Medula Espinhal – Esfincterotomia e …

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Medula Espinhal - Esfincterotomia e ...

Medula espinhal (2003) 41, 1-11. doi: 10.1038 / sj.sc.3101378

Esfincterotomia e tratamento da dissinergia detrusor-esfíncter: situação atual e perspectivas futuras

J H Reynard 1, 2. J Vass 2. M E Sullivan 2 e M 3 Mamas

  1. 1 O Centro de Lesões Nacional Spinal, Stoke Mandeville Hospital, UK
  2. 2 Departamento de Urologia, O Hospital Churchill, Oxford, Reino Unido
  3. 3 Departamento de Medicina, John Radcliffe Hospital, em Oxford, Reino Unido Nuffield

Correspondência: J M Reynard, as lesões Nacional Spinal Centre, Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, Buckinghamshire HP21 8AL, Reino Unido

Abstrato

Design de estudo: revisão da literatura de opções de tratamento atuais para dissinergia detrusor-esfíncter (DSD) na lesão da medula espinhal.

Configuração: As lesões Nacional Spinal Centre, Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, Reino Unido.

Métodos: Pesquisa Medline 1966-2002 usando ‘sphincterotomy externa’ as palavras, ‘dissinergia detrusor-esfíncter’ e ‘bexiga neurogênica associada à cirurgia “.

Resultados: Enquanto sphincterotomy externa é um tratamento eficaz para a DSD, um número significativo de homens seguem este procedimento continuam a ter altas pressões intra-renais, infecção urinária de repetição ou disreflexia autonômica problemático e uma preocupantemente elevada proporção demonstram persistentemente levantada pressões ponto de vazamento, colocando-os em risco subsequente de dano renal. Tratamentos alternativos para dissinergia do esfíncter externo incluem stents uretrais e dilatação com balão, sendo que ambos são eficazes. No entanto, ao longo dos stents longo prazo pode sofrer incrustação e ainda existe um risco concreto de migração do stent necessitando de remoção stent ou substituição. dilatação do balão do esfíncter externo está associada com um risco de formação de estenose subsequente. Intraurethral botulínica A toxina parece ser eficaz, embora não tenha havido grandes estudos randomizados, comparando-o contra placebo. No entanto, isso não é uma opção de tratamento duradouro e não foi encontrado um local comum no tratamento da DSD. Existe agora uma quantidade considerável de dados experimentais de ambos os estudos animais e humanos que sugerem que o óxido nítrico (NO) é um neurotransmissor inibitório fisiológico importante no esfíncter uretral, mediar o relaxamento do esfíncter uretral externo. O papel potencial de aumento do esfíncter NO para o tratamento de DDS é discutido.

Conclusão: sphincterotomy externa continua a ser o pilar do tratamento para urodinamicamente significativa dissinergia detrusor-esfíncter, mas nos últimos anos uma série de opções de tratamento alternativas eficazes tornaram-se disponíveis. Embora no momento não há nenhum tratamento eficaz da droga sistêmica, pesquisas recentes em neurofarmacologia esfíncter externo sugere que o aumento sistémica ou tópica de esfíncter externo NÃO pode fornecer um método eficaz para diminuir a pressão do esfíncter.

Palavras-chave:

sphincterotomy externo, detrusor-external dissinergia do esfíncter, stents uretrais, o óxido nítrico

