imagens de cisto no ovário

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Rebecca Smith-Bindman, MD

1 do Depts de Radiologia (D.), Obstetrícia e Ginecologia (H.C.H.) e Patologia (J.L.H.), Beth Israel Deaconess Medical Center e Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston, MA 02215; Depts de Radiologia (D.L.B.) e Obstetrícia e Ginecologia (M. M.), Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN; Departamento de Radiologia, Vanderbilt Univ Medical Center, Nashville, TN (R.F.A.); Departamento de Radiologia, Brigham and Womens Hosp e da Harvard Medical School, Boston, MA (B.B. C.B.B. P.M.D.); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of North Carolina, Chapel Hill, NC (W.R.B); Departamento de Radiologia, Hosp de Univ of Pennsylvania, Philadelphia, PA (aC); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University of Kentucky, Lexington, KY (P. D.); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, New York Univ Medical Center, New York, NY (S.R.G.); Depts de Radiologia, Urologia, Patologia e, Johns Hopkins Univ School of Medicine, Baltimore, MD (U.M.H); Departamento de Radiologia, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, PA. (M. H.); Departamento de Radiologia da Mayo Clinic College of Medicine, Scottsdale, AZ (M.D.P.); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, David Geffen School of Medicine na UCLA, Los Angeles, CA (L.D.P.); Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Wayne State Univ, Detroit, MI (E.P.); Depts de Radiologia; Epidemiologia e Bioestatística; e Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva, Univ of California, San Francisco, CA (R.S.B.).

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Contribuições Autor: Garantes da integridade do estudo completo, D. L. D.L.B. B.B .; conceitos de estudo / projeto de estudo ou de aquisição de dados ou dados de análise / interpretação, todos os autores; elaboração manuscrito ou revisão manuscrito de conteúdo intelectual importante, todos os autores; aprovação da versão final do manuscrito submetido, todos os autores; pesquisa bibliográfica, D. L. D.L.B. R.F.A. B.B. W.R.B. P.M.D. U.M.H. J.L.H. H.C.H. MILÍMETROS. M.D.P. L.D.P. E.P. R.S.B .; estudos clínicos, a.C. E.P. R.S.B .; análise estatística, R.S.B .; e edição do manuscrito, D. L. D.L.B. R.F.A. B.B. C.B.B. W.R.B. A.C. P.M.D. S.R.G. U.M.H. J.L.H. M. H. H.C.H. MILÍMETROS. M.D.P. L.D.P. E.P. R.S.B.

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Sociedade de Radiologistas em Ecografia

Pélvica US continua a ser o principal, e na maioria dos casos, o preferido, modalidade de imagem para avaliar cistos anexiais (1). A maioria das massas anexiais podem ser corretamente classificados com base em tons de cinza e cor ou power Doppler características dos EUA (2). A remoção cirúrgica é a gestão geralmente aceite para massas anexiais císticas com aspectos ultra-sonográficos sugestivos de malignidade (que é a minoria de massas anexiais). A grande maioria das massas anexiais cística são benignos (2), e quer ter características típicas ultrassonográficos que permitem uma determinação confiante de benignidade ou têm características ultra-sonográficos indeterminados que não permitem um diagnóstico confiável a ser feita. Há uma falta de consenso sobre como lidar com pacientes nos dois grupos, e as abordagens atuais variam. Nosso objetivo era chegar a um consenso sobre qual massas não necessitam de acompanhamento; que massas precisam de imagem follow-up, bem como, quando deve ocorrer essa avaliação; e que massas garante avaliação cirúrgica.

Esta conferência tratou de massas em mulheres não grávidas assintomáticas. Deve ser reconhecido que estas recomendações podem ser úteis em mulheres sintomáticas, mas o ambiente clínico, muitas vezes, determinar a gestão de um modo fora do âmbito do presente painel de consenso.

Métodos e Preparações Conferência

Aspectos US Técnicas

Reconhecemos que existem diferentes estilos de comunicação, e que a extensão da descrição dos resultados normais e clinicamente inconsequentes em relatórios de imagem pode ser variável. Em conclusões gerais, normais e clinicamente inconsequentes (descrito abaixo) não requerem qualquer follow-up, e não há estudos de acompanhamento deve ser recomendada.

