob a supervisão direta do médico (inclui a aplicação de medicamentos e curativos)

              O tratamento a laser para a doença inflamatória da pele (psoríase); área total de menos de 250 cm quadrados

              O tratamento a laser para a doença inflamatória da pele (psoríase); área total de 250 centímetros quadrados para 500 centímetros quadrados

              O tratamento a laser para a doença inflamatória da pele (psoríase); área total de mais de 500 centímetros quadrados

              * Para identificar essa droga para uma companhia de seguros, uma prática deve digitar o nome do medicamento, a força, a dose dada e Código Nacional de Drogas (NDC) encontrado no frasco na seção de informações (artigo 19) do formulário de requerimento CMS1500.

              Psoríase Tratamento Reembolso Algorithm

              A chave para a facturação eficaz e reembolso consistente de serviços de dermatologia é uma compreensão completa das diretrizes do sistema e documentação de codificação necessários.

              CODIFICAÇÃO
              codificação de informação em saúde é definida como: "a transformação de descrições verbais de doenças, lesões e procedimentos em designações numéricas ou alfanuméricas."

              ICD-9-CM
              ICD-9-CM é a ferramenta a ser usada para encontrar os códigos de diagnóstico mais precisos que estabelecem a necessidade médica para os procedimentos realizados na prática dermatológica. procedimentos de Dermatologia são codificados usando códigos de CPT.

              CPT
              CPT também inclui diretrizes e princípios para a correcta aplicação dos códigos processuais CPT. Compreender as diretrizes para a correcta aplicação da CPT, bem como saber como usar corretamente modificadores, irá criar uma reivindicação limpa que ignora as edições de software em sua primeira apresentação, garantindo o pagamento imediato da reivindicação.

              HCPCS
              HCPCS é um sistema para a identificação de artigos e serviços. Não é uma metodologia ou sistema para fazer cobertura ou pagamento determinações e a existência de um código não, por si só, determinar a cobertura ou noncoverage para um item ou serviço.

              AVISO LEGAL
              Este é um esquema conceitual com base nas recomendações de um guia. Um terceiro pagador partido pode ter requisitos separados ou adicionais. American Academy of Dermatology forneceu esta informação com o melhor de seu conhecimento como um guia para os provedores. O AAD não garante o reembolso. Prestadores de assumir a responsabilidade por todos os cuidados prestados e reivindicações arquivado. Para obter informações adicionais, por favor ligue para 866-503-Skin (7546).

              Referências

              Moll e Wright Critérios para a artrite psoriática

              • Poliarticular, da artrite simétrica (RA-like)
              • Oligoarticulares (menos do que 5) articulações, artrite assimétrica
              • distal predominante conjunta
              • espondilite predominante
              • mutilans artrite

              * Para satisfazer os critérios de classificação 1973 Moll e Wright para a artrite psoriática, um doente com psoríase e artrite inflamatória que é seronegativos para RA devem apresentar-se com um dos subtipos 5 clínicos acima. Moll e Wright especificidade é de 98% e sensibilidade de 91%.

              Critérios CASPAR para o diagnóstico de artrite psoriática

              O CASPAR (critérios de classificação para artrite psoriásica) critérios consistem em estabelecida doença articular inflamatória * com pelo menos 3 pontos a partir dos seguintes recursos:

              1. psoríase atual (atribuída uma pontuação de 2; todas as outras características são atribuídos uma pontuação de 1)
              2. A história pessoal de psoríase (a menos que a psoríase atual está presente)
              3. Uma história familiar de psoríase (a menos que a psoríase atual está presente ou não é uma história pessoal de psoríase)
              4. dactylitis ou história de dactylitis corrente registou por um reumatologista
              5. a formação de osso novo justa-articulares
              6. negatividade fator reumatóide
              7. distrofia ungueal psoriática típica incluindo onicólise, pitting, e hiperqueratose

              * Matinal prolongada ou rigidez induzida pela imobilidade, concurso e inchaço nas articulações sugerem uma doença inflamatória das articulações.