Introdução

‘Neurourologists ainda não encontraram o tratamento ideal para urodinamicamente significativa dissinergia detrusor-esfíncter em pacientes do sexo masculino “. 1 Muitos pacientes com lesões na medula espinhal perder a relação recíproca entre a função da bexiga e esfíncter uretral, de tal forma que quando os contratos do músculo detrusor durante a tentativa de esvaziamento da bexiga, o esfíncter externo da uretra também contratos. Este é o chamado detrusor-esfíncter externo dissinergia ou DSD. É uma causa comum de obstrução da saída da bexiga em medula espinhal feridos homens, e resulta em altas pressões intravesical, má esvaziamento da bexiga associado com infecções recorrentes febris do trato urinário, disreflexia autonômica, refluxo vesicorenal e hidronefrose, este último refletindo altas pressões intra-renais. danos renais não for tratada, pode ocorrer progressiva. De fato, a incapacidade para prevenir adequadamente deterioração progressiva da função renal foi a principal razão por que, historicamente, a insuficiência renal era a principal causa de morte em pacientes da medula lesada da coluna vertebral, uma situação que mudou apenas recentemente, com causas urológicas da morte tendo caiu para quarto Lugar, colocar. 2

sphincterotomy externa é a base do tratamento da DSD. Esfincterotomia é projetado para superar a obstrução funcional da DSD melhorando assim o esvaziamento da bexiga e convertendo a incontinência de alta pressão para a incontinência de baixa pressão e com isso proteger as vias superiores. Um grau de continência pode ser mantida se a função da bexiga pescoço é preservada. Melhorou o esvaziamento da bexiga reduz a frequência das infecções do trato urinário febris (UTIs), e reduz a bexiga-fill fim e esvaziamento das pressões da bexiga, levando a resolução de hidronefrose e refluxo vesicoureteral, evitando assim que o dano renal induzido por pressão. Mais eficiente esvaziamento da bexiga também pode reduzir a gravidade ou resultar na completa resolução de disreflexia autonômica.

O número de publicações recentes que descrevem as complicações e taxa de insucesso de sphincterotomy externo (ES) combinado com relatos de tratamentos alternativos para os sentimentos do esfíncter dissinergia (DSD) apoio detrusor-external Alan Wein que “Neurourologists ainda não encontraram o tratamento ideal para detrusor urodinamicamente significativa dissinergia -sphincter em pacientes do sexo masculino “. 1 Nesta revisão, a história da esfincterotomia, a técnica atual de realizar este procedimento e os seus resultados são discutidos, juntamente com métodos alternativos para a gestão DSD. Um tratamento potencial futuro droga também é proposto.

Métodos

Uma pesquisa Medline 1966-2002 foi realizada utilizando as palavras ‘sphincterotomy externo’, ‘dissinergia detrusor-esfíncter’ e ‘bexiga neurogênica associada à cirurgia “. Um total de 676 registros foram obtidos ( ‘sphincterotomy externa’, 98 ‘; dissinergia detrusor-esfíncter,’ 66 ‘; neurogênica da bexiga / cirurgia’, 512).

Para identificar artigos recentes pesquisas manuais também foram conduzidas dos últimos 2 anos do British Journal of Urology International. The Journal of Urology. Urologia. European Urology. A Scandinavian Journal of Urology e Nefrologia. Medula espinhal. The Journal of Spinal Cord Medicine. Arquivos de Medicina Física e Reabilitação e O Journal of the American Society Paraplegia. Os resumos dos principais congressos cabo de medicina urológica e da coluna vertebral (AUA, SIU, Baus, EAU e IMSOP) também foram identificados.

História da esfincterotomia

Na década de 1940 e início dos anos 1950 Emmett 3, 4 e 5 outras realizadas ressecções bexiga pescoço transuretral em pacientes com lesões na medula espinhal e obstrução da saída da bexiga (BOO). Embora a obstrução foi aliviada em alguns casos, na maior parte dos resultados foram desapontadores – a obstrução persistiu. Alguns anos mais cedo, Watkins tinham sugerido que o aumento da resistência da uretra na medula espinhal feridos machos estabelecer distalmente na uretra, ao nível do diafragma urogenital. 6 Donovan havia mostrado que a dilatação da uretra resultou na resolução temporária de BOO 7 e sugeriu que “o curso apropriado pode ser para remover permanentemente a obstrução. na região do ligamento triangular.