Ao fazer recomendações sobre as opções de gestão, aspiração cisto não foi considerado como uma opção, como o painel sentiu que a aspiração do cisto não era geralmente uma abordagem razoável no paciente assintomático. A sensibilidade de cisto citologia do líquido de malignidade é baixa, e muitos cistos se repitam após a aspiração (3, 6).

Informação Clínica pertinente para pélvica ultra-sonografia

Informações importantes que devem ser conhecidos no momento de cada ultra-som pélvico inclui a idade do paciente, último período menstrual, e os sinais relevantes ou sintomas de uma anormalidade pélvica (ou seja, indicação do exame). A maioria do painel também sentiu que o estado hormonal do paciente (contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal, ou medicamentos para a fertilidade) deve ser conhecido. Outras informações que podem ser úteis incluem uma história pessoal ou familiar de câncer, história de cirurgia pélvica prévia, e os resultados dos exames de imagem anteriores.

Definição de Menopausa

A determinação rigorosa da menopausa (especialmente no início pós-menopausa) e perimenopausa é difícil porque ele representa um continuum. Variações da fisiologia pode ocorrer em mulheres na perimenopausa, e os ovários podem aparecer em algum lugar no espectro entre ovários pré e pós-menopáusicas. A idade média da menopausa é 51-53 anos nos países Ocidentais (42), com uma ampla variação de 40-60 anos de idade (43). Pós-menopausa é definida como um ano ou mais de amenorreia do último período menstrual. Fisiologicamente, o período pós-menopausa pode ser dividido em duas etapas: pós-menopausa precoce (1-5 anos desde a última menstruação) e pós-menopausa atrasado (maior do que 5 anos desde último período menstrual) (44). ciclos ovulatórios ocorrem frequentemente após o último período menstrual (31).

Aspecto ultrassonográfico do ovário normal

Foliculogênese cessa e os ovários diminuem de tamanho após a menopausa. No EUA, o ovário normal na pós-menopausa normalmente aparece pequena e homogênea em ecotextura. Pequenos cistos simples tornam-se menos frequentemente observada como um paciente evolui através da transição da menopausa (50). Alguns destes cistos apreciados na menopausa precoce pode refletir um evento ovulatória, e outros podem ser para-ovariana ou tubária na origem. Mesmo na menopausa tardia, onde a ovulação é improvável que ocorra, pequenos cistos simples até 1 cm pode ser visto em até 21% de mulheres (51). O painel concordou que cistos simples de até 1 cm de maior diâmetro no ovário de uma mulher na pós-menopausa deve ser considerado um achado de nenhuma importância clínica. Portanto, estes pequenos cistos simples não necessitam de seguimento.

Potencial maligna de cistos ovarianos

quistos ovarianos simples que são removidos cirurgicamente cistos tendem a ser maiores e / ou aqueles em mulheres pós-menopáusicas, e até 84% são cistoadenomas serosa (52). Assim, a questão central é se cystadenomas, particularmente cystadenomas serosa, têm potencial maligno.

Embora cystadenoma ovário e cystadenofibroma pode ser lesões precursoras para limítrofe (baixo potencial maligno) tumores e carcinoma de baixo grau, a taxa de transformação é extremamente lento, e essas lesões podem ser consideradas benignas (53). Um pequeno subconjunto de “cistos simples” aparentemente é encontrado para ter achados histológicos borderline a excisão (54). No entanto, a curto prazo follow-up é improvável para demonstrar doença progressiva clinicamente importante, pois o risco e taxa de transformação maligna de um tumor limite é baixo. tumores borderline mucinoso ficar confinado geralmente ao ovário, mesmo quando eles contêm carcinoma intra-epitelial. tumores borderline serosos pode progredir para carcinoma de baixo grau, mas a taxa de recorrência é de apenas 0,27% ao ano para os tumores estádio I e 2,4% para os tumores de estágio de alta (55). Lesões com risco de recorrência e de transformação tipicamente mostram implantes peritoniais na apresentação inicial (32, 41). tumores borderline serosos e carcinomas serosos de alto grau são geneticamente lesões distintas, e é raro ver uma transformação de fronteira para a malignidade de alto grau (11).

