Gestão de dor em pacientes com …

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RESUMO: O câncer de próstata é o câncer mais comumente diagnosticado entre os homens americanos. A maioria dos pacientes com doença avançada têm lesões ósseas metastáticas, que são frequentemente muito dolorosas. Estas lesões tendem a responder bem ao tratamento com as duas drogas não esteróides anti-inflamatórias (NSAIDs) e opióides, embora a titulação cuidadosa da dose e planos de tratamento individualizado pode ser necessária para atingir analgesia máxima. efeitos colaterais de opióides são frequentemente transitória ou bem controlada com medicação adicional. Os pacientes com efeitos colaterais intoleráveis ​​podem ter menos reacções adversas com um opióide diferente. radiação paliativos proporciona alívio da dor em até 80% dos pacientes com câncer de próstata com uma ou, no máximo, alguns sites de dor óssea localizada. Os bisfosfonatos, inibidores potentes da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, são novos agentes promissores para o tratamento de lesões ósseas dolorosas em doentes com cancro da próstata. Radioisótopos, que entregam doses elevadas de radiação de lesões ósseas, sem afectar significativamente o osso normal, são altamente eficazes em fornecer algum grau de alívio da dor em até 80% dos pacientes com difusa, metástases ósseas dolorosas. Além disso, a quimioterapia mostra a promessa de aliviar a dor e possivelmente prolongar a sobrevivência em pacientes com câncer de próstata avançado [ONCOLOGIA 13 (11): 1537-1549, 1999].

Introdução

O câncer de próstata é o câncer mais comumente diagnosticado entre os homens americanos e a segunda principal causa de morte por câncer. Estima-se que 179.300 homens serão diagnosticados com este câncer em 1999 e 37.000 homens morrerão de complicações de câncer de próstata. [1]

Aproximadamente 70% a 85% dos pacientes com cancro da próstata avançado têm associado metástases ósseas clinicamente aparentes, enquanto que outros 20% a 25% têm lesões metastáticas do fígado. Além de dor pélvica associada à extensão do tumor primário, estas lesões metastáticas causar dor que varia de leve a muito grave e pode exigir extensa, altamente individualizado tratamento da dor. A dor é talvez o aspecto do câncer que pacientes mais temem, e controle eficaz da dor é uma questão crítica para os pacientes e muitas vezes um desafio para os clínicos.

Numerosos estudos demonstraram que a dor tem um impacto significativo sobre múltiplas dimensões da qualidade de vida. Pacientes com experiência de dor mal controlada efeitos físicos significativos, tais como diminuição da força, mobilidade reduzida e dificuldade em dormir. Em termos de efeitos psicológicos, pacientes com dor têm aumentos de medo, ansiedade e depressão e uma diminuição da sua apreciação global da vida. Socialmente, a dor tem um efeito sobre a capacidade do paciente para formar e manter relacionamentos com os outros e também coloca uma maior carga sobre os cuidadores. [2]

A dor precisa ser continuamente reavaliada no paciente com câncer de próstata desde a progressão da doença, a resposta ao tratamento e resposta a manobras de controle da dor todas as estratégias de tratamento de influência. O clínico precisa para educar os doentes e as suas famílias e cuidadores sobre a dor, as suas causas e tratamentos, e sua participação activa na gestão da dor. A educação deve abordar a avaliação da dor, titulação da dose, gestão de efeito colateral, e todos os medos e equívocos sobre a dependência e tolerância.

Síndromes da Dor no Câncer de Próstata dor óssea

A maioria dos homens com câncer de próstata avançado têm metástases ósseas escleróticas e dor óssea associada. O cancro da próstata é a fonte mais comum de metástases osteoblásticas, e estas lesões são mais comuns no esqueleto onde medula óssea vermelha está localizado. [3,4]

Embora as metástases ósseas do cancro da próstata são principalmente osteoblástica, há evidências crescentes de que a osteólise também desempenha um papel fundamental nestas lesões escleróticas e pode ser crucial para a invasão da medula óssea em. Os tumores podem segregar proteases que provocam a lise das células do osso, e ainda actividade osteoclástica é necessário para quebrar a matriz óssea mineralizada; Além disso, células tumorais segregam um número de factores que aumentam a actividade osteoclástica.

