Hipertensão Portal Tratamento …

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Considerações abordagem

O tratamento é dirigido para a causa da hipertensão portal. hemorragia por varizes gastroesofágico é a complicação mais dramática e letal da hipertensão portal; Portanto, a maior parte da discussão que se segue concentra-se no tratamento de hemorragia varicosa. assistência médica inclui emergente do tratamento, profilaxia primária e secundária, e intervenção cirúrgica.

A terapia farmacológica para a hipertensão portal inclui o uso de beta-bloqueadores, mais comumente propranolol e nadolol. investigadores brasileiros têm sugerido que a utilização de algumas estatinas (por exemplo, simvastatina) pode reduzir a pressão portal e potencialmente melhorar a função hepática. [32] Em um estudo randomizado triplo-cego de 3 meses prospectivo com sinvastatina 40 mg / dia e placebo em 34 pacientes com hipertensão portal cirrótico, 55% daqueles que receberam sinvastatina mostrou uma diminuição clinicamente relevante no gradiente de pressão venosa hepática em comparação com nenhum no grupo placebo. Além disso, as taxas de resposta de sinvastatina foram maiores naqueles com médias e grandes varizes esofágicas e sangramento por varizes anterior. [32]

procedimentos endoscópicos, tais como escleroterapia e ligadura elástica pode ser usado para prevenir a recorrência de hemorragia por varizes. O tratamento cirúrgico inclui a utilização de derivações descompressiva, procedimentos desvascularização e transplante de fígado. shunts descompressivo e procedimentos desvacularização são principalmente terapias de salvamento.

Manejo de pacientes com cirrose hepática e ascite, mas sem hemorragia inclui uma dieta baixa em sódio e diuréticos.

Sonda nasogástrica

Transferir

reposição volêmica inicial com ou sem transfusão de sangue, em conjunto com o tratamento médico para reduzir a pressão portal (infusão de agente ou seja, anti-secretora) deve ser imediatamente iniciado no departamento de emergência. A transferência pode ser necessário se o tratamento endoscópico e / ou tratamento cirúrgico não estão prontamente disponíveis. Se possível, transferir pacientes com sangramento incontrolável de hipertensão portal; estes indivíduos devem ser enviados para um centro terciário com um serviço de transplante de fígado.

Intervenção cirúrgica

Cirurgia não tem nenhum papel na profilaxia primária. O seu papel na hemorragia aguda das varizes é extremamente limitado, porque a terapia com controlos de tratamento endoscópicos sangramento em 90% dos pacientes. A anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma opção viável e é menos invasiva para pacientes cuja hemorragia não é controlada. No entanto, se TIPS não está disponível, o corte transversal, em seguida, grampo do esôfago é uma opção quando o tratamento endoscópico e terapia farmacológica ter falhado.

As intervenções cirúrgicas incluem o seguinte:

O transplante hepático (OLT) – O tratamento de escolha em pacientes com doença hepática avançada

Shunts descompressiva

shunts cirúrgicos proporcionar um melhor controlo de novo sangramento quando comparado com a terapia de combinação de beta-bloqueador e ligadura elástica endoscópica (EVL). No entanto, esses desvios estão associados com maior incidência de encefalopatia hepática e deve ser reservado para pacientes classe criança um com sangramento recorrente, apesar da terapêutica adequada combinação. shunts descompressiva incluem totais derivações portal sistêmicos, shunts sistémico portal parciais e outras derivações seletivos.

Total de desvios sistêmicos portal

Total de desvios sistêmicos portal incluir qualquer shunt maior do que 10 mm de diâmetro entre a veia porta (ou um de seus principais afluentes) e da veia cava inferior (VCI) (ou um dos seus afluentes).

Para o shunt portacaval lado-a-lado, a veia porta ea veia cava inferior infrahepatic são mobilizados após a dissecção e anastomose. Todo o fluxo portal é dirigido através do shunt, com a própria veia porta agindo como uma saída dos sinusóides hepáticos obstruídas. Excelente controlo do sangramento e ascite é conseguida em mais de 90% dos pacientes. Encefalopatia (taxa de 40-50%) e insuficiência hepática progressiva são possíveis. O procedimento tem indicações relativamente limitados, que incluem varizes maciço sangramento com ascite ou síndrome de Budd-Chiari aguda sem evidência de insuficiência hepática.

shunts sistémico portal parciais

shunts sistémico portal parciais reduzir o tamanho da anastomose de uma derivação de lado-a-lado a 8 mm de diâmetro. pressão portal é reduzida a 12 mm Hg, e fluxo portal é mantido em 80% dos pacientes.