Em 1956 Ross et ai 8 relataram os resultados de 10 casos em que o esfíncter externo foi deliberadamente divididos em pacientes de lesão medular com a obstrução da saída da bexiga. O perfurador frio foi utilizado para ressecar três a cinco tiras de tecido posterolateralmente ao nível do esfíncter externo. Sem a eletrocoagulação foi usada (foi considerado ineficaz) e foi inserida uma grande cateter de furo (22 a 26 Ch) para tamponar a hemorragia subsequente. As transfusões de sangue foram rotineiramente. Um paciente morreu de hemorragia e um da uremia. A técnica de sphincterotomy externo foi aperfeiçoado ao longo dos anos, e esfincterotomia é agora a base do tratamento da DSD.

técnica actual

Usando uma faca de Colling electrocauterização uma visão anterior (11, 12 ou 01:00) incisão é feita a partir do nível da parte proximal do verumontanum e terminando no corpo esponjoso da uretra bulbar. A profundidade da incisão pode ser difícil de avaliar. Alguns recomendam a incisão deve continuar até que o plano dos seios venosos periuretral é atingido. 9 Este plano se torna evidente quando o sangramento pesado é encontrado. Um cateter uretral Ch 22 é deixado na posição durante 24-48 h para tamponar o sangramento, e para permitir a irrigação da bexiga contínuo evitando assim a retenção de coágulo, e permitindo assim a drenagem adequada da bexiga.

Indicações para sphincterotomy externa

As indicações atuais para sphincterotomy externa incluem: DSD causando (a) hidronefrose; (B) o refluxo vesicoureteral (VUR); (C) disreflexia autonômica (devido à má esvaziamento da bexiga); (D) ITU de repetição (devido à má esvaziamento da bexiga).

Resultados de sphincterotomy externa

esfincterotomia externa Anteromedian tornou-se a técnica estabelecida para esfincterotomia, porque pensa-se que reduzem o risco de uma hemorragia grave e da disfunção eréctil. Os resultados aqui apresentados são aqueles para sphincterotomy anteromedian (quer na posição 11, 12 ou 01:00), salvo indicação em contrário. A esfincterotomia bem sucedida pode ser definido de várias maneiras como um que resulta em:

  1. resolução de hidronefrose
  2. redução na freqüência ou resolução completa das UTIs
  3. redução na freqüência ou resolução de disreflexia autonômica
  4. redução do volume de urina residual pós-miccional
  5. redução da pressão miccional
  6. melhoria na “aparência” radiológica do esfíncter
  7. redução da pressão de perda

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: resolução de hidronefrose ou VUR

A maioria dos pacientes em estudos publicados não têm hidronefrose ou VUR antes da esfincterotomia externo. Daqueles que fazem, Catz et ai 10 resolução relatado de hidronefrose em dois dos três casos (população total do estudo = 32) e Fontaine et ai 11 observou resolução em todos os três pacientes (população de estudo = 92). VUR resolvido em nove em cada 10 doentes em séries de Fontaine. No relatório do Carrion de 60 indivíduos, nesses seis pacientes com refluxo bilateral (12 ‘unidades’ afetadas renais), a resolução completa foi observada em nove unidades renais e dos oito pacientes com refluxo unilateral seis foram curados e dois melhorou de grau III a grau I. 12 geral 75% dos pacientes foram curados de seu refluxo. Catz et ai observou que o refluxo desapareceu em dois dos cinco pacientes, e nos outros três casos de refluxo bilateral tornou-se unilateral e em um desses três o grau de refluxo melhorou de grau III para grau I. 10

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: redução na freqüência ou resolução de UTIs

Em recorrente série de Catz ‘infecções clínicas “(” infecção clínica’ não foi definido) desapareceu em 14 dos 19 homens (74%) que tiveram infecção pré-operatório e em outros quatro pacientes bacteriúria assintomática desapareceram. 10 Fontaine et ai 11 relataram resolução de UTIs febril em 33 de 43 pacientes (77%).

