dedo carcinoma de células escamosas

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INTRODUÇÃO

cancer microinvasivo do colo uterino representa um estágio no continuum da carcinogênese cervical que começa com a infecção persistente com o papilomavírus humano (HPV) e termina com câncer francamente invasivo. Mestwerdt usou o termo “microcarcinoma” para descrever os casos de cancro invasivo precoce do colo do útero, uma descrevendo-se como uma lesão invadir o estroma com uma profundidade de le; 5 mm, sem especificação de tipo de célula. 2 Desde então, vários termos têm sido usados ​​para descrever esta entidade patológica incluindo alguns dos seguintes: carcinoma microinvasivo, carcinoma secreta invasiva, invasão incipiente, no início carcinoma invasivo, focos microscópicos de invasão estromal, muito pequeno carcinoma, invasão superficial, invasão mínima, intraepitelial carcinoma com focos microinvasivo, e carcinoma invasivo pré-clínico precoce.

Atualmente não há consenso sobre a definição de adenocarcinoma microinvasivo, talvez em parte porque uma medição precisa da profundidade da invasão é um desafio devido à complexidade geométrica de glândulas endocervicais. 7 Qizilbash descrito adenocarcinoma microinvasivo como lesão lt; 5 mm de espessura, com brotamento glandular e uma reação inflamatória associada, a proliferação epitelial cribriforme, glândulas confluentes em um padrão complexo, com pouca ou nenhuma estroma intervir ou tufting intraluminal resultando em um padrão papilar. 8 Christopherson e associados e Noda e associados semelhante definido adenocarcinoma microinvasivo como lesão lt; 5 mm de profundidade, medidos a partir da membrana basal do epitélio superficial, 9. 10, enquanto Kurian e Al-Nafussi medido a partir do epitélio glandular anormal mais próxima. 11 Schorge e associados FIGO seguido o estadiamento e profundidade medida da invasão a partir da superfície do tumor ou epitélio que recobre benigna para baixo para o ponto mais profundo através de um campo de ampliação 40x calibrado. comprimento do tumor foi medido como a propagação horizontal máxima em qualquer uma corrediça. 12 Östör utilizados os seguintes critérios histológicos para adenocarcinoma microinvasivo: invasão óbvia le; 5 mm de profundidade, obliteração completa das criptas endocervicais normais, extensão além do campo glandular normal, ea resposta do estroma (edema, inflamação ou desmoplasia) característica da invasão. Östör relata que adenocarcinoma microinvasivo se comporta de forma semelhante ao microinvasivo carcinoma de células escamosas; no entanto, ele admite que em cerca de 20% dos casos, é impossível distinguir adenocarcinoma no local de adenocarcinoma invasivo precoce. 13

CARCINOGÊNESE

Prevalência de infecções por HPV subclínico pode chegar a até 40% da população feminina em idade de maior atividade sexual, com uma taxa de infecção anual de 10–15%. Prevalência diminui a 5–10% nas faixas etárias acima de 30 anos. Meia-vida para os tipos de HPV de alto risco é estimado em 8–10 meses. Mais de 90% de mulheres infectadas por HPV infecções resolver espontaneamente e a resolução da infecção parece conferir um certo grau de imunidade adquirida com a reactividade cruzada entre os tipos. 25

fatores de risco para a infecção pelo HPV incluem o início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais e parceiros sexuais com múltiplos parceiros sexuais. Entre as mulheres com infecção por HPV, fatores de risco para o cancro do colo do útero incluem a alta paridade (gt; 7), o uso a longo prazo de contraceptivos orais (gt; 5 anos), tabagismo (nunca), a exposição à radiação ionizante, e co-infecção com HIV ou Chlamydia trachomatis. Estudos epidemiológicos e dados laboratoriais forneceram resultados conflitantes para uma associação de vírus herpes simplex 2 com câncer cervical. 26. 27 A circuncisão masculina reduz o risco de prevalência do DNA do HPV genital e câncer do colo do útero na parceira. 28 sistemática, o uso rigoroso do preservativo reduz sem impedir totalmente o risco de transmissão do HPV entre parceiros sexuais. 29 Alguns nutrientes têm sido associadas com uma redução na persistência de HPV, incluindo nutrientes envolvidos em reacções de oxidação (por exemplo, carotenóides, vitaminas C e E), a metilação ou reacções de transferência de um carbono (por exemplo, ácido fólico, vitamina B12, vitamina B6, cisteína ) e actividade da hormona-like (por exemplo, o ácido retinóico). 30