              American College of Rheumatology Scoring

              • redução ≥20% na contagem de articulações concurso
              • redução ≥20% na contagem de articulações inchadas
              • redução de ≥20% em 3 de 5 medidas adicionais, incluindo:
              • avaliação do paciente da dor
              • avaliação global do paciente da actividade da doença
              • avaliação global médico da atividade da doença
              • índice de incapacidade do Health Assessment Questionnaire (HAQ)
              • reagentes de fase aguda, ou seja, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C-reativa (CRP)

              ACR50 e ACR70 análise incluem os mesmos critérios que ACR20, com a utilização de uma maior percentagem de melhoria (50% e 70%).

              afiada Scoring

              mãos
              Em segundo lugar através de juntas quinto DIP
              Todas as cinco articulações metacarpofalangeanas
              O interfalangiana (IP) articulação do polegar
              ossos do pulso, incluindo a primeira base do metacarpo, os multangulars, o navicular, semilunar, o triquetrum e pisiform, o raio e ulna.

              pés
              Todas as cinco articulações metatarso
              articulação interfalângica do hálux

              mãos
              Em segundo lugar através de juntas quinto DIP
              Todas as cinco articulações metacarpofalangeanas
              ossos do pulso, incluindo 4 dias 5 e articulações carpometacarpianas 6º, o multiangular-navicular, capitato-navicular, capitato-semilunar e articulações radiocárpicos

              pés
              Todas as cinco articulações metatarso

            • RADIOGRAPHIC MUDANÇAS
              periostite Shaft
              periostite justa-articulares
              Periostite no pulso
              topete reabsorção
            • Referências

              Fotografias de doentes com artrite psoriática

              Referências

              Fotografias de pacientes com psoríase

              Fotografias de pacientes com psoríase ungueal

              Fotografias de doentes com artrite psoriática

              Referências

              * Observe o uso de corticosteróides tópicos mais potentes deve ser limitado ao curto prazo ou seja, lt; 4 semanas, com retirada gradual de 1-2 vezes por semana de uso, uma vez obtido o controlo adequado, bem como a introdução de um agente secundário, por exemplo, preparações de vitamina D3 deve ser usado para controle seguro a longo prazo

              Adultos com Palmoplantar Psoríase, macho ou fêmea não da idade fértil

              Eritrodérmica psoríase, homem ou mulher não da idade fértil

              Pediátrica Psoríase (lt; 18 anos) com gt; 5% de BSA, W / S artrite psoriática

              * Etanercept é o único medicamento que tem nível 1 evidência para apoiar esta recomendação.

              Mulheres tentando engravidar com placas crónica Psoríase (gt; 5% BSA), w / o artrite psoriática

              Os machos adultos saudáveis ​​com placas crónica Psoríase (gt; 5% BSA), w / o artrite psoriática

              Mulheres em idade fértil a utilizar contracepção adequada com Chronic Plaque Psoríase (gt; 5% BSA), w / o artrite psoriática

              Adultos com psoríase (gt; 5% BSA), com artrite psoriática Concurrent

              * Artrite psoriática leve pode ser tratada com agentes anti-inflamatórios não esteróides adequados. + AINEs e prednisona baixa dosagem (lt; 10 mg / dia) podem ser utilizados como terapia adjuvante.

              doença limitada

              • do sexo feminino de 25 anos de idade, com história de psoríase de vários anos sem comprometimento articular
              • Recente piora significativa de sintomas e envolvimento do tronco e todos os quatro membros
              • Usa pílulas anticoncepcionais orais, não fuma, bebe 1-2 copos de vinho tinto por dia
              • O trabalho de paciente como um instrutor do exercício a obriga a usar roupas que às vezes irrita a pele e agrava sua psoríase
              • exame cutâneo mostra várias placas eritematosas, bem demarcadas com escala prateada sobrejacente envolvendo os cotovelos, os joelhos, a área de periumbilical e volta
              • Eritematosa, minimamente indurated e placas no direito e na região inframamária esquerda, a vulva ea área supragluteal não escala.
              • BSA envolvido com psoríase é de 4%.
              • tratamentos anteriores incluem alcatrão de carvão e 2,5% hidrocortisona creme com resposta limitada

              Paciente com doença limitada (lt; 5% BSA): Existem placas eritematosas, predominantemente discóide com escala prateada sobrejacente envolvendo os cotovelos, os joelhos, a área de periumbilical e para trás.