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: redução ou resolução de disreflexia autonômica

Pacientes com disreflexia autonômica respondem bem a esfincterotomia externo com Fontaine et ai 11 Resolução de informação em 41 de 44 casos (93%), Catz et ai 10 em dois de dois casos (100%) e Ricottone et ai 13 em 10 dos 11 casos (91%).

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: redução do volume de urina residual pós-void (PVR)

Fontaine et ai 11 observou que o volume médio de urina residual caiu de 210 ml pré-operatório para 100 ml, após esfincterotomia. Em volume 12 séries pré-operatório urina residual de Carrion foi entre 51-100 ml em cada seis, 101-200 ml em 21 e entre 201-300 ml em 33. volume de urina residual imediatamente no pós-operatório foi lt; 50 ml para 52 ml, 51-100 e 101-200 em três em cada cinco ml. No entanto, dos que tinham sido acompanhados em 12 meses de pós-operatório, 24 tiveram um PVR lt; 50 ml, um tinha um PVR entre 51-100 ml e sete tiveram um PVR de entre 101-200 ml. 12 Na série PVR pré-operatório de Catz foi gt; 100 ml em todos os 32 pacientes, com 100-200 ml em 34% e gt; 200 ml em 66%. PVR diminuiu para lt; 100 ml de 69%, entre 100 e 200 ml em 19% e manteve-se gt; 200 ml, em apenas 12%. 10 No relatório de Santiago 14 (n = 25) o volume da urina residual caiu de uma média de 350 a lt; 50 ml em todos os casos.

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: redução da pressão miccional média

Fontaine et ai 11 relataram uma redução na pressão de micção média detrusor 82-41 cm H2 O seguinte sphincterotomy externo. No Chancellor 12 meses de pós-esfincterotomia et ai 15 descobriram que a pressão média máxima do detrusor tinha diminuído de 98 para 49 cm H2 O.

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: definição radiológica do sucesso

Fontaine et ai 11 verificar que o valor para a relação do diâmetro da supra-uretral do esfíncter uretral para o diâmetro de infra-esfincteriana em 20 machos normais com idades compreendidas entre lt; 40 era um ou menos. Em homens com DDS essa proporção é maior do que um. Fontaine et ai 11 utilizada uma diminuição deste rácio como uma indicação de uma esfincterotomia bem sucedida. Em 92 casos de sphincterotomy significa supra-sphincteroprostatic. proporção uretral infra-esfincteriana diminuiu 2,95-1,33.

Resultados de sphincterotomy externa anteromedian: redução em Leak Pressure Point (LPP)

técnicas alternativas de sphincterotomy

sphincterotomy externa pode ser realizada com um laser e isso é pensado para diminuir a hemorragia intra-operatória e peri-operatório sem morbidade adicional, embora não tenha havido ensaios clínicos randomizados que comparam sphincterotomy laser com esfincterotomia convencional.

Perkash et ai 18 realizado 00:00 sphincterotomy laser com um Nd de safira contato ponta. YAG em 40 de cordão feridos homens da coluna vertebral, 37 (93%) dos quais tinham DSD. Cinquenta por cento tinham tido a cirurgia transuretral anterior e 32% tinham estenose bulbar uretral concomitantes. A perda de sangue foi estimada em entre 25 a 50 ml por doente, excepto para dois casos em que a perda estimada de sangue foi de 100-150 ml. O seguimento médio foi de 9 meses, quando todos foram relatados para ser miccional bem. 18

Rivas et ai 19 utilizado um neodímio. YAG para sphincterotomy externa em 22 de cordão feridos homens espinhais com DSD (e três homens com obstrução do colo da bexiga simultâneo). A duração média da cirurgia foi de 45 min e a média de internação foi de 2,7 dias. Não transfusões de sangue foram necessários. Aos 12 meses de follow-up significa micção pressão havia caído de 87 para 47 cm H2 O e volume de urina residual de 122 a 33 ml. obstrução do esfíncter recorrente em 12 meses ocorreram em três (14%). Um paciente tinha diminuído a função erétil pós-operatório. 19 Assim, esfincterotomia laser pode reduzir a necessidade de transfusão de sangue, em comparação com esfincterotomia convencional, embora claramente sem um estudo randomizado comparando as duas técnicas, é difícil ter certeza sobre isso.

