diagnóstico diferencial lado direito dor abdominal

diagnóstico diferencial lado direito dor abdominal

diagnóstico diferencial lado direito dor abdominal

Em pacientes com dor abdominal agudo, o achado de gordura encalhe adjacente à parede do intestino espessado em tomografia computadorizada (TC) sugere uma origem gastrointestinal para a dor do paciente, mas o diagnóstico diferencial é ampla. Curiosamente, temos observado que encalhe gordura que é “desproporcional”, isto é, muito maior do que o grau da parede do intestino espessamento-sugere um diagnóstico diferencial mais estreito: diverticulite, apendagite, infarto omental, e apendicite. Neste artigo, apresentamos “encalhe gordura desproporcional” como um sinal CT que ajuda na avaliação de pacientes com dor abdominal aguda. aspectos clínicos e tomográficos típicos das quatro entidades patológicas que caracteristicamente manifestam este sinal são descritos. A ênfase é colocada sobre as conclusões que permitem a diferenciação desses processos de outras doenças do mesentério e omento, incluindo condições agudas e crônicas. diagnóstico não invasivo correta é importante, como apendagite e infarto omental são tipicamente condições auto-limitada, ao passo que a apendicite e muitos casos de diverticulite requerem cirurgia ou outra intervenção.

Fisiopatologia e achados da TC

doenças inflamatórias mais graves do trato gastrointestinal, incluindo doenças infecciosas, não infecciosas, e isquémicos, estão centradas na parede do intestino. Para estas doenças, o grau de espessamento da parede do intestino geralmente excede o grau de encalhe de gordura associado, e, não raro, encalhe de gordura pode ser sutil, apesar marcada anormalidade mural (Fig 1).

Em algumas doenças agudas do tracto gastrointestinal, no entanto, o processo patológico é caracteristicamente centrada no mesentério adjacente à parede do intestino e não no próprio parede do intestino. Nestas doenças, o encalhe de gordura é muitas vezes desproporcionadamente maior do que o grau de espessamento da parede (Figura 2). Como a lista de doenças que normalmente manifesta encalhe gordura desproporcional é de curto diverticulite, apendagite, infarto omental, e apendicite-esta observação é um indício de diagnóstico útil para estreitar o diagnóstico diferencial de outra forma ampla.

Os divertículos são pequenas saculações de mucosa e submucosa através dos muscular da parede do cólon. Eles desenvolvem onde o nervo e dos vasos sanguíneos furar a muscular entre a tênia coli e mesentério, uma origem que é responsável por sua propensão a sangrar. Divertículos podem ser encontrados em qualquer lugar do cólon, mas eles ocorrem predominantemente na descendente e cólon sigmóide. Eles não se desenvolvem no recto. Divertículos também ocorrem no intestino delgado, mas são menos comuns do que as decorrentes do cólon. Um divertículo de Meckel é uma outpouching congênita derivado de um talo de gema unobliterated, e ocorre exclusivamente no íleo distal.

Diverticulite ocorre quando o pescoço de um divertículo ocluída torna-se, resultando em inflamação, erosão, e microperfuração. Microperfuração resulta em inflamação pericolônico que tipicamente é mais grave do que a inflamação do cólon em si. Noventa e cinco por cento dos casos ocorre no lado esquerdo do cólon. diverticulite do lado direito é responsável por 5% dos casos e ocorre mais frequentemente em asiáticos. Diverticulite do cólon transverso ou no intestino delgado é raro.

O aparecimento de diverticulite aguda em tomografias paralelo as características patológicas. O achado mais comum CT é paracolic encalhe gordura. A gordura encalhe caracteristicamente é desproporcionalmente mais grave do que o relativamente leve, focal espessamento da parede do cólon (Fig 3). Divertículos estão tipicamente presentes. O processo inflamatório pode resultar em acúmulo de líquido na raiz do mesentério sigmóide, que aparece na TC como o “sinal vírgula” (Fig 4), e ingurgitamento dos vasos mesentéricos, que aparece como o “sinal centopeia” (Fig 5) (1).