A abordagem operatório é idêntico ao de lado-a-lado derivações porto-cava, excepto o enxerto de interposição deve ser colocado entre a veia porta e da veia cava inferior.

Dois, randomizados e prospectivos controlados revelaram uma taxa de 90% para controle do sangramento. Manutenção de algum fluxo portal diminuiu a incidência de encefalopatia e insuficiência hepática.

shunts seletivos

shunts selectivos fornecer descompressão selectiva de gastroesofágico varizes para controlar o sangramento e, ao mesmo tempo que mantém a hipertensão portal para manter o fluxo de porta para o fígado. Um exemplo é a derivação esplenorrenal distal, que é a operação descompressiva mais comumente usado para sangramento por varizes refratário; ele é usado principalmente em pacientes que se apresentam com sangramento refratário e continuam a ter um bom funcionamento do fígado. A derivação esplenorrenal distal descomprime o gastroesofágico varizes nas veias gástricas curtas, o baço, ea veia esplênica para a veia renal esquerda.

A hipertensão portal é mantido no sistema venoso esplâncnico e portal, eo shunt mantém o fluxo portal para o fígado. Este tipo de derivação fornece a melhor manutenção a longo prazo de uma função do fluxo portal e fígado, com uma incidência mais baixa de encefalopatia (10-15%) em comparação com shunts totais. A operação produz ascite porque os vasos linfáticos retroperitônio são desviadas.

O transplante de fígado

Na maioria dos pacientes, é impraticável a utilização de transplante de fígado para tratar a hipertensão portal, porque estes indivíduos podem ser tratados com sucesso com os métodos menores. Portanto, a utilização do transplante deve ser com base nas selecções do paciente apropriadas, como se segue [36]:

Para os pacientes com classe Child A doença, cirurgia de derivação é recomendado

Para os pacientes com doença de classe Child B, cirurgia de derivação ou uma derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é apropriada

Para as pessoas com doença de classe Child C, dicas ou OLT é recomendado

Monitoramento de longo prazo

Para evitar hemorragia por varizes recorrentes, os pacientes com hipertensão portal deve ter a ligadura elástica endoscópica (EVL) sessões agendadas até obliteração completa das varizes é alcançado. EVL sessões são repetidos em 7 a intervalos de 14 dias. Estes geralmente requerem 2-4 sessões para obliteração completa das varizes.

Como observado em Upper Gastrointestinal Endoscopy, periódica endoscopia vigilância deve ser realizada em pacientes com cirrose como se segue [8, 12, 19]:

Repita endoscopia anualmente em pacientes descompensados, os pacientes com abuso de álcool, e pacientes com estigmas de sangramento

Repita a endoscopia em 1-2 anos para avaliar a progressão das varizes em pacientes compensados ​​com pequenas varizes

Ferreira et al sugeriu que a velocidade do fluxo sanguíneo elevado portal pode indicar a progressão das varizes gastroesofágico e a necessidade de incluir um paciente em um pós-operatório, on-demand, endoscópica programa de acompanhamento da erradicação de varizes (em vez de em um programa profilático). [34] As descobertas do estudo incluíram valores significativamente mais elevados de velocidade do fluxo sanguíneo portal em pacientes com progressão das varizes. Aqueles com uma velocidade de fluxo portal superior a 15,5 cm / s no primeiro ano pós-operatório não só tiveram progressão das varizes gastroesofágico, mas também estavam em maior risco de novo sangramento. [34]

Estes investigadores analisaram dados de portal ultrassonografia Doppler veia para acompanhamento pós-operatório em 146 pacientes com hipertensão portal esquistossomótica e história prévia de hemorragia digestiva alta de gastroesofágico ruptura de varizes, que tinha sofrido um procedimento desvascularização gastroesofágico com esplenectomia. [34] Em cada um dos 4 pontos-1 no pós-operatório de tempo, 2 e 5 anos e até 10 anos, os pacientes foram divididos em 2 grupos de acordo com gastroesofágico varizes progressão; diâmetro e velocidade de fluxo arterial média foram medidos em todos esses momentos. [34]

Tratamento emergent

Prontamente ressuscitar e restaurar o volume de sangue circulante em pacientes com suspeita de cirrose e hemorragia varicosa (sangramento varizes de esôfago pode ser fatal). avaliação inicial rápida com medição dos sinais vitais, incluindo hipotensão ortostática, a avaliação da taxa e volume de sangramento, estado mental, e a capacidade do paciente para proteger as vias aéreas é obrigatória.