Definição de falha do sphincterotomy externa

Persistência de hidronefrose ou VUR, continuou infecção urinária recorrente ou disreflexia autonômica representam claramente uma falha de sphincterotomy externo.

As razões para a falha pode ser: (a) sphincterotomy inadequado (DSD persistente sugere que este é o caso); (B) detrusor hipocontratilidade resultando em bexiga ineficiente esvaziamento e UTIs tão persistente; (C) estenose uretral.

obstrução persistente pode ser devido à obstrução do colo da bexiga, que só se torna aparente após o tratamento da DSD. Embora isso não faz per se representam uma falha de sphincterotomy externo, no entanto, é uma causa de obstrução da saída da bexiga persistente.

Predição do insucesso da esfincterotomia externa

Yang e Mayo 23 descobriram que a idade, nível de lesão, colo vesical anterior ou funcionamento do esfíncter e pré-operatório PdetMax foram incapazes de prever a falha de esfincterotomia.

risco a longo prazo de deterioração trato superior pós-esfincterotomia

Juma et ai 24 seguido 63 pacientes por uma média de 11 anos (variação 2-30 anos) após esfincterotomia. Dezenove (30%) tiveram complicações do tracto superior – cálculos renais em 12, rins atróficas em um, VUR em cinco, e cicatriz renal com insuficiência renal em 11. Metade destas complicações desenvolvido gt; 2 anos após esfincterotomia. LPP foi capaz de prever risco de complicações do tracto superior que foi lt; 25% quando foi LPP lt; 40 centímetros H2 O e 50% quando foi LPP gt; 70 cm de H2 O (risco geral de deterioração do tracto superior para todo o grupo foi de 30%). Não é de surpreender complicações do tracto superior também foram mais propensos na presença de bacteriúria (38%) do que na sua ausência (13%). 24

complicações

Hemorragia

Yalla et ai 25 relataram os resultados de 53 pacientes submetidos a incisões bilaterais em 3 e 9 horas, em comparação com 31 que se submeteram 00:00 incisão. Este não foi um estudo randomizado. Oito por cento dos pacientes submetidos 3/9 horas sphincterotomy teve hemorragia pós-operatória com necessidade de transfusão de sangue. Nenhum daqueles que foram submetidos 00:00 sphincterotomy transfusão necessária. Kiviat 26 relataram sangramento pós-operatório tardio necessitando de internação hospitalar por cateterismo e / ou transfusão em quatro dos 17 sphincterotomies (23%) na posição 3 e 9 horas, em comparação com um em cada 14 (7%) que tiveram sphincterotomy na posição 1 e 11 horas. Em 12 séries de Carrion de 12 horas sphincterotomy três pacientes de 60 a transfusão de sangue necessário. Vapnek et ai 27 indicou que a perda de sangue era sempre lt; 100 ml e nenhum paciente necessitou de transfusão. A transfusão de sangue foi necessária em dois dos 15 pacientes (13%) na série da chanceler. 28

Disfunção erétil

Schoenfeld et ai 29 relataram uma incidência de 32% de impotência pós-operatória após a ressecção transuretral do esfíncter aos 3 e 9 horas de posições. Relatórios seguido documentar uma incidência de impotência de entre 2 a 56%. 26, 30, 31, 32, 33 Essas taxas relatórios na extremidade mais baixa desta gama concluiu que 3 e 9 horas sphincterotomy não teve efeito sobre a capacidade eréctil, enquanto que aqueles que relataram taxas mais elevadas concluiu que sphincterotomy poderia causar impotência. Kiviat 26 mudaram de bilaterais três e nove incisões para maneira bilateral 1 e 11 incisões o’clock metade através de sua série. O estudo, portanto, não foi aleatória. Dentre aqueles submetidos a 3 e 9 horas sphincterotomy cinco dos 15 pacientes (33%) que tinham ereções pré-operatório perderam suas ereções e seis em cada 15 (40%) demonstraram perda parcial ou temporária de ereções. Um paciente de 14 (7%) com ereções antes da esfincterotomia na posição 1 e 11:00 perdeu suas ereções. 26