Embora um diagnóstico de diverticulite de achados da TC pode ser difícil de fazer, quando o local é atípica, a combinação de divertículos e desproporcionado encalhe gordura sugere o diagnóstico, mesmo em locais anormais, tais como o lado direito do cólon, cólon transverso, íleo distai , e no jejuno (Figs 6 -9) (2 -5). A entidade mais importante no diagnóstico diferencial para excluir é o adenocarcinoma do cólon. No entanto, existem várias características que ajudam a diferenciar as duas condições (6 -8), como resumido na Tabela 1 e mostrado nas Figuras 10 e 11.

Apêndices epiploicae estruturas pedunculadas adiposos salientes a partir da superfície externa do colo para a cavidade peritoneal. Eles estão dispostos em duas filas longitudinais separadas que se estendem a partir do ceco para a junção retossigmoide. Aproximadamente 50-100 em número, apêndices epiploicae são tipicamente 1-2 cm de espessura e 2-5 cm de comprimento.

torção aguda de um apêndice resulta em um processo inflamatório focal chamado apendagite. A condição geralmente manifesta-se como dor abdominal, localizado em um dos quadrantes inferiores, desde o cólon sigmóide e ceco são os principais locais de envolvimento. Apendagite epiplóica imita clinicamente apendicite aguda ou diverticulite.

achados da TC de apendagite são geralmente de diagnóstico (11, 12). achados característicos incluem (uma) uma massa gordurosa oval paracolonic representando o epiploica apêndice infartada ou inflamada, (B) um aro hyperattenuated bem circunscrita que rodeia a massa e representa o revestimento peritoneal visceral inflamado, e, por vezes, (C) um ponto central, de alta atenuação representando inchado ou trombose vasos centrais ou áreas centrais de hemorragia (Fig 13). Mais importante, os paracolonic alterações inflamatórias são tipicamente desproporcionalmente mais grave do que o espessamento reativo locais suave da parede do cólon adjacente (Fig 14).

diagnóstico não invasivo é importante porque apendagite é auto-limitada, e a gestão adequada é conservador (13, 14).

O omento maior é constituída por uma dupla camada de peritoneu, que se estende inferiormente a partir da grande curvatura do estômago, transforma superiormente sobre si própria para se dobrarem sobre o cólon transverso, e estende-se para o pâncreas retroperitoneal. O suprimento de sangue do omento maior viaja em grande parte através das artérias gastroepiplóica direita e esquerda.

Normalmente, o omento maior aparece na TC como uma banda de tecido adiposo que contém pequenos vasos e está localizado imediatamente anterior ao cólon transverso (Fig 15). Ele tem uma espessura variável, que depende principalmente do peso do indivíduo.

enfarte omental segmentares normalmente ocorre no lado direito (imitando a apendicite ou doença da vesícula biliar [15]), uma predilecção que tem sido atribuída a uma variante embriológico do fornecimento de sangue da porção direita do omento, que predispõe à trombose venosa (16) . Os fatores de risco incluem obesidade e cirurgia recente.

Na TC, o omento infartada aparece como um grande, cakelike, massa de gordura de alta atenuação centrado no omento (17) (figuras 16 -18). A massa pode ou não pode ser imediatamente adjacente ao cólon, dependendo da localização anatómica do omento enfartada em relação ao cólon. espessamento da parede do intestino reactivo pode ocorrer, mas o processo inflamatório no omento geralmente é desproporcionalmente mais grave.

infarto omental e apendagite pode ter aparências semelhantes na TC. características distintivas foram descritos (18) (Tabela 2); no entanto, a relevância clínica de tal diferenciação é limitada, pois o tratamento para ambas as condições é conservador (ou seja, não-cirúrgico). Alguns autores advogam a utilização do termo intra-abdominal enfarte focal gordura para os casos em que as duas entidades que não podem ser diferenciadas de forma fiável (18).

Periappendicular encalhe de gordura é geralmente ligeira a moderada (figura 21), mas pode ser grave (figura 22). O diagnóstico de apendicite de achados da TC é simples se o apêndice é facilmente visualizado (26). No entanto, em casos de apendicite perfurada com peritonite ou a formação de abcessos, o apêndice pode ser difícil de ver (27, 28). Em nossa experiência, o achado de encalhe de gordura severa no quadrante inferior direito, na ausência de cecal substancial ou espessamento ileal sugere a possibilidade de apendicite. Uma pesquisa cuidadosa para um apêndice engrossado ou focally perfurada, muitas vezes, deu o achado para confirmar o diagnóstico (Figuras 23. 24) (29 -32).