Expressão de proteínas de HPV E6 e E7 é essencial para a imortalizao celular. 31. 32 O produto viral do gene E6 de tipos de HPV 16 e 18, se liga a proteína normal, o que resulta na inactivação de supressor de tumor p53. 33 E7 se liga a pRB (retinoblastoma), libertando factores de transcrição E2F, promovendo assim o hospedeiro e a síntese do ADN virai. E7 também se liga e activa os complexos de ciclina que controlam a progressão através do ciclo celular. 34 Nos raros casos em que ambos HPV DNA e uma mutação p53 no genoma celular estão presentes, cancros cervicais são particularmente agressivo. Embora as mutações p53 são raros no cancro cervical, sua ocorrência tem um efeito negativo sobre a sobrevivência. 35. 36

histogênese

neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) é o termo utilizado para abranger todas as alterações epiteliais pré-invasivas do colo do útero. CIN é um estado no qual as células epiteliais neoplásicas ou potencialmente neoplásicas estão confinadas ao epitélio. terminologia mais antiga incluiu “displasia” e “carcinoma no local ” para conotar um processo de doença de duas camadas que, no passado, impactado escolha da terapia. Considerou-se que se apenas displasia estava presente, ou nenhum tratamento limitado era necessário. Por outro lado, se o carcinoma no local foi diagnosticado, em muitos casos, uma histerectomia foi recomendado. Este conceito é agora considerado inadaptado, particularmente desde o epitélio cervical pode ser a espessura de 0,25 mm.

CITOLOGIA

Distribuição (folhas isoladas, synctia)
configuração do celular (poliédrica, redondo, oval, irregular)
padrão de cromatina (uniformemente finamente granular, irregularmente finamente granular, granular irregular grosseiramente, picnótica)
Nucléolo (número total, micronucléolos, macronucleoli, único ou múltiplo).

Quando os achados celulares eram considerados em relação à profundidade de invasão, certos padrões distintos foram evidentes. características celulares de lesões com uma profundidade de invasão que varia de 2,1 mm a 3 mm foram as mais distintivo. Com base nas características celulares sozinho, Ng foi capaz de diagnosticar 27 de 31 (87,1%) casos de cancros microinvasivos corretamente. Dos quatro que foram diagnosticados incorretamente, dois eram cancros microinvasivos com uma profundidade de invasão inferior a 3 mm, erroneamente classificados como lesões displásicas severamente (de alto grau CIN). Os outros dois eram cancros microinvasivos, classificadas incorretamente como francamente invasiva a uma profundidade superior a 3 mm. Em uma revisão retrospectiva, Rubio 51 foi incapaz de confirmar dados de Ng. Em vez disso, ele descobriu que o número de células anormais, manchas, e várias características nucleares e citoplasmáticos eram essencialmente o mesmo em 103 casos de câncer de microinvasivo como eram para 256 casos de displasia severa. Nguyen, 52 utilizando critérios de Ng, conseguiu identificar três dos cinco cancros microinvasivos com uma profundidade de invasão entre 1 mm e 1,2 mm e 15 de 20 com invasão de 2,1 mm a 3 mm.

colposcopia

Assim, a irregularidade do padrão vascular, o grau de aumento da distância intercapilar, e as características da superfície ajuda a distinguir a gravidade da neoplasia epitelial. Em um estudo de 8497 mulheres, 375 foram diagnosticadas com NIC 2 ou pior, 364 dos quais tinham colposcopia satisfatório. Entre os 364 mulheres, 57,1% foram diagnosticados usando biópsia dirigidas por colposcopia (biópsia em cada quadrante do colo do útero, em que uma lesão foi observada), 37,4% com biópsia aleatória (realizada em cada quadrante sem lesão por colposcopia visível), e de 5,5% com curetagem endocervical sozinho, apoiando um papel para colposcopia em dirigir biópsia embora com sensibilidade abaixo do ideal para a detecção de áreas de alto grau CIN. 55 Na tentativa de compreender o papel da biópsia colposcopia indicado no tratamento da doença de alto grau, quatro Sociedade Britânica de Colposcopia e Patologia Cervical credenciados colposcopistas 56 tomou uma única biópsia colposcopia dirigido imediatamente antes da excisão ampla da transformação zona de 170 mulheres seleccionadas com base na citologia e colposcopia. acordo global para a presença ou ausência de CIN era pobre (= 0,21), mas em termos do acordo de grau histológico era justo a moderada (= 0,32). A sensibilidade e a especificidade de biópsia por punção colposcopia dirigido para a detecção de CIN de alto grau foi de 74% e 91%, respectivamente, com valores preditivos positivo e negativo de 97% e 48%, respectivamente. Neste estudo, dois microinvasivo e duas lesões glandulares intraepiteliais foram perdidas na biópsia. Enquanto colposcopia é valioso para dirigir a biópsia, o diagnóstico definitivo é melhor estabelecida histologicamente, talvez, preferencialmente, de um procedimento de loop electrosurgical excisão (CAF) / excisão ampla da zona de transformação (LLETZ) espécimes.

