Cuidados Diretrizes depressão primária …

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Cuidados Diretrizes depressão primária ...

Por: Bradley N. Gaynes, MD, MPH, Linda J. Lux, MPA, e Gerald Gartlehner, MD, MPH

As estatísticas são preocupantes. Em um determinado ano, entre 13,1 milhões e 14,2 milhões de cidadãos norte-americanos vão experimentar um episódio de transtorno depressivo maior (MDD). (1) Embora aproximadamente metade destas pessoas procuram ajuda para essa condição, apenas 20 por cento—10 por cento da população total com TDM—recebem tratamento adequado. (2) Mesmo assim, apenas 30 por cento daqueles que recebem tratamento adequado atingir a meta de tratamento de remissão. (3) O restantes 70 por cento ou terá uma resposta sem remissão (cerca de 20 por cento) ou não responder a todos (50 por cento). (3) Este último grupo, cuja desordem depressiva não responde adequadamente após o tratamento em fase aguda, parece ter uma depressão mais difíceis de tratar. (4) Em particular, os pacientes com dois ou mais tentativas falhadas de tratamento são uma apresentação comum e difícil de clínicas de cuidados psiquiátricos e primário. (5) Para esses pacientes, o consenso de especialistas inclui considerar um diagnóstico de depressão resistente ao tratamento. (5-7)

Tendo dois ensaios clínicos de tratamento adequadamente dosados, mas sem sucesso no mesmo episódio prevê uma menor probabilidade de remissão com o tratamento seguinte. Embora a taxa de remissão em pacientes deprimidos com uma primeira ou, se necessário, uma segunda tentativa de tratamento é de aproximadamente 30 por cento, a probabilidade de recuperação com um tratamento subsequente medicação diminui para cerca de 15 por cento. (5) Infelizmente, os pacientes com depressão resistente ao tratamento incorrer os mais elevados custos médicos diretos e indiretos entre aqueles com MDD, e esses custos aumentam com a gravidade da doença. (8)

O contexto dos cuidados primários é o principal ponto de acesso para MDD, e médicos de cuidados primários escrever sobre dois de cada três prescrição de antidepressivos nos Estados Unidos. (9) Muitas diretrizes de prática clínica abordar a gestão da depressão; a maioria destes dar especial ênfase aos cuidados primários. No entanto, apesar de como é comum em pacientes deprimidos com pelo menos duas tentativas de tratamento sem sucesso para apresentar aos médicos em geral—e aos cuidados primários, em particular,—neste momento há uma única diretriz tem depressão resistente ao tratamento como principal (ou mesmo secundária) tópico.

Para este comentário, nós comparamos três diretrizes depressão que se concentram na gestão de cuidados primários de depressão e estão disponíveis no National Guideline Clearinghouse (NGC):

  • Instituto para a Melhoria sistemas clínicos (ICSI). A depressão maior em adultos nos cuidados primários. Bloomington (MN): Instituto de Melhoria sistemas clínicos (ICSI); 2011 maio. (10)
  • Nacional Centro de Colaboração para a Saúde Mental. Depressão. O tratamento e gestão da depressão em adultos. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE); 2009 outubro (orientação clínica;. Não 90). (11)
  • Departamento de Assuntos de Veteranos, Departamento de Defesa. VA / DoD diretriz de prática clínica no manejo do transtorno depressivo maior (MDD). Washington (DC): Departamento de Assuntos de Veteranos, Departamento de Defesa; 2009 maio. (12)

Embora nenhuma dessas diretrizes centra-se na abordagem de pacientes com depressão resistente ao tratamento, cada um aborda algumas questões-chave de gestão clínica, como discutido abaixo. As diferenças entre as diretrizes são talvez mais notável do que as semelhanças.

Como é o tratamento-resistente depressão definida?

ICSI considera depressão resistente ao tratamento a ser mais grave do que a definição de consenso, afirmando: "resistência ao tratamento verdade é visto como ocorrendo em um continuum, de fracasso em atingir a remissão após um julgamento adequado de um único antidepressivo ao fracasso para conseguir a remissão apesar de várias tentativas de antidepressivos, estratégias de potencialização, ECT e psicoterapia." Por essa diretriz, "verdadeira resistência ao tratamento" é definido como "incapacidade de alcançar a remissão com um julgamento adequado de terapia e três diferentes classes de antidepressivos em duração e dosagem adequada." (10)

VA / DoD não tem nenhuma definição específica para depressão resistente ao tratamento, embora eles se referem a depressão refratária. Em vez disso, eles se concentram, basicamente, sobre o número de falhas de tratamento, com duas dessas falhas aparentemente cumprindo sua principal critério.