Outras causas de Fat encalhamento

encalhe de gordura pode surgir de outras causas agudas e crônicas que devem ser considerados no diagnóstico diferencial. A apresentação aguda ou crônica clínico-é um recurso de diagnóstico chave. condições agudas que causam encalhe de gordura incluem peritonite; inflamação, infecção, ou isquemia do intestino; perfuração de câncer de cólon; inflamação associada com pancreatite ou colecistite; trauma; e cirurgia. condições crônicas que se manifestam com encalhe de gordura incluem neoplasias do omento, infecções crónicas do omento, e paniculite mesentérica.

Causas agudas de Fat encalhamento

A inflamação, infecção, ou isquemia do intestino pode manifestar-se com encalhe de gordura, mas estas entidades normalmente causam espessamento circunferencial da parede do intestino que é mais grave do que o grau de encalhe gordura associada (Fig 25).

perfuração aguda do cólon associada com câncer de cólon podem causar encalhe gordura que é difícil diferenciar do observado em casos de diverticulite. espessamento da parede do intestino pode ser uma característica útil, como o espessamento mural visto na perfuração maligno do cólon tende a ser mais graves e mais focal do que a associada com a diverticulite. Outros pistas úteis estão a assumir, se a espessura da parede é concêntrica ou não, linfadenopatia adjacente, e metástases (Tabela 1). Em alguns casos, no entanto, a diferenciação entre o cancro do cólon e a diverticulite não é possível com CT sozinho (Figura 26).

Na pancreatite ou colecistite, encalhe gordura é caracteristicamente mais grave imediatamente adjacente ao órgão inflamado (figura 27), e este local é atípico em comparação com os que estão associados com as outras causas de encalhe gordura. Além disso, outros sinais de pancreatite ou colecistite estão normalmente presentes.

Embora trauma pode causar encalhe de gordura, trauma para o omento ou mesentério sozinho é incomum. Normalmente, uma história de trauma é resultados disponíveis e outros CT de lesão (por exemplo, hemoperitônio, hematoma mesentérica ou inter-circuitos de fluido, e laceração do parênquima) estão presentes, o que permite um diagnóstico simples.

Focal encalhe gordura em e ao lado do leito cirúrgico é extremamente comum após a cirurgia abdominal recente. Se o encalhe é focal e suficientemente grave, a diferenciação de infarto omental pode ser impossível, especialmente porque a cirurgia é um conhecido fator de risco para infarto omental. No entanto, a diferenciação geralmente não é clinicamente importante, como a gestão de infarto omental é conservador.

Causas crônicos de Fat encalhamento

tumores e metástases do omento primárias podem causar encalhe de gordura (Fig 28); No entanto, o envolvimento do omento com tumor muitas vezes resulta em uma aparência mais nodular do que omental infarto. histórico do paciente é útil no diagnóstico diferencial.

A infecção crônica do omento, especialmente a tuberculose, pode aparecer semelhante ao infarto omental na tomografia computadorizada (Fig 29). No entanto, os resultados de gânglios linfáticos intra-abdominais, particularmente os nós de baixa atenuação, e espessamento da parede do intestino, particularmente na região ileocecal, deve sugerir o diagnóstico (33). A história de tuberculose, teste tuberculínico positivo, e característico no peito achados radiológicos seria pistas adicionais, mas pode não estar presente.

A observação de encalhe de gordura desproporcional é um útil sinal de CT em pacientes com dor abdominal aguda. Curiosamente, observou-se que a presença de encalhe gordura que é mais grave do que o esperado para o grau de espessamento da parede do intestino sugere que o processo patológico é centrado no mesentério. Este sinal ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial de distúrbios gastrointestinais para quatro entidades principais: diverticulite, apendagite, infarto omental, e apendicite. Os achados tomográficos característicos de cada uma dessas entidades, muitas vezes levar a um diagnóstico final. Outras entidades, embora menos comum, incluem processos agudos e crônicos da parede do mesentério e do intestino e também deve ser considerada.