Estabelecer 2 de grande calibre acessos venosos de transfusão de sangue. Embora os resultados estão pendentes para o hemograma completo (CBC), protrombina / tempo de tromboplastina parcial (PT / PTT) e Razão Normalizada Internacional (INR) e enquanto o sangue está sendo cross-correspondida, começar a infusão rápida de 5% dextrose e colóide solução até que a pressão de sangue é restaurado e a produção de urina é adequada. Obter outros testes de laboratório (por exemplo, os níveis de eletrólitos séricos, incluindo cálcio, especialmente quando é necessária uma grande transfusão; os níveis de creatinina sérica, testes de função hepática [LFT]) (ver Estudos de laboratório).

O sangue deve ser substituído em um alvo modesto do hematócrito de 25-30%. O objectivo é manter a estabilidade hemodinâmica e de hemoglobina de cerca de 8 g / dL. [8, 40, 41] Logo que o episódio de sangramento agudo é adequadamente controlada, é essencial para iniciar a terapia para evitar sangramento recorrente. A fluidoterapia deve ser feita com precaução: Evitar solução salina vigorosa e infusão de sangue devido ao risco de rebote aumento da pressão portal precipitando a hemorragia por varizes recorrentes e acúmulo de líquido ascético. Se indicado (por exemplo, pacientes com coagulopatia grave com / sem trombocitopenia significativa [lt; 50.000 / mm 3 plaquetas]), deficiências de fatores de coagulação corretas com plasma fresco congelado, sangue fresco, e vitamina K.

Estabelecer a proteção das vias aéreas em pacientes com sangramento do trato gastrointestinal superior maciça (GI), especialmente se o paciente não estiver completamente consciente.

Insira uma sonda nasogástrica para avaliar a gravidade da hemorragia, para descomprimir o estômago, e a lavagem do conteúdo gástrico para melhorar a visualização durante a endoscopia.

Sangramento de varizes esofágicas

sangramento de varizes pode cessar espontaneamente em até 50% dos pacientes. [15] Cada um episódio de sangramento está associada com uma taxa de mortalidade de 30%. Tais episódios ocorrem principalmente em pacientes com doença hepática grave e naqueles com novo sangramento cedo. Ressangramento ocorre em 40% dos pacientes dentro de 6 semanas. [42]

Na sequência de reanimação, tratamento de sangramento agudo de varizes inclui controle de sangramento (24 h sem sangramento nas primeiras 48 h após o início da terapia) e prevenção da recidiva precoce.

Prevenção de complicações

Todos os pacientes com cirrose e sangramento gastrointestinal superior estão em um alto risco de desenvolver infecções bacterianas graves. Estas infecções são associados com novo sangramento precoce.

A combinação e endoscópica terapia farmacológica minimiza o risco de complicações, especialmente durante o período em que o risco de sangramentos é a maior (isto é, dentro de 5 dias de episódio inicial).

terapia com beta-bloqueador não é recomendado no cenário de hemorragia aguda devido ao seu potencial para causar hipotensão, diminuindo ainda mais a taquicardia compensatória à hemorragia. [8]

vasoconstritores

Um estudo randomizado, controlado mostrou que octreotide apenas transitoriamente reduziu a pressão portal e do fluxo, enquanto que os efeitos da terlipressina foram sustentados. [47] Estes resultados sugerem que terlipressina pode ter efeitos hemodinâmicos mais sustentadas em pacientes com sangramento de varizes. [47]

drogas vasoativas são a terapia alternativa segura e eficaz sempre que a ligação (formação de faixas) terapia endoscópica não é prontamente disponível. [48] ​​Além disso, a farmacoterapia parecia criar menos eventos adversos do que a escleroterapia de emergência. [48]

terapia endoscópica

Realizar endoscopia o mais rapidamente possível após o paciente ter sido reanimado. [49] O objectivo é estabelecer a causa e para controlar o sangramento, e terapia endoscópica tem a vantagem de permitir o tratamento específico a ser fornecido no momento do diagnóstico. Este procedimento tem substituído tamponamento com balão como a modalidade hemostática não farmacológico inicial para sangramento de varizes.