              Ultravioleta

              • mulher pós-menopausa 51-year-old com uma história de psoríase de 25 anos com a doença piora recente
              • tratamentos anteriores incluem vários medicamentos tópicos com controle apenas parcial
              • Dois anos antes da apresentação, o paciente foi diagnosticado com esclerose múltipla e está actualmente bem controlados com acetato de glatiramer
              • Não há história de artrite, diabetes ou hipertensão
              • Paciente absorve o excesso de álcool (12-18 cervejas cada fim de semana)
              • exame cutâneo revela 15% de envolvimento BSA com manchas e placas com escamas prateadas no tronco, superior eritematosas, e extremidades inferiores
              • Ligeiramente manchas eritematosas com finas escamas são observadas na face, com placas espessas cobertas por escamas micáceas evidentes no couro cabeludo. palmar leve e envolvimento plantar também é observado
              • 15% BSA mostrando eritematosas, grandes placas com escamas prateadas no tronco e extremidades superiores
              • envolvimento palmar leve

              PUVA Fotoquimioterapia

              • Homem asiático-americano de 34 anos de idade, com história de generalizada psoríase tipo placa que envolve 30% BSA de 2 anos e incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés
              • Tratamentos prévios incluem vários medicamentos tópicos com pouca melhoria, um curso de três meses de doseados agressivamente fototerapia NB-UVB com apenas melhoria moderada, e PUVA três vezes por semana durante 8 semanas, com excelente melhoria da sua psoríase com a excepção de lesões recalcitrantes em palmar e superfícies plantares
              • Mão e pé usando PUVA "absorver" PUVA foi empregue em conjunto com a terapia PUVA oral e o paciente experimentou compensação quase completa da sua psoríase, após 12 semanas
              • Ao longo dos seguintes 3-4 meses, a frequência da terapia PUVA foi gradualmente reduzida. Depois disso, o tratamento mensal com PUVA mantida clareira quase completa ao longo de um período de sete anos sem o desenvolvimento de quaisquer tipos de câncer de pele, embora ele fez desenvolver múltiplas lentigines PUVA.
              • psoríase recalcitrante das superfícies plantares

              palmoplantar Psoríase

              • Homem de 66 anos com uma história de psoríase envolvendo a face, couro cabeludo, genitália e na virilha de 15 anos, com um envolvimento significativo das palmas das mãos e plantas dos pés
              • psoríase do couro cabeludo do paciente é bem controlada, utilizando uma solução de clobetasol tópico aplicado duas vezes por dia nos fins de semana
              • O rosto e psoríase região suprapúbica responderam bem à pomada de tacrolimus 0,1% duas vezes ao dia e pomada de fluticasona duas vezes por semana, conforme necessário
              • As palmas das mãos e plantas dos pés, no entanto, são completamente refratários ao tratamento com múltiplas corticosteróides diferentes potentes tópicos sob oclusão, pomada calcipotriene e terapia tópica combinação também utilizados sob oclusão. Um curso de três meses de PUVA tópica também produziu uma melhoria mínima.
              • Este paciente tem um histórico de depressão tratados com lítio, hiperlipidemia tratada com asma atorvastatina e febre do feno
              • O exame físico revela eritematosa irregular e manchas de psoríase hiperqueratósicas fissurados e placas envolvendo aproximadamente 40% de ambas as superfícies palmares e plantares
              • qualidade de vida do paciente foi significativamente impactado com limitações no uso de suas mãos e dor significativa, com uma curta
              • Os estudos de laboratório revelaram um painel normal, hemograma, lipídico e fígado.
              • A acitretina 25 mg por dia foi iniciado. Dentro de dois meses, houve melhora substancial tanto no palmar e plantar psoríase, levando a uma melhoria significativa na qualidade de vida deste paciente.
              • Redução da sua dosagem de acitretina de 25 mg em dias alternados, em seguida, foi possível, e os efeitos colaterais associados com a terapia mucocutâneas acitretina assim diminuída
              • Uma tentativa de reduzir a sua dose de lítio foi bem sucedido devido a um agravamento da sua depressão

              doença plantar grave: Há dimensionamento eritematosas e placas de hiperqueratose fissurados envolvendo as superfícies plantares.

              • doença plantar grave: Há dimensionamento eritematosas e placas de hiperqueratose fissurados envolvendo as superfícies plantares.