Figura 1. encalhe gordura desproporcional. imagem CT axial contraste material melhorado de um homem com colite pseudomembranosa mostra espessamento da parede grave no cólon descendente (setas) que é desproporcionalmente maior do que o grau de encalhe de gordura (setas). Este padrão indica que o processo patológico é centrada na parede do intestino, uma característica constatação de infecção, colite pseudomembranosa, isquemia, e doença inflamatória do intestino como os principais diagnósticos diferenciais.

Figura 2. encalhe gordura desproporcional. Axial nonenhanced imagem CT de um homem com diverticulite retrata encalhe de gordura (setas) que é desproporcionalmente maior em termos de gravidade que o grau de espessamento da parede do intestino (seta). Este padrão indica um processo predominantemente pericolônico e sugere um diagnóstico diferencial mais estreito. Devido à presença de divertículos e o envolvimento do lado esquerdo do cólon, diverticulite é a consideração de diagnóstico primário.

Figura 3. Diverticulite. Imagem axial da TC de um homem com diverticulite do lado esquerdo mostra encalhe grave pericolônico gordura (pontas de seta) que é maior do que o grau de espessamento da parede do cólon descendente (seta encurvada). Um divertículo “normal” (seta aberta) e um divertículo mal definida (distorcido) (seta reta sólida) também são vistos.

Figura 4. Diverticulite eo sinal vírgula. imagem CT nonenhanced axial de um paciente de 47 anos de idade, com diverticulite cecal mostra espessamento da fáscia conal lateral, um achado conhecido como o sinal de vírgula reversa (seta). Observe o espessamento da parede leve do ceco (seta pequena) e um divertículo (seta grande).

Figura 5. Diverticulite eo sinal centopéia. imagem TC com contraste axial de um paciente com diverticulite mostra ingurgitamento da vasa recta que alimenta o cólon sigmóide, uma descoberta conhecida como o sinal centopéia (setas abertas). Note-se também a leve espessamento da parede do cólon (seta longa sólido), divertículos (pontas de seta), e o fluido na raiz do mesentério sigmóide (curto seta sólida).

Figura 6a. diverticulite aguda lados direito. (uma) Axial nonenhanced imagem CT mostra leve espessamento da parede do cólon ascendente (seta reta sólida) e moderada encalhe gordura pericolônico (setas abertas). Divertículo (seta curva) eo sinal vírgula reversa (seta) também estão presentes. (B) Em uma imagem CT nonenhanced axial obtida a um nível inferior do que uma. o apêndice parece normal (seta), um achado que exclui apendicite.

Figura 6b. diverticulite aguda lados direito. (uma) Axial nonenhanced imagem CT mostra leve espessamento da parede do cólon ascendente (seta reta sólida) e moderada encalhe gordura pericolônico (setas abertas). Divertículo (seta curva) eo sinal vírgula reversa (seta) também estão presentes. (B) Em uma imagem CT nonenhanced axial obtida a um nível inferior do que uma. o apêndice parece normal (seta), um achado que exclui apendicite.

Figura 8. Meckel diverticulite em um homem de 59 anos de idade. imagem TC com contraste axial mostra uma grande outpouching (divertículo de Meckel) que se estende a partir da parede ileal (setas) com espessamento da parede moderada e severa encalhe das vizinhas de gordura (setas).

Figura 9. Jejuno diverticulite em uma mulher com dor abdominal. A tomografia computadorizada com contraste mostra encalhe moderada de gordura do mesentério (setas), imediatamente adjacentes aos divertículos jejunal (setas finas), um dos quais está mal definida (seta grossa). espessamento da parede do intestino é leve; vasos mesentéricos regionais estão ingurgitadas.

Figura 10. adenocarcinoma de cólon. imagem TC com contraste Axial mostra espessamento da parede grave (setas) do cólon ascendente sem encalhe gordura. Este grau desproporcionado de espessamento sugere que a doença do paciente origina na parede do intestino.

Figura 11a. adenocarcinoma de cólon. (uma) imagem TC com contraste axial de outro paciente mostra espessamento da parede (setas) do cólon descendente que é desproporcionalmente maior do que o grau de encalhe de gordura (seta). (B) imagem TC com contraste Axial obtido em um nível inferior mostra a transição abrupta de espessura da parede normal ( “assumindo”) (seta curta) ea presença de linfadenopatia (seta longa). Alargada linfonodos regionais são mais sugestivas de câncer de cólon do que de diverticulite.