O crescimento do tumor no osso podem produzir dor através de vários mecanismos. Medida que o tumor se expande para fora a partir do espaço da medula, pode provocar um aumento de pressão interosseal, particularmente se o crescimento é rápido. Isto pode ativar nociceptores mechanoreceptive no osso e esticar o periósteo altamente enervado. O edema e a inflamação pode também contribuir para a dor, tanto através de um aumento da pressão e mediadores secretados, que, por sua vez, activam os receptores de dor.

Um número significativo de pacientes têm frequentemente transitória e viajar dor óssea, no entanto, que em não está necessariamente relacionado com a actividade. Ao contrário de dor visceral ou neuropática, dor óssea, geralmente responde bem às manobras farmacológicas, embora a dor inconsistente (ou seja, esporádica e / dor ou viajar) é mais difícil de tratar eficazmente.

Dor neuropática

Os pacientes também podem apresentar-se com paralisias dos nervos cranianos a partir de doença metastática no crânio. metástases clival, por exemplo, pode comprimir o nervo hipoglosso, produzindo fraqueza língua unilateral e saliência. Doença na fossa meio pode afectar o nervo facial e provocar fraqueza ipsilateral em face ou dormência superior e inferior, particularmente no lábio inferior e a mandíbula área. [5] surdez unilateral, diplopia, e outros distúrbios visuais também pode ocorrer como resultado de dano do nervo cranial de tumores ósseos.

Desde pequenas lesões crânio metastáticos podem não ser visíveis em filme ou osso scans simples, tomografia computadorizada (TC) com janela óssea e “cortes finos” (secções de 5 mm) devem ser solicitados para avaliar neuropatias cranianas. A ressonância magnética (MRI) pode ser necessária quando tomografias não demonstram uma etiologia para estas condições.

A dor neuropática muitas vezes responde mal aos opióides, mas pode ser tratada com sucesso com antidepressivos ou anticonvulsivos. (Veja “tratamento farmacológico” abaixo para uma discussão mais extensa desses medicamentos.)

Outras síndromes de dor

doença hepática metastática pode causar dor no quadrante superior direito que pode irradiar para o ombro direito. dor abdominal em pacientes com câncer de próstata que tomam medicamentos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) também pode ser devido à irritação gástrica, ulceração, ou constipação grave.

dor abdominal e pélvica da doença metastática é muitas vezes refratária a tratamento com opióides convencional, mas às vezes pode ser tratada de forma eficaz com radioterapia localizada.

A avaliação da dor

Uma avaliação cuidadosa da dor no doente de cancro da próstata é essencial para um plano de tratamento eficaz. A principal fonte de informação deve ser auto-relato do paciente obtida através de uma ferramenta de comunicação padronizada. [6] A percepção individual da dor envolve uma complexa interação de processos físicos, psicológicos e emocionais, e intensidade da dor muitas vezes não é proporcional ao tipo ou extensão da doença.

É importante para o médico para resolver a questão da dor em cada visita desde os doentes podem estar relutantes em iniciar tais conversações por conta própria. A crença no estoicismo, um desejo de ser visto como um “bom” paciente, negação, ou o medo de que a dor é um sintoma ameaçador de progressão da doença são todas as possíveis razões para a relutância de um paciente para discutir problemas de dor com o seu médico. A entrada de familiares e cuidadores também devem ser levados em consideração, sempre que possível, pois seus relacionamentos e interações diárias com os pacientes podem fornecer uma valiosa fonte de informação.

História dor

A avaliação inicial da dor deve incluir uma história detalhada, incluindo a localização, intensidade, frequência padrão temporal, e as características específicas da dor. O conhecimento dos fatores que agravam e aliviar a dor também é fundamental para um plano de tratamento eficaz.