Eficácia em hemostasia é superior a 80% com a terapia endoscópica, mas a sua eficácia declina para 70% no dia 5, devido à nova hemorragia muito cedo em alguns pacientes. Falhas no tratamento endoscópico pode ser gerido com uma segunda sessão de tal terapia, mas não mais do que 2 sessões devem ser autorizados antes de decidir realizar um procedimento transjugular intra-hepático desvio portossistêmico (TIPS) ou cirurgia.

ligadura elástica endoscópica

Este procedimento baseia-se na técnica amplamente utilizada de ligação borracha-banda de hemorróidas. EVL é realizada utilizando um dispositivo de bandagem acoplado à extremidade do endoscópio. O varix é aspirado para dentro da câmara de bandas, e um fio de viagem desaloja um elástico realizada na câmara de bandas, ligando o varix aprisionado. Um a três bandas são aplicadas a cada variz, resultando em trombose. Em última análise, estrangulamento, descamação e fibrose obliterar as varizes.

EVL e escleroterapia têm alcançado taxas semelhantes de hemostasia inicial em pacientes cujos varizes estavam sangrando ativamente no momento do tratamento. No entanto, uma meta-análise de 10 pacientes ensaios clínicos randomizados mostraram uma quase estatisticamente signi? Não podem bene? T de EVL no controle inicial do sangramento em relação à escleroterapia. [50] Além disso, EVL requer menos sessões de tratamento do que a escleroterapia e complicações locais são menos comuns com EVL do que com escleroterapia. Por exemplo, estenoses esofágicas foram encontrados para ser menos comum com EVL do que com escleroterapia e ressangramento ocorreu menos frequentemente com a técnica de ligadura (26%) do que com escleroterapia (45%).

complicações sistémicas, no entanto, tais como infecções pulmonares e peritonite bacteriana, não foram encontrados para significativamente diferente entre as 2 técnicas. (No entanto, uma tendência para uma diminuição na estes 2 complicações em pacientes tratados com ligadura foi observada.) Além disso, não há nenhum benefício de sobrevivência global a EVL sobre escleroterapia.

Uma limitação de ligação endoscópico é que ele requer a colocação de um cilindro opaco sobre a extremidade do endoscópio, o que diminui o campo de vista endoscópico, e podem permitir a partilha de sangue. Assim, em pacientes com sangramento ativo, a visualização pode ser prejudicada mais com ligadura do que com escleroterapia. Além disso, EVL tem as mesmas limitações como escleroterapia relativas à disponibilidade, custo e dificuldade no tratamento de varizes gástricas.

A ligadura tem vindo a ser considerado o tratamento de escolha para varizes esofágicas, a escolha da técnica deve depender da experiência do operador, bem como as condições particulares encontradas durante a terapia endoscópica.

escleroterapia endoscópica

Endoscópica escleroterapia é um tratamento de emergência muito eficaz para varizes sangramento agudo (mas não é ideal para pacientes de sangramento por varizes fundais gástricas). [8, 40] Este procedimento é um procedimento alternativo quando EVL não é tecnicamente viável, mas escleroterapia tem taxas de complicações maiores em relação ao EVL. [12]

controle hemorrágico deve ser obtida com 1-2 sessões. Pacientes que continuaram a sangrar após 2 sessões devem ser considerados para métodos alternativos para controlar a sua hemorragia. Note-se que HVPG permanece elevada 5 dias após a escleroterapia, enquanto ele retorna à linha de base de 48 horas após a ligadura elástica endoscópica (EVL). [40, 51]

Complicações da escleroterapia endoscópica, que são mais frequentes em hemorragia aguda do que em situações eletivas, estão relacionados com a toxicidade do esclerosante e incluem febre transitória, formação de estenose de esôfago, disfagia, perfuração esofágica (raramente), dor no peito, mediastinite, ulceração da mucosa , e efusão pleural. [8, 15] complicações graves relacionados com a escleroterapia têm sido relatados em 15-20% dos pacientes.

tamponamento com balão-tube

No entanto, esta técnica deve apenas ser aplicada em pacientes com hemorragia maciça e deve servir apenas como uma medida de contemporização (deve ser usado para lt; 24 h devido ao risco de esôfago ruptura / necrose) (ou seja, a terapia ponte) até que o tratamento definitivo (por exemplo, dicas, intervenção cirúrgica) pode ser instituído.