Como é a resposta adequada quadro?

NICE é menos clara sobre os objetivos do tratamento. Sua orientação refere-se a "resposta inadequada" (Nunca definida diretamente) e notas "[W] aqui possível, o objectivo fundamental de uma intervenção deve ser um alívio completo dos sintomas (remissão), que está associado a um melhor funcionamento e uma menor probabilidade de recaída." AGRADÁVEL detém remissão para ser "alívio completo dos sintomas" e aceita as definições padrão para medidas utilizadas em ensaios clínicos (por exemplo HAM-D lt; 7). (11)

O que é um tratamento experimental suficiente (dose, duração)?

Não Recomendações de Tratamento dependem do número de falhas no tratamento?

Embora a definição ICSI especifica três falhas no tratamento, que na verdade não basear recomendações sobre o número de falhas. (10) Em contraste, o simpático e VA / orientações DoD cada recomendamos uma abordagem por etapas para a gestão da depressão em pacientes que não são suficientes para responder às sucessivas tentativas de tratamento. AGRADÁVEL enfatiza uma abordagem de quatro etapas em que cada etapa subsequente indica um episódio depressivo que ou é mais grave ou não responderam a tratamentos anteriores, menos intensos. (11) Para VA / DoD, decisões de tratamento são baseadas na adequação da resposta ou em falhas no tratamento, mas as diretrizes são vagas quanto à possibilidade de adequação é equivalente a remissão ou reflete uma definição julgamento mais tradicional, clínica da resposta (ge; 50 por cento diminuição na gravidade depressivo). (12)

Especificamente, o que esses grupos preconiza para Pacientes com depressão resistente ao tratamento?

Quando a depressão é resistente tratamento ou responde apenas parcialmente ao tratamento, ICSI recomenda estratégias de potencialização (incluindo antipsicóticos acrescentando, lítio e hormônio da tireóide) e combinando antidepressivos (quando cada um tem um mecanismo diferente). ICSI a psicoterapia é uma opção de aumento para os pacientes que não conseguem remeter com medicação sozinho. Com pacientes para os quais os antidepressivos não foram bem sucedidos, ICSI recomenda considerando a eletroconvulsoterapia (ECT). A diretriz não oferece recomendações específicas sobre a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), a estimulação do nervo vago (VNS), ou a estimulação cerebral profunda (DBS), mas o apêndice faz. (10)

Quando eles sugerem referência?

ICSI recomenda que o ponto no qual um paciente é considerado resistente ou apenas parcialmente sensível ao tratamento é o tratamento "um bom tempo para consultar e / ou consulte um especialista em saúde comportamental." (10) Esta estratégia deixa muito a decisão de um médico de cuidados primários, dado o potencial grande diferença entre um "verdade" depressão resistente ao tratamento por sua definição acima e resposta parcial ao tratamento. Ao contrário das outras duas orientações, ICSI não enfatiza a considerar apresentar depois de duas tentativas de tratamento sem sucesso, quando a probabilidade de remissão subsequente é substancialmente reduzido. (5)

VA / orientações DoD recomendar o encaminhamento a um profissional de saúde mental depois que os pacientes não responderam a dois ou mais tratamentos antidepressivos. (12)

Enquanto isso, os princípios básicos podem informar o atendimento de pacientes com resistente ao tratamento MDD: (14)

  • Ensaios de medicamentos antidepressivos devem ser conduzidas em doses e durações suficientes.
  • Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados para efeitos colaterais, aderência e resposta clínica.
  • Os pacientes que não experimentam uma resposta adequada ao tratamento devem receber oportuna reavaliação e alteração no seu tratamento.

Bradley N. Gaynes, MD, MPH
Departamento de Psiquiatria da Universidade de North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC

Gerald Gartlehner, MD, MPH
Departamento de Medicina Baseada em Evidências e Epidemiologia Clínica, Universidade de Danúbio, Krems, Áustria

As visões e opiniões expressas são as dos autores e não necessariamente afirmar ou refletem as do National Guideline Clearinghouse ™ (NGC), a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade (AHRQ), ou seu contratante ECRI Institute.