Cistos com características benignas: aspectos ultra-sonográficos e Recomendações

cistos anexiais simples. -A Simples cisto é uma rodada ou espaço anecóica oval com paredes finas lisas, reforço acústico posterior, nenhum componente sólido ou septos, e nenhum fluxo interno de Doppler colorido. cistos anexiais simples de até 10 cm de um paciente de qualquer idade são altamente susceptíveis de ser benigno, com taxas de malignidade de menos do que 1% (6, 52, 56, 57). O cisto simples raro que é encontrado para ter câncer de ovário é geralmente um grande cisto onde a parede presumivelmente sido incompleta trabalhada. nódulos murais pequenos podem ser perdidas em US em cistos aparentemente simples maiores que 7,5 cm (56). À excepção destes limiares, o painel reconheceu que há pouca evidência para orientar o manejo. Esses cistos simples são ou cistos não neoplásicas (incluindo cistos fisiológicas, cistos para-ovariana ou paratubal e pequenas hydrosalpinges) ou cistos benignos neoplásicas (incluindo cystadenomas serosa e mucinoso).

Os membros do painel reconheceram que, enquanto cistos simples de qualquer tamanho são quase certamente benigna, há pouca evidência na literatura para orientar quais cistos simples assintomática pode ser ignorado contra que precisam ser seguidas. A decisão sobre o limite de tamanho inferior, acima do qual cistos simples precisam ser seguidas em mulheres na pós-menopausa foi a questão mais difícil em que para chegar a um consenso, e debatemos limiares até 3 cm. A maioria dos painelistas escolheu 1 cm como o limite, mas reconheceu que práticas podem optar por aumentar esse limite até 3 cm, correndo o risco de permitir que um pequeno tumor benigno a crescer até que se torne reconhecida depois clinicamente ou em um estudo de imagem futuro. Os palestrantes também reconheceu que há pouca evidência para guiar quando follow-up pode ocorrer com a diminuição da frequência ou cessar. Nossas recomendações implicar acompanhamento anual US inicialmente. Praticantes pode optar por diminuir a freqüência de follow-up uma vez que são razoavelmente assegurada a estabilidade ou diminuição no tamanho, no entanto, o painel não sentia que eles poderiam fazer recomendações específicas sobre esta questão. Espera-se que as próximas investigações irá fornecer dados para melhor orientar essas decisões. Pode ser que, no futuro, podemos ignorar completamente esses cistos, ou apenas segui-los por alguns anos se eles são estáveis ​​em tamanho e aparência. O painel chegou às seguintes recomendações de consenso para cistos simples.

Em mulheres em idade reprodutiva:

1. Cistos ≤ 3 cm: resultados fisiológicos normais; a critério do médico interpretar ou não para descrevê-los no relatório de imagem; não precisa de acompanhamento.

2. Cistos gt; 3 e ≤ 5 cm: deve ser descrita no relatório de imagem com uma declaração de que eles são quase certamente benigna; não precisa de acompanhamento.

3. Cistos gt; 5 e ≤7 cm: deve ser descrita no relatório de imagem com uma declaração de que eles são quase certamente benigna; acompanhamento anual com US recomendado.

4. Cistos gt; 7 cm: Uma vez que estes podem ser difíceis de avaliar completamente com EUA, mais imagiologia com ressonância magnética (MR) ou avaliação cirúrgica deve ser considerada.

Em mulheres pós-menopáusicas:

1. Cistos ≤1 cm: são clinicamente irrelevante; a critério do médico interpretar ou não para descrevê-los no relatório de imagem; não precisa de acompanhamento.

2. Cistos gt; 1 e ≤7 cm: deve ser descrita no relatório de imagem com a afirmação de que eles são quase certamente benigna; acompanhamento anual, pelo menos inicialmente, com US recomendado. Algumas práticas podem optar por aumentar o limite de tamanho menor para follow-up a partir de 1 cm para tão alto quanto 3 cm. Pode-se optar por continuar follow-up anualmente ou para diminuir a frequência de follow-up uma vez a estabilidade ou a diminuição no tamanho foi confirmado. Cistos no final maior desta gama ainda deve geralmente ser seguido numa base regular.