PATOLOGIA

A definição geralmente aceita de câncer microinvasivo é uma lesão que é predominantemente intra-epitelial com um foco de invasão de dimensões microscópicas confinados ao estroma superficial. envolvimento da glândula não remove a lesão da categoria de neoplasia intra-epitelial.

carcinomas de células escamosas são responsáveis ​​por aproximadamente 80% dos cancros invasivos do colo do útero, enquanto os adenocarcinomas são responsáveis ​​por 15%. Entre os cânceres microinvasivos adenocarcinomas representam 12%. 57

FIG. 1. UMA. invasão estromal adiantado que mostra alguma diferenciação do peg invasivo. Um infiltrado leucocitário moderada é evidente (x100). B. Superior intracelular ampliação demonstrar e queratinização extracelular. A membrana basal é ausente na ponta da cavilha avançando.

DIAGNÓSTICO

A fim de que a maior quantidade de informação é obtida a partir do cone, é essencial que toda a amostra ser cortado em blocos e secções passo-série ser realizada em cada bloco. Um método preferido para a avaliação histológica do cone utiliza 15 os blocos de cone e envolve a remoção de oito a dez secções a intervalos através de cada bloco. 72 Outra abordagem seria desmantelar o cone em blocos em forma de cunha e tomar duas seções de cada bloco. Se qualquer uma das secções revelar carcinoma francamente invasor, sem um estudo mais aprofundado é necessário. Se nenhuma lesão maligna, ou apenas CIN III é encontrada, cada bloco deve ser seccionado-passo para que dez slides adicionais são obtidos a partir de cada bloco, totalizando 100–150 seções. 73 Outros métodos exigem 100–200 cortes seriados. 74. 75. 76

Mais recentemente, o procedimento de loop electrosurgical excisão (CAF) substituiu conização a frio em muitas áreas. CAF usa uma corrente elétrica flui através de um laço de arame fino para “cortar” através de vaporização e coagular por meio de desidratação. CAF é realizada sob anestesia local, e tem sido mostrado para ser segura, eficaz e bem tolerada. Na maioria das situações amostras histológicas são excelentes, mas carbonizados margens podem apresentar um problema para o patologista. Para prevenir a sua ocorrência tem sido recomendado que o operador CAF orienta o eléctrodo de forma constante através do tecido, mas sem arrastando-o, a fim de minimizar o tempo de contacto com o tecido e, portanto, minimizar a carbonização das margens de espécime de tecido. Infelizmente, mesmo com a técnica ideal, cautério artefacto nas margens espécime de tecido continua a ser uma entidade problemático, particularmente quando as provas de cancro microinvasivo existe na extremidade da porção de cauterização do espécime. Nesta situação, continua a haver discordância se a recomendar repetição CAF ou conização ou a proceder a um procedimento mais radical.

TRATAMENTO

Existem várias abordagens para tratar de câncer microinvasivo do colo do útero que vão desde conização cervical à histerectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos e do tratamento de rádio local para irradiação pélvica completa.

Risco de recorrência

Avaliação das opções de gestão

Querleu e associados 79 recomendado linfadenectomia pélvica diagnóstico no estadiamento do carcinoma precoce do colo do útero como um método menos mórbida para determinar o status do linfonodo regional. histerectomia radical laparoscópica com dissecção de linfonodos paraaórtica e pélvica foi recentemente relatado como uma abordagem terapêutica razoável à terapia para o carcinoma microinvasivo do colo do útero. 80

Em uma revisão retrospectiva de 166 pacientes com câncer de microinvasivo do colo do útero, Gadducci e associados 97 relatados em 143 pacientes com estágio IA1 e 23 com estágio IA2 receber conização sozinho (n = 30, 18%), a histerectomia total (n = 82, 49 %), ou histerectomia radical (n = 54, 33%). Todos os pacientes receberam conização sozinho teve estágio IA1 doença. Dos 166 pacientes, oito (5%) tiveram recorrência intra-epitelial e quatro (2%) apresentaram recidiva invasiva. Doença reapareceu em três (10%) pacientes tratados com conização sozinho, quatro (5%) das pessoas que se submeteram a histerectomia total, e cinco (9%) das pessoas que se submeteram a histerectomia radical. Entre os conização único grupo, nenhum teve recidiva invasiva após um acompanhamento médio de 45 meses, sugerindo que a conização sozinha pode representar gestão definitiva em pacientes com margens cone livre de doença e ápice.