Conflitos financeiros potenciais de interesse

Dr. Gaynes revela que recebeu financiamento para pesquisa da AHRQ, e revisto materiais e apresentados em antidepressivos para Educação Médica Continuada da Medscape e da Educação PRIME, Inc. Ms. Lux e Dr. Gartlehner declarado quaisquer potenciais conflitos de interesse com relação a este comentário.

  1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. A epidemiologia do transtorno depressivo maior: resultados da Pesquisa de replicação National Comorbidity (NCS-R). JAMA. 2003; 289 (23): 3095-3105.
  2. Wang PS, Pista M, Olfson M, Pincus HA, Wells KB, Kessler RC. Doze Meses Utilização de Serviços de Saúde Mental nos Estados Unidos: resultado da replicação National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62 (6): 629-640.
  3. Trivedi MH, o Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Avaliação dos resultados com citalopram para a depressão usando cuidados baseados em medições em STAR * D: implicações para a prática clínica. Am J Psychiatry. 2006; 163 (1): 28-40.
  4. Thase ME, o Rush AJ. Quando na primeira você não suceder: estratégias seqüenciais para não respondedores antidepressivos. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (Suppl 13): 23-29.
  5. Apressar AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. resultados agudos e de longo prazo em pacientes depressivos ambulatoriais exigindo uma ou várias etapas de tratamento: a STAR * D relatório. Am J Psychiatry. 2006; 163 (11): 1905-1917.
  6. Berlim MT, Fleck MP, Turecki G. As tendências atuais na avaliação e tratamento somático de depressão resistente / refratária: uma visão geral. Ann Med. 2008; 40 (2): 149-159.
  7. Berlim MT, Turecki G. Qual é o significado do tratamento da depressão major resistentes / refratário (depressão resistente ao tratamento)? Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados atuais. Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17 (11): 696-707.
  8. Russell JM, Hawkins K, Ozminkowski RJ, et ai. As consequências de custo de depressão resistente ao tratamento. J Clin Psychiatry. Março 2004; 65 (3): 341-347.
  9. Mark TL, Levit KR, Buck JA. Datapoints: prescrição de medicamentos psicotrópicos, por especialidade médica. Psychiatr Serv. Setembro 2009; 60 (9): 1167.
  10. Instituto para a Melhoria sistemas clínicos (ICSI). A depressão maior em adultos nos cuidados primários. Bloomington (MN): Instituto de Melhoria sistemas clínicos (ICSI); 2011 maio. 106 p.
  11. Nacional Centro de Colaboração para a Saúde Mental. Depressão. O tratamento e gestão da depressão em adultos. Londres (Reino Unido): Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE); 2009 outubro 64 p. (Orientação clínica, sem 90.).
  12. Departamento de Assuntos de Veteranos DoD. VA / DoD diretriz de prática clínica no manejo do transtorno depressivo maior (MDD). Washington (DC): Departamento de Assuntos de Veteranos, Departamento de Defesa; 2009 maio.
  13. Gaynes BN, Lux LJ, Lloyd SW, et al. intervenções não farmacológicas para tratamento de depressão resistente em adultos. Eficácia comparativa Revisão No. 33. Rockville, MD setembro 2011.
  14. Gaynes, B. N. Warden, D. Trivedi, M. H. Wisniewski, S. R. Fava, M. Ponta, A. J. O que STAR * D nos ensina? Os resultados de um grande escala, experimentação prática, clínica para pacientes com depressão. Psychiatr Serv. 2009; 60 (11): 1439-1445.

Comentários

Excelente revisão. Os critérios de resposta deve ser distinguido a partir de critérios de remissão que se encontra aqui representada. Deveríamos perguntar e analisar dados de resposta usando abordagens mais categóricas semelhantes a diabetes e outras doenças crônicas. Por exemplo, uma resposta para a depressão usando PHQ9 poderia ser razoavelmente supôs como PHQ9lt; 10, com um objectivo de remissão PHQ9lt; 5. Esta abordagem categórica a medida de depressão tem vantagens de medição significativas, facilidade de explicação, e é talvez mais realista em prazos de resposta precoce.

Chief Medical Officer

Gestão Montefiore Cuidados

Divulgação / Conflito de Interesse: Consultor, Farmacêutica Takeda

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