Figura 11b. adenocarcinoma de cólon. (uma) imagem TC com contraste axial de outro paciente mostra espessamento da parede (setas) do cólon descendente que é desproporcionalmente maior do que o grau de encalhe de gordura (seta). (B) imagem TC com contraste Axial obtido em um nível inferior mostra a transição abrupta de espessura da parede normal ( “assumindo”) (seta curta) ea presença de linfadenopatia (seta longa). Alargada linfonodos regionais são mais sugestivas de câncer de cólon do que de diverticulite.

Figura 12. Imagem axial CT mostra apêndices normais epiploicae (setas) do cólon sigmóide, que aparecem como projeções digitiformes de gordura pericólica flutuando dentro ascite (*).

Figuras 14. Apendagite epiplóica em um homem de 46 anos de idade. imagem TC com contraste Axial mostra encalhe grave gordura (pontas de seta) e uma massa ovóide gordo (seta curva) com uma borda hyperattenuated e ponto central (seta aberta). espessamento associado da parede do cólon é leve (seta reta sólida).

Figura 15. Normal omento maior. imagem TC com contraste axial mostra a camada normal de atenuação de gordura entre o cólon transverso e anterior da parede abdominal (setas). linfonodos mesentéricos são ligeiramente ampliada (setas).

Figura 16. infarto omental. imagem TC com contraste axial de um paciente que se apresentou com dor no quadrante superior direito aguda mostra uma massa não homogênea (seta) no omento maior, anterior ao cólon transverso. espessamento da parede adjacente moderado é também evidente (seta). Diverticulite foi uma consideração de diagnóstico, mas nenhum divertículos foram vistos no CT. Um estudo enema opaco realizada um mês mais tarde (não mostrado) revelou um lúmen do cólon normal, sem divertículos. Colecistite também era uma consideração, mas não houve nenhuma inflamação da gordura imediatamente adjacente à vesícula biliar, e a vesícula biliar parecia normal à ultrassonografia (não representado) realizado imediatamente após a CT.

Figura 17a. infarto omental em uma mulher de 60 anos com dor no quadrante superior direito aguda. imagens de TC com contraste axiais (uma obtida a um nível mais elevado do que b ) Mostram uma rodada não homogênea, massa de gordura de alta atenuação (pontas de seta), no omento maior, anterior ao e exercendo efeito de massa no cólon transverso (seta na b ).

Figura 17b. infarto omental em uma mulher de 60 anos com dor no quadrante superior direito aguda. imagens de TC com contraste axiais (uma obtida a um nível mais elevado do que b ) Mostram uma rodada não homogênea, massa de gordura de alta atenuação (pontas de seta), no omento maior, anterior ao e exercendo efeito de massa no cólon transverso (seta na b ).

Figura 18. infarto omental em uma mulher de 60 anos de idade, com dor aguda no flanco direito. Axial nonenhanced imagem CT mostra, uma massa não homogénea mal definida gordos ovóide (pontas de seta) centrado no omento maior, distante da parede do cólon ascendente (seta).

Figuras 20a. Apendicite em um menino de 7 anos de idade. imagens de TC com contraste axiais (uma obtida a um nível mais elevado do que b ) Mostram a parede de alta atenuação do apêndice (seta branca cheio de fluido dilatado). Circundante encalhe gordura é graves (setas). Nota leve espessamento póstero parede do ceco (sinal de bar cecal) (sólido seta preta reta) e também a coleção de agente de contraste (sinal de seta) em forma de ponta de seta (seta curva) formado como material de contraste funis na parede cecal parcialmente coaptadas ao lado o orifício do apêndice ocluída. Um apendicólito também é visto (seta aberta).

Figuras 20b. Apendicite em um menino de 7 anos de idade. imagens de TC com contraste axiais (uma obtida a um nível mais elevado do que b ) Mostram a parede de alta atenuação do apêndice (seta branca cheio de fluido dilatado). Circundante encalhe gordura é graves (setas). Nota leve espessamento póstero parede do ceco (sinal de bar cecal) (sólido seta preta reta) e também a coleção de agente de contraste (sinal de seta) em forma de ponta de seta (seta curva) formado como material de contraste funis na parede cecal parcialmente coaptadas ao lado o orifício do apêndice ocluída. Um apendicólito também é visto (seta aberta).