              A psoríase recalcitrante e múltiplas co-morbidades

              • mulher obesa de 37 anos de idade, com psoríase em placas generalizada há mais de 20 anos
              • Além de esteróides tópicos e análogos da vitamina D, que recebeu mais de 300 tratamentos PUVA e 2 anos de NB-UVB com seu último tratamento de fototerapia sendo 3 anos antes. O NB-UVB não foi eficaz no controle adequadamente sua psoríase
              • história clínica é importante para a hipertensão, dislipidemia e não-insulino dependente diabetes mellitus (NIDDM), características consistentes com o diagnóstico de síndrome metabólica
              • Ela teve um carcinoma basocelular (CBC) e um SCC envolvendo seu tronco, excisadas 4 e 2 anos, respectivamente
              • Seus ciclos menstruais são regulares e ela é sexualmente ativa, mas não considerando a gravidez
              • Ela relata beber uma onça de álcool por dia durante os últimos 12 anos
              • medicamentos atuais incluem metformina, rosuvastatina, fenofibrato, olmesartan e um contraceptivo oral
              • Ela tem enzimas ligeiramente elevados do fígado pensado para ser devido a uma combinação de sua obesidade (esteatohepatite) e sua ingestão de álcool
              • Ao exame, ela tem centenas de lentigines PUVA e vários queratoses actínicas envolvendo expostas ao sol áreas de seus braços, mãos e rosto
              • psoriática placas grossas são encontrados em seus tronco, extremidades e couro cabeludo que envolvem 35% de sua BSA
              • Não há onicodistrofia e sem sinais ou sintomas de artrite psoriática estão presentes

              Uma mulher com psoríase generalizada: Há grossas, inflamatórias, placas escamosas que envolvem 35% de sua BSA

              A psoríase eritrodérmica

              • homem de 29 anos de idade com uma história familiar de psoríase apresenta-se com um surto grave de sua psoríase pré-existente.
              • O paciente desenvolveu tipo de psoríase em placas com 12 anos de idade, e foi tratado inicialmente com corticosteróides tópicos de baixa potência, mas sua doença tornou-se progressivamente pior ao longo dos subsequentes 6 anos com o desenvolvimento de placas extensas envolvendo o couro cabeludo, tronco e extremidades.
              • Ele foi inicialmente tratada com 15 mg por semana de metotrexato oral, que levaram a elevações significativas nos seus testes de função hepática após 9 meses de tratamento, o que requer a interrupção do metotrexato.
              • Posteriormente, ele não conseguiu responder a um curso de 12 semanas de alefacept intramuscular, mas posteriormente obteve melhora significativa com o tratamento etanercept.
              • Nove meses antes de sua apresentação, ele não conseguiu renovar o etanercept e cerca de 7 meses após a sua última dose de etanercept, ele notou um aumento do número de novas placas de psoríase.
              • Em seguida, uma infecção respiratória superior levou a um rápido envolvimento agravamento da sua psoríase, e eventual da maior parte da sua área de superfície corporal com poupando apenas das palmas e solas. Sua psoríase era doloroso, e ele desenvolveu calafrios frequentes, inchaço nas pernas, e artralgias generalizadas.
              • Ao exame físico, o paciente estava afebril com outros sinais vitais dentro dos limites normais. Ele tinha generalizado eritematosas, manchas inflamatórias e placas que cobrem 95% da sua área de superfície corporal.
              • esfoliação superficial da face, palmas e solas foram anotados, juntamente com edema das extremidades inferiores. análise conjunta revelou inchaço dos dedos dos pés sem qualquer sensibilidade articular indivíduo específico.

              Pacientes com psoríase eritrodérmica: Generalizada manchas inflamatórias e placas cobrir 95% da BSA

              Referências

              Artrite psoriática

              • Um, homem branco de 55 anos, obeso com psoríase há 12 anos com uma história de oito meses de articulações dolorosas e inchadas nas mãos, pés e joelhos, dor no calcanhar bilateral e rigidez matinal de aproximadamente duração de 2 horas, que não respondem aos anti não-esteróides drogas-inflamatória (NSAID).
              • Ao exame físico, ele tinha placas de psoríase nos joelhos, cotovelos, órgãos genitais e couro cabeludo. A maioria de suas unhas mostraram corrosão e onicólise. avaliação conjunta demonstrou múltiplos concurso e inchaço nas articulações, incluindo a 2ª e 3ª articulações metacarpo-falange de ambas as mãos, o 2º, 3º e 4º articulações distais bilateralmente e ambos os joelhos.
              • dactilite ("dígitos salsicha") Esteve presente em vários dígitos em ambas as mãos e o quarto dedo do pé direito, juntamente com um concurso e direita inchada tendão de Aquiles
              • fator reumatóide foi negativa e proteína C reativa foi elevado
              • 25 mg de metotrexato administrado por via oral uma vez por semana, juntamente com diária de 1 mg de ácido fólico por 12 semanas não permitem controlar adequadamente qualquer doença comum ou a pele.
              • A TNFα inibidor foi introduzido com eventual afilamento de metotrexato de 10 mg uma vez por semana.
              • artrite e doenças de pele do paciente melhorou drasticamente após 4 meses do regime de combinação que foi mantida, permitindo uma melhoria significativa na sua qualidade de vida.