A adopção do 0:00 sphincterotomy pode resultaram numa redução da incidência de impotência, embora tenha havido nenhum estudo comparativo randomizado de 12:00 esfincterotomia contra incisão 3 e 9 horas. Perda de ereções ainda é relatada com a posição das 12 horas, Carrion et ai documentando disfunção eréctil em 3% dos 60 homens de 12 e chanceler et ai 28 relatórios perda permanente de ereções em 7% dos casos.

estenose do colo da bexiga ou estreitamento

Do colo da bexiga a estenose ou a estenose no local do esfincterotomia ou noutro local na uretra é relatado em entre 3-13% dos pacientes de pós-esfincterotomia em série contemporânea 23, 24, 28 (3-estenose%, do colo da bexiga estenose-8%).

Re-operação taxa

Quinze a 40% dos pacientes posteriormente exigem repetição esfincterotomia. 13, 14, 23, 26, 27

Outros métodos de gerenciamento Deds

rizotomia dorsal e estimulação raiz anterior sacral

Dorsal resultados Rizotomia em resolução de DSD e aumenta a complacência vesical e capacidade. Ele geralmente é combinado com a inserção simultânea do estimulador de raiz anterior sacral a micção ‘drive’. É um importante empreendimento mais que sphincterotomy externo, mas a resolução experiência muitos pacientes de UTIs recorrentes, disreflexia autonômica, hidronefrose e VUR. 34 O paciente “ideal” para este procedimento é o paraplégico do sexo feminino com uma bexiga hiper-reflexia, mas também é um procedimento adequado para a paraplégico do sexo masculino e tem sido utilizado com sucesso num número limitado de pacientes tetraplégicos. É evidente que pode haver perda de ereções reflexas, mas a estimulação das raízes anteriores apropriadas pode superar este problema.

bloqueadores alfa

bloqueadores alfa não conseguiram encontrar um lugar no tratamento da DSD.

A toxina botulínica

Estes pequenos estudos sugerem que botulinim A toxina pode ser um tratamento eficaz para a DSD em alguns pacientes, mas não houve grandes estudos randomizados, comparando-o contra placebo, e não tem encontrado uso comum para o tratamento da DSD.

dilatação com balão e stents

Houve vários estudos bem desenhados comparando a eficácia e as complicações da dilatação por balão, stents uretrais e esfincterotomia externa convencional no tratamento da DSD.

Chanceler et ai 28 em comparação a dilatação do balão do esfíncter usando o OptiLume próstata Dilator sob controle fluoroscópico à pressão de 3 atm contra 00:00 sphincterotomy eo UroLume endouretheral Wallstent. Este não foi um estudo randomizado, já que cada paciente selecionado seu próprio tratamento. Além disso, os três grupos não eram estritamente comparáveis, uma vez que 40% das pessoas que elegeram a sofrer sphincterotomy tinha sofrido sphincterotomy anterior, enquanto apenas 27% e 15% daqueles que elegeram se submeter a colocação de stent ou dilatação do balão, respectivamente, tinham tido uma esfincterotomia prévio. 28 Em teoria, a incapacidade de responder a uma esfincterotomia anterior pode reduzir a possibilidade de subsequente sphincterotomy sucesso, introduzindo assim viés no estudo e potencialmente tornando os resultados de dilatação com balão e implante de stent aparentemente mais favorável. Permitindo que para isso, os resultados sugerem que tanto a dilatação do balão e implante de stent foram comparáveis ​​com esfincterotomia (ver Tabelas 1, 2, 3). O acompanhamento foi de 12 meses para a maioria dos pacientes. A média de duração da cirurgia foi de 44 min para dilatação do balão, 28 min para implante de stent e 62 min para esfincterotomia. A média de internação em dias foi de 2,5 para dilatação do balão, 1,3 dias para implante de stent e 3,8 para esfincterotomia. 28

Não houve diferença entre os grupos no percentual de pacientes que experimentam uma redução na freqüência de disreflexia autonômica.