3. Cistos gt; 7 cm: Uma vez que estes podem ser difícil avaliar completamente com os EUA, mais de imagem com MR ou avaliação cirúrgica deve ser considerada.

Cistos para-ovariana e paratubal foram considerados em conjunto com cistos ovarianos. Ao contrário do ovário, onde Folliculogenesis normalmente explica folículos até 3 cm, reconhecemos que não há nenhuma razão semelhante para ignorar pequenos cistos para-ovariana simples. No entanto, os cistos para-ovariana são comuns e costumam aparecer ultra-sonografia como cistos simples (30, 33). Cistos para-ovariana simples são muito improvável de ser maligno (30, 33). Estudos que mostram a natureza benigna dos cistos simples, muitas vezes avaliadas cistos anexiais, não distinguindo ovário de cistos para-ovariana (52, 56, 58). Enquanto eles não são susceptíveis de resolver, cistos para-ovariana simples geralmente são irrelevantes em mulheres assintomáticas. O painel sentiu que usando os mesmos limites de tamanho como de cistos ovarianos era razoável.

cisto ovariano hemorrágico. cistos ovarianos -Hemorrhagic são geralmente devido à expansão da hemorragia dentro de um corpo lúteo ou outro cisto funcional. aspectos ultra-sonográficos que são considerados clássica para um cisto ovariano hemorrágico e que permitem um diagnóstico confiável são: uma massa cística complexo com um padrão reticular de ecos internos (também conhecidas como arrastão, teia de aranha, spiderweb, ou aparência laçado, geralmente devido à fibrina vertentes) e / ou um fluxo sólido de aparência área com margens côncavas, nenhum fluxo interno a cor Doppler, e geralmente circunferencial na parede do cisto (28, 38). espessura da parede é variável em cisto hemorrágico.

Enquanto cisto hemorrágico geralmente desaparecem dentro de 8 semanas (59), o painel reconheceu que há pouca evidência na literatura para orientar que cistos ovarianos com características clássicas de um cisto hemorrágico como descrito acima precisa de acompanhamento. O painel chegou às seguintes recomendações de consenso para tais cistos.

Em mulheres em idade reprodutiva:

1. Cistos ≤3 cm: A critério do médico interpretar ou não para descrevê-los no relatório de imagem; não precisa de acompanhamento.

2. Cistos gt; 3 e ≤ 5 cm: deve ser descrita no relatório de imagem; não precisa de acompanhamento.

3. Cistos gt; 5 cm: deve ser descrita no relatório de imagem; curto intervalo de follow-up (6-12 semanas), com US recomendadas para garantir resolução. Enquanto imagiologia na fase folicular, nos dias 3-10 do ciclo menstrual, é óptima, o painel reconhecido que esta é, por vezes, difícil de coordenar na prática clínica.

Desde que as mulheres pós-menopausa precoce no ovulam, ocasionalmente, e, por conseguinte, desenvolver cistos complexos com o aspecto de um quisto hemorrágico clássico, tal cisto deve ser descrita no relatório de imagem; curto intervalo de follow-up (6-12 semanas), com US recomendadas para garantir resolução.

Desde mulheres pós-menopáusicas final nunca deve ter um cisto hemorrágico, qualquer cisto com uma tal aparência deve ser considerada neoplásica e avaliação cirúrgico deve ser considerado.

Dermoid. -Nós Considerado o termo “dermoid” a ser sinônimo de teratoma cístico maduro do ovário. aspectos ultra-sonográficos que são considerados clássicos para uma dermoid, e que permitem um diagnóstico confiável são: focal ou difusa componentes hiperecóicas, linhas hiperecóicas e pontos, e área de sombra acústica, sem fluxo interno de Doppler colorido (33, 38, 64 – 66). Além disso, flutuantes estruturas esféricas, embora incomum, permitem um diagnóstico confiável (67). Massas com características clássicas de um dermoid geralmente não necessitam de outras modalidades de imagem para estabelecer o diagnóstico, mas geralmente deve ser seguido com US em um intervalo inicial de entre 6 meses e 1 ano, independentemente da idade, se não forem removidos. A finalidade de seguimento é para assegurar que a lesão não se alterar em tamanho ou arquitectura interna.