              O paciente com artrite psoriática

              História natural da doença

              1. Há uma necessidade de grandes estudos prospectivos de coorte longitudinais amplamente representativos da psoríase.
              2. fatores de risco ambientais permanecem mal definidos. 1. 2
              3. Para fatores de risco identificados (tais como fumo, álcool e obesidade) de dados são necessários para determinar se a modificação desses fatores de risco irá prevenir a psoríase ou modificar sua gravidade.
              4. O prognóstico da psoríase é mal compreendida. A taxa na qual a psoríase vai piorar com o tempo vs. espontaneamente clara, bem como os determinantes de alterações na atividade psoríase precisam ser mais bem investigado.

              Sub-populações

              1. A história natural e morbidade em sub-populações, incluindo crianças, mulheres grávidas e lactantes, idosos e minorias requer mais estudo.
              2. Pouco se sabe sobre disparidades de tratamento, relacionada com a saúde qualidade de vida e outros fatores em sub-populações. 3-5

              Co-morbidades

              1. Artrite psoriática
              1. A história natural da PSA é mal definida na configuração de dermatologia. É necessário determinar a gravidade do PSA e o prognóstico do PSA de pacientes que estão identificados na configuração dermatologia.
              2. Os dados são necessários para determinar se um melhor controlo da psoríase através de uma terapia mais agressiva conduzirá a uma menor incidência do PSA.
            • Doença cardiovascular
              1. O impacto da gravidade da psoríase objectiva sobre o risco cardiovascular é desconhecida. 6-11
              2. Estudos são necessários para determinar como otimizar a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com psoríase. c. A questão central é saber se a terapia sistêmica agressiva da psoríase leva a um menor risco cardiovascular. 12, 13
              3. Obesidade e doença metabólica
                1. Os dados são necessários para determinar se atingir um IMC ideal irá reduzir o risco de desenvolvimento de psoríase e se, entre aqueles com psoríase, se alcançar um IMC normal irá melhorar a pele e doenças articulares.
                2. O grau em que a obesidade explica a maior risco de diabetes e síndrome metabólica observada em alguns estudos requer um estudo adicional. 14
                3. Muitos co-morbidades foram relativamente pouco estudada incluindo psiquiátrica (ansiedade, depressão, suicídio), osteoporose, infecções e doença pulmonar obstrutiva crónica.
                4. Mortalidade: Estudos indicam que os pacientes com psoríase grave apresentam excesso de mortalidade. As causas da morte e grau em que estes são alterados por si psoríase, seus tratamentos, ou comportamentos co-mórbidas requer um estudo mais aprofundado.
                5. Tratamento

                  1. A eficácia comparativa de tratamentos de psoríase para a psoríase em placas é escassos. Os poucos estudos que existem são de curto prazo. 15 Os dados actuais tornam difícil determinar quais os fármacos são mais segura e eficaz a longo prazo para a psoríase e, portanto, deve ser considerado o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes. Como resultado, a maioria das recomendações são gerais e lista de opções em ordem “alfabética”.
                  2. A efetiva comparativa de tratamentos de psoríase por variantes clínicas, incluindo a psoríase gutata, psoríase pustulosa, psoríase eritrodérmica, psoríase inversa e psoríase palmo-plantar é uma área com quase nenhum dado.
                  3. A maioria de dados de segurança para terapias psoríase vem de outras doenças particularmente artrite reumatóide (AR). Não é claro se esses dados agudamente reflectir a segurança dos inibidores de TNF, o metotrexato, e outras terapias na população psoríase.
                  4. Os riscos de toxicidade hepática clinicamente significativa quando se utiliza diretrizes de biópsia hepática existentes para o tratamento de pacientes com psoríase com metotrexato requer um estudo mais aprofundado.
                  5. A segurança ea eficácia de casa ou do escritório com base NB UVB em comparação com outros tratamentos na população dos EUA requer estudos adicionais. Estudos indicam que a maioria dos pacientes com psoríase grave objectivamente são tratados apenas topicamente ou não todos. Mais dados são necessários para determinar os pacientes, médico, tratamento e fatores econômicos que resultam na maioria dos pacientes com doença grave não alcançar o controle a longo prazo da sua psoríase.