Complicações de tamponamento com balão de tubo são ulceração esofágica e gástrica, pneumonia por aspiração, e perfuração do esôfago. sangramento continuou durante tamponamento com balão indica um tubo posicionado incorretamente ou sangramento de outra fonte.

O balão é inflado gástrico com 200 ml de ar. Uma vez totalmente inflado, o balão gástrico é puxado para cima contra a junção gastroesofágico, usando aproximadamente 0,5 kg de tração, comprimindo as varizes submucosos. O balão esofágico é raramente necessária.

embolização trans-hepática percutânea

Percutânea embolização trans (PTE) de varizes gastroesofágico envolve cateterismo dos colaterais gástricos que fornecem sangue para varizes por via trans. Uma variedade de agentes tinha sido utilizado, com variados graus de sucesso no controlo da hemorragia aguda.

monômero de cianoacrilato

Transjugular anastomose portossistêmica intra-hepática

TIPS é um procedimento útil para pacientes nos quais o sangramento continuou apesar do tratamento médico e endoscópica, para pacientes com doença de classe Child C, e para pacientes selecionados com doença de classe Child B. Ele só é eficaz no tratamento da hipertensão portal de origem hepática.

Sob anestesia local, com sedação através da veia jugular interna, veia hepática é canulada e um tracto é criado através do parênquima do fígado, a partir do hepática à veia porta, com uma agulha. Isto é realizado sob orientação ultra-sonográfico e fluoroscopia. O trato é dilatada, e um stent metálico expansível é introduzido, que liga os sistemas hepático e do portal. O sangue a partir da veia portal hipertensiva e cama sinusoidal é desviado para a veia hepática.

Um estudo internacional, multicêntrico revelou que os pacientes que receberam uma TIPS precoce (dentro de 72 horas de apresentação) teve um significativamente melhor chance de permanecer livre de sangramento do que os pacientes que receberam o tratamento padrão (reanimação com fluidos, a profilaxia com antibióticos, drogas vasoativas, endoscopia precoce com ligadura, ou esclerose das varizes). [53]

indicações aceitas para um procedimento TIPS (em que a eficácia do TIPS foi estabelecida em ensaios clínicos controlados) incluem: (1) varizes sangramento ativo apesar endoscópica de emergência e / ou tratamento farmacológico e (2) sangramento de varizes recorrentes apesar do tratamento endoscópico adequada.

indicações potenciais (em que a eficácia do processo de TIPS foi comprovada, mas não tem sido adequadamente comparada com a de terapias existentes) incluem: (1) isolado a partir de varizes fúndica sangramento gástrico e (2) ascite refractários.

indicações experimentais (em que a eficácia não foi estabelecida em ensaios de grande escala) incluem o seguinte:

Sangramento gastropatia portal

A profilaxia primária

Em pacientes com pequenas varizes (lt; 5 mm ou minimamente elevada veias acima da superfície da mucosa do esôfago), a vigilância é preferível a outras modalidades terapêuticas. Em pacientes com médias e grandes varizes (gt; 5 mm ou veia esofágico levantou para além da superfície da mucosa ocupando lúmen esofágico) sem um alto risco de hemorragia, um não-seletivo beta-bloqueador é a primeira linha de tratamento preferencial, apesar de varizes esofágicas ligadura (EVL) pode ser considerado. [8, 12]

Os pacientes com alto risco de sangramento têm grandes varizes, marcas wale vermelhos nas varizes e insuficiência hepática grave; quer não selectivos beta-bloqueadores ou EVL pode ser usado como a profilaxia primária. [3, 8, 12, 55, 56, 57, 58]

Em pacientes com varizes médios ou grandes com sangramento estigmas, independentemente do tamanho, e doentes com cirrose descompensada, beta-bloqueadores não selectivos são preferidos porque têm sido mostrados para diminuir o número de episódios de sangramento. Se contra-indicações, intolerância do paciente, ou de não conformidades paciente existem sobre o uso de beta-bloqueadores não seletivos, EVL deve ser considerada. [8, 12]

Se os doentes estão em beta-bloqueador selectivo (por exemplo, atenolol, metoprolol) para outras indicações, a mudança para um bloqueador beta não selectivo (por exemplo, propanolol, nadolol) é necessário. Selectivos beta-bloqueadores têm sido mostrados para ser menos eficaz do que os beta-bloqueadores não selectivos para a profilaxia primária de hemorragia varicosa. [8]

Vigilância

Todos os pacientes com cirrose hepática devem ser submetidos a uma endoscopia de triagem superior gastrointestinal (GI) para determinar o risco de sangramento. Pacientes sem varizes deve ter uma endoscopia gastrintestinal superior de seguimento (vigilância esofagogastroduodenoscopia [EGD]) após 2 anos, ou antes, se eles têm sinais de descompensação clínica (ver superior Endoscopia Gastrointestinal). Não selectivos beta-bloqueadores podem ser considerados em pacientes com cirrose descompensada (particularmente quando o cumprimento vigilância EGD é uma preocupação), mas estes agentes não são recomendados em pacientes com cirrose compensada.