A transformação maligna, relatado em 0,17% -2% de dermoids, é quase exclusivamente devida ao carcinoma de células escamosas e tende a ocorrer em mulheres com mais de 50 anos e em tumores maiores do que 10 cm, embora a transformação maligna foi reportado em tumores tão pequenos quanto 3 cm (68 -71). A maioria dos dermoids são detectados 15-20 anos antes de sofrer transformação maligna (68, 70). aspectos ultra-sonográficos confiáveis ​​para prever a transformação maligna não foram estabelecidas, mas malignidade deve ser considerada se houver isoecóico (ecogenicidade semelhante à parede do cisto) ramificação estruturas (72), áreas sólidas com fluxo ao Doppler dos EUA (69, 73), ou invasão de órgãos adjacentes. teratomas benignos podem ter fluxo detectado perifericamente pelo Doppler colorido, mas malignidade deve ser considerada se o fluxo é visto centralmente, uma vez que é raro ver fluxo central em um teratoma benigno (74, 75).

Hidrossalpinge. características -Sonographic que são considerados clássicos para uma hydrosalpinx, e que permitem um diagnóstico confiável, são uma forma tubular massa cística, quer com projecções curtas rodada (ou seja, pequenos nódulos em geral lt; 3 mm, também conhecido como “contas em um colar” que representam a aparência das dobras endosalpingeal) ou um sinal de cintura (isto é, entalhes em lados opostos) (26, 33, 38). O hidrossalpinge deve ser visto separado do ovário ipsilateral. septos incompletos podem permitir que o gerador de imagens para apreciar a natureza tubular do cisto. clips cine ou imagens tridimensionais (incluindo imagens modo de inversão) pode ser útil para estabelecer o diagnóstico em alguns casos com características incertas em imagens bidimensionais dos EUA. Massas com características clássicas de um hydrosalpinx não precisa mais imagens ou follow-up para estabelecer o diagnóstico. A frequência de follow-up é variável e deve ser baseada em factores como a idade do paciente e os sintomas clínicos.

cisto de inclusão peritoneal. cistos de inclusão -Peritoneal, por vezes denominadas pseudocistos peritoneal, são tipicamente vistos em pacientes com cirurgia prévia pélvica, endometriose, ou doença inflamatória pélvica. características que são consideradas por ultrassom clássico para um quisto inclusão peritoneal, e que permitem um diagnóstico seguro, são uma massa cística em que o ovário é ou na borda da massa suspensa ou dentro da massa (17, 33). Tais massas geralmente têm septos e muitas vezes seguir o contorno dos órgãos pélvicos adjacentes ou cavidade peritoneal, embora possam ocasionalmente ser de forma esférica ou oval (38). Os septos pode ter fluxo detectado em Doppler US. Massas com características clássicas de um cisto de inclusão peritoneal não precisa mais imagens ou follow-up para estabelecer o diagnóstico. Se a aparência não é clássica para um cisto de inclusão peritoneal, em seguida, pode ser necessária imagiologia alternativo. A necessidade e frequência de, follow-up é variável e deve ser baseada em factores como a idade do paciente e os sintomas clínicos.

Cistos com indeterminadas, mas provavelmente benignas, Características: aspectos ultra-sonográficos e Recomendações

Um número de características ecográficos pode ser visto em ambas as massas benignas e malignas. A presença destas características ecográficos apresenta riscos para a malignidade, mas eles não são preditivos suficiente para permitir uma determinação confiante de qualquer um processo benigno ou maligno. Algumas destas características indeterminadas são menos preocupantes para malignidade do que outros.

Outro tipo de cisto indeterminada é um com características que são sugestivos, mas não suficientemente clássico para permitir um diagnóstico confiável, de cisto hemorrágico, endometrioma ou dermóide. O painel chegou às seguintes recomendações de consenso para tais cistos:

1. Em mulheres em idade reprodutiva ou mulheres em pós-menopausa precoce: Acompanhamento US deve ser realizada em 6-12 semanas. Resolução da lesão confirma um quisto hemorrágico. Se a lesão não é alterado, então hemorrágica cisto é improvável, e continuou follow-up com EUA ou ressonância magnética deve, então, ser considerado. Se esses estudos não confirmam um endometrioma ou dermóide, então avaliação cirúrgica deve ser considerada.