Abu-Rustum e associados 99 descrevem trachelectomy vaginal radical com linfadenectomia pélvica bilateral completa para o estágio IA1–câncer cervical IB1 com a intenção de ressecar o colo do útero, uma superior–2 cm da vagina, o paramétrios, e paracolpos de uma maneira semelhante a um tipo III histerectomia abdominal radical mas poupando o fundo do útero ou corpus. critérios de elegibilidade para trachelectomy vaginal radical incluem os seguintes: mulheres com menos de 40 anos de idade que têm forte desejo de preservar a fertilidade, sem evidências clínicas de fertilidade, FIGO estágios IA–IB1, nenhum envolvimento do canal cervical superior, e nós negativas linfáticos regionais. 100 As mesmas diretrizes poderia ser adaptada para trachelectomy abdominal radical, embora algumas instituições, rotineiramente realizar uma histerectomia abdominal radical total para até uma lesão estágio IB1 4 centímetros ou mesmo moderada (lt; 6 cm) lesão IB2. Abu-Rustum e associados favorecer trachelectomy vaginal radical com linfadenectomia laparoscópica em pacientes selecionados com estágio IA1 doença com evidência de invasão linfática, estágio IA2 doenças e lesões estágio IB1 selecionados (lesões ocultas principalmente pequenas lt; 2 cm, em que a maioria dos tumores é larga, com um padrão superficial invasiva com a anatomia vaginal satisfatória). trachelectomy abdominal radical representa uma técnica fertilidade poupadores que tem como alvo o tumor primário e nódulos linfáticos regionais, do mesmo modo como tipo III histerectomia radical abdominal mas poupando o corpo uterino. função menstrual normal é visto em 93% das mulheres que se submetem a trachelectomy radical. 101 Em uma revisão de 72 casos de trachelectomy radical vaginal realizados entre 1991 e 2003, sobre as mulheres com estágios IA, o câncer cervical IB e IIA, Plante mostrou uma sobrevida livre de recorrência de 95%. 102 Em uma grande revisão retrospectiva de estudos que descrevem os resultados e as complicações da gravidez após trachelectomy radical, chefe e associados 103 resumiu 63 estudos, incluindo 355 procedimentos trachelectomy radicais. De 153 pacientes (43%) que tentaram engravidar durante o período de acompanhamento, 70% conseguiram resultando em um total de 161 gravidezes, dos quais 49% foram partos prazo. estenose cervical resultando em distúrbios ou problemas de fertilidade menstrual foi encontrado em 15% dos pacientes que tentaram conceber e resolvidos com dilatação cirúrgica repetida na maioria dos casos. Complicações durante a gravidez incluídos prematura (lt; 36 semanas) entrega (20%) e segunda perda trimestre (8%).