                  Genética e pathomechanisms

                  1. devem ser realizados estudos que avaliaram a correlação entre genótipo e fenótipo da psoríase. 16-18
                  2. A vasculatura têm sido muito escassos. Um modelo animal que sobre-expressa o receptor de angiopoietina em queratinócitos conduz a ratinhos portadores numerosos critérios de psoríase. 5, 19

                  Referências

                  1. Farber EM. Nall ML. A história natural da psoríase em 5.600 pacientes. Dermatológica 1974; 148: 1-18.
                  2. Christensen TE, KP Callis, Papenfuss J, Hoffman MS, Hansen CB, Wong B et al. Observações da psoríase na ausência de intervenção terapêutica identifica duas variantes unappreciated morfológicas, thin-placa e psoríase espessa-placa, e seus fenótipos associados. J Invest Dermatol 2006; 126: 2397-403.
                  3. Ben-David G, Sheiner E, Hallak M. Levy A. Resultado da gravidez em mulheres com psoríase. J Reprod Med 2008; 53: 183-7.
                  4. Corno EJ, Chambers CD, Menter A. Kimball AB. Gravidez resultados no tratamento da psoríase: por que é que sabemos tão pouco? J Am Acad Dermatol 2009; 61: e5-8.
                  5. Griffiths CE. Gestão da psoríase durante a gravidez: tempo para entregar? Br J Dermatol 2010; 163: 235.
                  6. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, Wang X, Margolis DJ. Troxel AB. O risco de linfoma em doentes com psoríase. J Invest Dermatol 2006; 126: 2194-201.
                  7. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Gelfand JM. Prevalência de fatores de risco cardiovascular em pacientes com psoríase. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 829-35.
                  8. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ. Troxel AB. Risco de infarto do miocárdio em pacientes com psoríase. JAMA 2006; 296: 1735-1741.
                  9. Mallbris G, F Granath, Hamsten A. M. Stahle psoríase está associada a anormalidades lipídicas no início da doença de pele. J Am Acad Dermatol 2006; 54: 614-21.
                  10. Mallbris G, Akre O, Granath F, Yin L, Lindelof B, Ekbom A et al. Aumento do risco de mortalidade cardiovascular em pacientes com psoríase, mas não em pacientes ambulatoriais. Eur J Epidemiol 2004; 19: 225-30.
                  11. Qureshi AA, Choi Hong Kong, Setty AR. GC Curhan. A psoríase eo risco de diabetes e hipertensão: um estudo prospectivo de mulheres enfermeiras dos EUA. Arch Dermatol 2009; 145: 379-82.
                  12. Prodanovich S, Ma F, Taylor JR, Pezon C, Fasihi T. Kirsner RS. Metotrexato reduz a incidência de doenças vasculares em veteranos com psoríase ou artrite reumatóide. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 262-7.
                  13. Menter citocinas A. antagonizar p40 pode promover Risco Cardiovascular paradoxal em pacientes com psoríase: relato de uma reunião meta-análise e consenso. Manuscrito submetido. De 2010.
                  14. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E. Weichenthal M. O aumento da prevalência da síndrome metabólica em pacientes com psoríase moderada a grave. Arch Dermatol Res 2006; 298: 321-8.
                  15. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, Ho V, Fidelus-Gort R, Yeilding N et al. Comparação de ustekinumab e etanercept para a psoríase moderada a grave. N Engl J Med 2010; 362: 118-28.
                  16. Elder JT, Bruce AT, Gudjonsson JE, Johnston A, Stuart PE, tejasvi T et al. dissecção molecular da psoríase: integração da genética e da biologia. J Invest Dermatol 2010; 130: 1213-1226.
                  17. Griffiths CE. Psoríase: necessidades futuras de pesquisa e metas para o século XXI. Dermatol Clin 2004; 22: 493-9, x.
                  18. Ryan C, Banchereau R, Obermoser G, B Lemoine, Pascual V. Banchereau J. Pharmacogenomics de tratamento da psoríase. Manuscrito em preparação. De 2010.
                  19. Wolfram JA, Diaconu D, Hatala DA, Rastegar J, Knutsen DA, Lowther A et al. De queratinócitos, mas não sobre-expressão específica da célula endotelial de Tie2 leva ao desenvolvimento de psoríase. Am J Pathol 2009; 174: 1443-1458.
                  20. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb A, Koo JY, Lebwohl M, Leonardi CL, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Ryan C, Bhushan Diretrizes R. de cuidados para a gestão de psoríase e artrite psoriática: seção 6. as orientações de cuidados para o tratamento de psoríase e artrite psoriática: apresentações baseadas caso e conclusões baseadas em evidências. J Am Acad Dermatol. 2011 julho; 65 (1): 137-74.

                  American Academy of Dermatology

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