2. Nas mulheres na pós-menopausa: Considere avaliação cirúrgica.

Cistos com características preocupante para malignidade: aspectos ultra-sonográficos e Recomendações

septações espessas (≥3 mm), elementos sólidos com fluxo ao Doppler US e áreas focais de espessamento da parede (≥3 mm) são muito preocupante para uma neoplasia maligna, especialmente quando visto em associação com omental ou massas peritoneal ou um moderado ou grande quantidade de fluido ascítico na pélvis (7, 76). Um cisto com um nódulo que tem fluxo de sangue interna tem a maior probabilidade de ser maligna (7). Portanto, estas lesões não precisa de acompanhamento imagiologia mas sim devem ser considerados para avaliação cirúrgica.

Resumo das recomendações para a gestão de ovário assintomáticos e outros cistos anexiais. * = Follow-up recomendações são para US, salvo indicação em contrário. ** = Algumas práticas podem escolher um tamanho limite um pouco maior que 1 cm antes de recomendar acompanhamento anual. As práticas podem escolher para diminuir a frequência de seguimento, uma vez a estabilidade ou a diminuição do tamanho foi confirmado.

O objectivo da avaliação sonográfica de uma massa anexiais é para determinar se é provável benigna ou se for indeterminada ou maligno. Essas massas na gama fisiológica em tamanho e aparência de uma mulher em idade menstrual, ou um quisto anexiais simples menor do que ou igual a 1 cm de uma mulher pós-menopáusica, é provável benigna. Estes resultados são quase sempre não tem importância clínica em mulheres assintomáticas e pode ser ignorada com segurança.

cistos simples maiores que 3 cm em mulheres em idade reprodutiva ou maior do que 1 cm em mulheres na pós-menopausa devem ser descritos em US relatórios. Apesar de cistos simples de qualquer tamanho são improváveis ​​de serem lesões malignas, o consenso foi que desde o seguimento ecográfico é um procedimento de baixo risco, é razoável para realizar anualmente o seguimento ecográfico em cistos maiores que 5 cm em mulheres na pré-menopausa e 1 cm em mulheres pós-menopáusicas. O limite de 5 cm foi também usado para a recomendação de follow-up em cistos clássicos de aparência hemorrágicas em mulheres na menopausa.

Dermoids e endometriomas, dado o seu crescimento lento típico e pequeno potencial de malignidade associada deve ser seguido com US anualmente, pelo menos inicialmente. É possível que o intervalo de seguimento pode ser prolongado uma vez que a estabilidade consistente foi demonstrada, mas o painel reconhecido que não sabe quando isso é apropriado. Hidrossalpinge e cistos de inclusão peritoneal não precisa ser seguido, a menos que o paciente desenvolve sintomas que merecem acompanhamento.

Cistos que têm septações espessas, nódulos com o fluxo de sangue, ou áreas focais de espessamento da parede têm uma probabilidade substancial de malignidade. avaliação cirúrgica deve ser fortemente considerada para estes cistos.

Recomendações para futuras pesquisas

Há muitas áreas para futuras pesquisas que serão ainda mais nossa capacidade de diagnosticar e acompanhar cistos anexiais adequadamente. O painel recomendou as seguintes áreas para uma atenção especial:

2. Investigação da suspeita de endometriomas que têm um componente sólido de aparência, para determinar características que permitem um diagnóstico confiável de endometrioma, e, assim, permitir que a lesão a ser seguido, se não houver indicações clínicas para a remoção cirúrgica.

3. Aperfeiçoamento da importância clínica dos resultados tridimensionais e US Doppler.

4. Investigação sobre relatórios estruturados de cistos anexiais para permitir uma melhor comunicação dos resultados e recomendações para o seguimento.

5. As investigações sobre o papel de contraste aprimorado EUA e outras novas técnicas de caracterização tecidual na avaliação de cistos anexiais.

6. Avaliação de métodos não invasivos para identificação de câncer ovariano precoce.

Autores afirmaram qualquer relação financeira a divulgar.

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