Figura 22. Apendicite em um homem de 32 anos de idade. imagem CT nonenhanced Axial mostra encalhe de gordura grave (pontas de seta) em torno do apêndice alargada (seta aberta). O encalhe de gordura é desproporcionalmente maior do que o grau de espessamento da parede (seta preta) do ceco adjacente. Um apendicólito (seta branca sólida) também é visto.

Figura 23. Apendicite com perfuração e abscesso. imagem TC com contraste Axial mostra perturbação focal da parede (seta preta) do apêndice. A perturbação manifesta-se como uma interrupção focal do realce da mucosa de outro modo contínuo (seta branca). Um abcesso (*) envolve o apêndice. Note-se também um apendicólito e espessamento do intestino leve.

As Figuras 24. apêndice perfurado com peritonite. Axial tomografia computadorizada com contraste mostra valorização e interrupção (seta) da parede do apêndice. parede do intestino inflamado e grave encalhe gordura também estão presentes (setas).

Figura 25. doença de Crohn envolvendo o íleo terminal e no ceco. Imagem axial CT mostra espessamento da parede periférica do ceco e íleo terminal (seta) e proliferação fibrogorduroso ( “rasteira fat”) (setas). Nota falta de encalhe de gordura substancial.

Figura 26a. Diverticulite que causou a obstrução do intestino grosso em um homem de 22 anos de idade. (uma) Axial tomografia computadorizada mostra marcado espessamento focal da parede do cólon sigmóide com assumindo abrupta (setas), leve encalhe de gordura (setas), eo sinal vírgula. (B) varrimento CT axial obtida a um nível inferior mostra divertículos (seta). achados da TC foram considerados indeterminados para diferenciar diverticulite e câncer de cólon. biópsia endoscópica foi realizada, e um diagnóstico patológico de diverticulite foi feita. Não houve evidência de malignidade.

Figura 26b. Diverticulite que causou a obstrução do intestino grosso em um homem de 22 anos de idade. (uma) Axial tomografia computadorizada mostra marcado espessamento focal da parede do cólon sigmóide com assumindo abrupta (setas), leve encalhe de gordura (setas), eo sinal vírgula. (B) varrimento CT axial obtida a um nível inferior mostra divertículos (seta). achados da TC foram considerados indeterminados para diferenciar diverticulite e câncer de cólon. biópsia endoscópica foi realizada, e um diagnóstico patológico de diverticulite foi feita. Não houve evidência de malignidade.

Figura 27. Pancreatite em uma mulher de 45 anos de idade. mostra a imagem TC com contraste axiais marcada encalhe de gordura (setas) adjacentes a um pâncreas alargada e líquido no espaço pararenal anterior (setas), resultados que são característicos de pancreatite.

Figura 28. Carcinomatous peritonite em um paciente com obstrução do intestino grosso. imagem TC com contraste Axial mostra espessamento da parede leve (seta branca) do cólon transverso adjacente a uma área de atenuação heterogênea no omento maior (setas). linfonodos mesentéricos aumentados (seta preta) também são vistos.

Figura 29a. tuberculosis mesentérica. (uma) A tomografia computadorizada com contraste mostra espessamento da parede anterior do cólon transverso (seta) adjacente a uma área focal de atenuação heterogênea no omento maior (setas). A aparência é semelhante à de enfarte omental (cf Figs 16 -18), mas aqui a massa mesentérica tem um padrão nodular não visto no infarto omental. (B) A tomografia computadorizada com contraste mostra gânglios peri alargada (seta).

Figura 29b. tuberculosis mesentérica. (uma) A tomografia computadorizada com contraste mostra espessamento da parede anterior do cólon transverso (seta) adjacente a uma área focal de atenuação heterogênea no omento maior (setas). A aparência é semelhante à de enfarte omental (cf Figs 16 -18), mas aqui a massa mesentérica tem um padrão nodular não visto no infarto omental. (B) A tomografia computadorizada com contraste mostra gânglios peri alargada (seta).

Figura 31. paniculite mesentérica. imagem TC com contraste axial mostra uma massa não homogénea gordos bem definidos (setas sólidas) com uma hiperatenuante borda periférica (setas). Observe o halo gordos em torno dos vasos mesentéricos e nós (seta aberta).

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