O paciente deve ser solicitado para classificar a intensidade da sua dor no momento da avaliação, bem como nos tempos em que era menos e mais grave durante a semana antes do exame. Três escalas de avaliação comumente utilizados são a simples Descritiva escala de intensidade da dor, a 0-10 Escala Numérica intensidade da dor, ea Escala Analógica Visual. A intensidade da dor geralmente pode ser mensurado de forma confiável usando uma escala numérica, em que 1 a 4 corresponde a dor leve; 5-6, a dor moderada; e 7 a 10, à dor severa.

Uma avaliação completa da dor deve incluir também questões psicossociais, tais como a atitude do paciente em direção ao seu diagnóstico e tratamento, seus mecanismos para lidar com a dor e estresse, suas respostas psicológicas à dor (como ansiedade e depressão), e sua atitude em relação a substâncias controladas . Esses fatores muitas vezes desempenham um papel tanto na experiência do paciente de dor e sua resposta ao tratamento. Além disso, informações sobre planos de sistema de apoio e de seguros do paciente muitas vezes é crucial para o sucesso do tratamento.

Estudos de diagnóstico

avaliações de diagnóstico pode ajudar a determinar a etiologia da dor, bem como a extensão da doença, e são úteis para se obter a linha de base, quando a dor progride, e durante o tratamento, para monitorizar a resposta. cintilografia fornece o método mais sensível para a detecção de metástases ósseas iniciais e é uma ferramenta útil e precisa para documentar a progressão da doença.

cintilografia óssea pode detectar lesões tão pequenas quanto 2 mm, mas, devido à baixa especificidade, achados scintographic pode exigir a confirmação radiográfica. A taxa de falso negativo para a digitalização do osso é de cerca de 8%, e a taxa de falsos positivos pode ser tão elevada quanto 40% para 50% quando apenas algumas lesões são visíveis. [6]

A radiografia é específica, mas insensível; pelo menos 50% de estrutura de osso trabecular deve ser destruído antes de metástases ósseas são detectáveis ​​em radiografias simples. A tomografia computadorizada oferece uma boa definição de ambos os tecidos moles e doença óssea e pode ser útil na visualização de áreas questionáveis ​​em uma varredura do osso.

O clínico deve ter em mente que os pacientes podem precisar de analgesia, a fim de suportar essas avaliações potencialmente desconfortáveis.

Avaliação da dor aguda

A dor aguda no cancro da próstata mandados paciente avaliação imediata, pois pode ser devido a fratura ou compressão da medula espinhal iminente. fraturas patológicas não são tão comuns em pacientes com câncer de próstata como naqueles com outros cancros que metástase para os ossos, e geralmente se desenvolvem nas vértebras eo fêmur.

compressão da medula espinhal ocorre como resultado da extensão de metástases vertebrais no espaço epidural. Ela ocorre em 10% a 15% dos doentes com cancro da próstata e é uma das sequelas mais graves de potencial envolvimento do osso.

A dor é o sintoma de apresentação em mais de 90% dos pacientes com compressão da medula e pode se manifestar como dor seja severa dor nas costas aguda, tipo banda no peito ou dor abdominal, ou radicular. A dor é geralmente grave e inflexível, e pode aumentar quando o paciente está em decúbito dorsal. Pacientes com compressão da medula espinhal, geralmente se queixam de dor na linha média, mas pode sentir dor unilateral na parte superior e / ou extremidades inferiores. Motora, sensorial, e autonômica (intestino e bexiga) disfunção geralmente ocorrem mais tarde.

Se não tratada, a dor original lentamente vai aumentar e sintomas neurológicos irá desenvolver. A duração média desde o início da dor para o início do déficit neurológico é de 7 semanas, mas esta é altamente variável. [7] A incapacidade de diagnosticar prontamente e tratar a compressão da medula espinhal pode resultar em dano neurológico permanente e paralisia. A gravidade de fraqueza no momento da apresentação é um factor importante de prognóstico. Aproximadamente 90% dos pacientes que estão em ambulatório no momento do diagnóstico permanecerá assim após a terapia, enquanto que apenas 13% dos pacientes que se apresentam com paraplegia vai recuperar a função, especialmente se os sintomas estão presentes por mais de 24 horas. [8]

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