Em um relatório de 32 pacientes com adenocarcinoma microinvasivo com um seguimento médio de 54 meses para 31 de 32 pacientes, Ceballos e associa 105 descreveu 29 pacientes que se submeteram à histerectomia, dois que foram submetidos trachelectomy radical, e um que passou por biópsia em cone; um paciente recebeu radioterapia adjuvante. Vinte e sete pacientes tinham dissecção de linfonodos pélvicos bilaterais e não foram identificadas metástases linfáticas. Não foram relatadas recorrências. Os autores recomendam a menos cirurgia radical nesta população de pacientes de baixo risco, dada a excelente prognóstico do tumor, a ausência de metástases linfáticas, e linfonodo taxa de complicação dissecação de 7% (dois pacientes apresentaram edema na perna crônica). Em uma revisão retrospectiva dos pacientes diagnosticados com invasiva precoce (le; 5 milímetros estromal invasão) adenocarcinoma do colo do útero entre 1992 e 1999, Poyner e associa 106 descreveu 33 pacientes com idade média de 41,6 anos. tratamento incluiu posterior repetição conização (n = 3), a histerectomia simples (n = 4), histerectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos (n = 25), e trachelectomy radical com dissecção de linfonodos pélvicos (n = 1). Dez pacientes tiveram margens conização positivos para câncer invasivo, cinco dos quais tinham doença residual na peça cirúrgica subsequentes. Três pacientes tiveram margens positivas para adenocarcinoma no local. 14 tinham margens negativas, e seis tinham margens que não puderam ser avaliados. Após um acompanhamento médio de 30 meses, todos os pacientes permaneceram sem evidência de doença. Com base na ausência de propagação parametrial e comprometimento de linfonodos pélvicos em lesões precoces, os autores recomendam tratamento com conização com margens negativas quando fertilidade futura é desejado ou histerectomia simples, embora eles recomendam estudos prospectivos para documentar a segurança desta abordagem. Yahata e associa 107 relatório sobre quatro mulheres com estágio IA1 adenocarcinoma cervical diagnosticada durante a gravidez. Todos conização quatro a laser foram submetidos e vaporização a 16–23 semanas’ gestação e que foram encontrados para ter tipo adenocarcinoma endocervical sem invasão do espaço linfovascular. Dois dos quatro tiveram margens conização positivos para câncer invasivo e foi submetido a uma segunda conização em 20 semanas’ gestação e 5 semanas após o parto. Todos os quatro pacientes entregues no prazo. Um foi tratado com conização cervical sozinho e os outros três receberam estendida histerectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos após o parto. Nenhum dos pacientes tinha câncer invasivo residual em espécimes cirúrgicos subsequentes e nenhum desenvolveu a doença recorrente após 2–13-year follow-up.

Uniformidade no tratamento de adenocarcinoma microinvasivo do colo uterino está faltando. Em um estudo com 29 pacientes com estágio IA1 e nove estágio IA2, modalidades de tratamento variou de histerectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos apenas conização. 108 sem recidivas foram observadas para qualquer uma das mulheres durante um período de acompanhamento de 72 meses. Com base em uma revisão de 1565 pacientes, Bisseling e associados concluíram que conização é seguro para estágio IA1 e IA2 doença, com linfático pélvico nó dissecção recomendado se linfovascular invasão do espaço está presente.

Para os pacientes com estágio IA1 câncer microinvasivo, o risco de metástase nodal é muito baixa (0,5–1,2%). 109 recomendações atuais da Organização Mundial de Saúde, sem especificação de tipo histopatológico, são histerectomia simples para as mulheres com cancro fase microinvasivo IA1. 110 Risco de recorrência após este tratamento é de 1% ea sobrevida global em 5 anos é de 99%. 111 recomendações FIGO para tratamento do estágio IA1 incluem a histerectomia abdominal ou vaginal total. A presença de neoplasia intra-epitelial vaginal associados indica que uma cúpula vaginal apropriada deve ser removido. Quando a fertilidade é desejada, FIGO recomenda observação após biópsia em cone com Papanicolau seguimento aos 4 meses, 10 meses e, em seguida, anualmente, caso ambas as manchas anteriores são negativos (nível de evidência B). 112 Durante a fase IA2, o risco de metástase nodal é consideravelmente mais elevada (5–7%) do que em IA1. 113 OMS afirma que a histerectomia simples, com dissecção de linfonodos é indicado, porém é preferível histerectomia radical modificada com dissecção de linfonodos. Se a preservação da fertilidade é desejada, a OMS recomenda trachelectomy radical com linfadenectomia pélvica. 114 FIGO recomenda modificado histerectomia radical e linfadenectomia pélvica para a fase IA2. Na ausência de invasão do espaço linfovascular, eles sugerem que a histerectomia extrafascial e linfadenectomia pélvica pode ser considerada. Quando a fertilidade é desejada, uma grande biópsia em cone, mais linfadenectomia pélvica extraperitoneal ou laparoscópica ou um trachelectomy radical além de linfadenectomia pélvica extraperitoneal ou laparascopic é recomendado. 115 Risco para recorrência para IA2 tumores tratados com histerectomia radical modificada e linfadenectomia pélvica bilateral é de 3–5% e sobrevida global em 5 anos é de 96%. 116

CONCLUSÃO

O ponto no qual a natureza biológica da microinvasor das alterações cervicais e começa a comportar-se como uma lesão verdadeiramente invasiva não é bem definida. O cerne do problema reside no fato de que os investigadores continuam a usar microscopia de luz para definir o que é, em essência, um fenómeno molecular.

REFERÊNCIAS

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