Bloqueadores beta

Noncardioselective beta-bloqueadores são utilizados mais comumente para a profilaxia primária de sangramento de varizes, e eles incluem propranolol e nadolol. Estes beta-bloqueadores não seletivos reduzir portal e do fluxo sanguíneo colateral, bem como ter efeitos menores sobre o aumento da resistência portal e diminuir a pressão portal. A redução do débito cardíaco (através do bloqueio de adrenorreceptores beta 1) ocorre, assim como a vasoconstrição esplânenico (através do bloqueio de adrenorreceptores vasodilatadoras da circulação esplânenico). [3, 55, 56, 57, 58]

Na mesma meta-análise, a avaliação dos efeitos de beta-bloqueadores como uma função do tamanho das varizes mostrou o risco do primeiro sangramento de varizes em pacientes com médias a grandes varizes foi 30% no grupo controlo e de 14% em pacientes tratados com beta-bloqueadores . [56] Em pacientes com pequenas varizes, existia uma tendência para a redução do primeiro episódio de sangramento; No entanto, o número de pacientes e a taxa de primeira hemorragia eram demasiado baixas para alcançar significância estatística. [56]

O propranolol é contra-indicada em doentes com asma, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), atrioventricular (AV), claudicação intermitente, e psicose. Os efeitos adversos mais frequentes são tontura, fadiga, dispnéia aos esforços, broncoespasmo, insônia, impotência e apatia. [8] A redução da dose de propranolol frequentemente controla estes efeitos adversos.

Os beta-bloqueadores são melhor continuou por toda a vida do paciente, pois o risco de hemorragia por varizes regressa ao da população não tratada, uma vez beta-bloqueadores são retiradas.

vasodilatadores

O mononitrato de isossorbida vasodilatador (ISMN) pode ser considerada como um agente de segunda linha para a profilaxia secundária de hemorragia por varizes. A evidência disponível não suporta o uso deste agente como monoterapia para a profilaxia primária, mesmo em pacientes com contra-indicações ou intolerância aos beta-bloqueadores. Um estudo relatou ISMN para ser tão eficaz como o propranolol na prevenção primeiro sangramento de varizes, mas a longo prazo follow-up mostrou uma taxa de mortalidade mais elevada em pacientes com mais de 50 anos no grupo ISMN.

A terapia de combinação

Embora muitas autoridades recomendada uma terapia de combinação de tratamento farmacológico e EVL como o tratamento de primeira linha para a profilaxia secundária, [8, 12, 20] emergentes evidências sugere que EVL por si só é tão eficaz como a terapia de combinação. [39]

Teoricamente, a terapia de combinação com beta-bloqueadores e ISMN deve oferecer uma melhor redução em pressão portal, mas esta não mostrou significância estatística na prevenção de episódios de ressangramento no contexto clínico. Um grande duplo-cego, controlado por placebo, foi incapaz de demonstrar uma taxa significativamente mais baixa do primeiro sangramento no grupo tratado com a terapia de combinação contra os que receberam beta-bloqueadores sozinho. [60] Para além disso, a terapia de combinação parece estar associada com um aumento dos efeitos adversos e uma maior taxa de ascite. [8, 12]

A terapia combinada não pode ser recomendado atualmente até que novos estudos comprovar sua eficácia. No entanto, a adição de ISMN deve ser considerada quando única farmacoterapia falhar.

escleroterapia

ligadura elástica endoscópica

Profilática EVL atualmente não pode ser recomendado como uma medida de rotina para prevenção primária, pois oferece nenhuma vantagem sobre o uso de beta-bloqueadores sozinho para prevenir sangramento por varizes de esôfago. [12] No entanto, este procedimento pode ser uma opção em profilaxia secundária para pacientes com grau 3 varizes que têm contra-indicações ou não podem tolerar os beta-bloqueadores. [8, 61]

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