Chanceler et ai 15 relataram mais tarde um estudo randomizado, prospectivo, multicêntrico do UroLume Wallstent contra sphincterotomy externo para DSD em 57 homens com urodinamicamente confirmou DSD. 15 aos 12 meses significa pressão máxima do detrusor tinha diminuído de 98 cm H2 O para 49 no grupo sphincterotomy externa (n = 26), e 96-53 cm de H2 O no grupo Wallstent (n = 31; P = 0,7). A média de volume de urina residual tinha caído de 200 para 98 ml no grupo sphincterotomy externa e de 191 a 184 ml no grupo Wallstent. Hidronefrose estava presente em cinco dos 52 (10%) unidades renais em pacientes esfincterotomia externos pré-operatório e em nove de cada 69 (15%) unidades renais naqueles que posteriormente sofreu Wallstenting. Aos 12 meses hydronephrosis pós-tratamento esteve presente em quatro unidades renais no grupo sphincterotomy externa e em nenhum dos pacientes Wallstent. Oitenta e nove por cento no grupo sphincterotomy externa foram hospitalizadas por 2 ou mais dias, e 63% do grupo Wallstent foram hospitalizadas por 2 ou mais dias. Houve uma alteração mínima da hemoglobina em ambos os grupos de stents e esfincterotomia -1 (g / dl), com nenhuma diferença entre os dois. disreflexia autonômica melhorou em nove dos 16 (56%) pacientes no grupo sphincterotomy externa e em 13 dos 18 homens (72%) após a inserção Wallstent. Seis stents tiveram que ser removidas, três para a migração, um por causa da colocação incorreta inicial, um para dor e disreflexia durante o esvaziamento e um no pedido do paciente. remoção stent foi realizado facilmente em todos os casos e sem complicação posterior. 15 Deste modo, o stent UroLume certamente parece comparam-se favoravelmente com o grupo esfincterotomia externo, e, se necessário ele pode ser facilmente removido.

Em uma atualização do estudo de 160 pacientes submetidos a UroLume colocação de stent, 21 dispositivos foram removidos no momento da colocação (por extravio ou migração), mas todos, mas dois foram imediatamente substituídos. 44 dos 158 pacientes restantes que foram posteriormente acompanhados, 31 stents exigida a remoção. Assim, dos 160 pacientes, 33 (20%) tiveram o stent quer imediatamente removido (dois) ou removido numa data posterior (31). Tempo a partir da implantação de remoção variou de 4 dias a 66 meses (média de 22 meses). A maioria tinha nenhum ou apenas o mínimo de complicações após a extração. Dois tiveram lesão uretral, embora sem consequências a longo prazo conhecidos. Concluiu-se que a remoção UroLume Wallstent é geralmente um processo simples, com consequências mínimas.

Outros não ter encontrado a remoção stent ser tão fácil. McFarlane et ai 45 seguido 10 pacientes por pelo menos 5 anos stent pós-uretral. Dois exigida a remoção stent e este foi denominado difícil, com trauma uretral significativa ocorrendo, e cinco tiveram obstrução do colo da bexiga necessitando de intervenção cirúrgica. 45 McFarlane et ai 46 também relataram resultados desfavoráveis ​​a longo prazo da dilatação por balão em 14 pacientes acompanhados por uma média de 55 meses. Oitenta e cinco taxa de falha por cento, com longo prazo de seguimento, 68% ocorrem no primeiro ano. 46 McFarlane et ai 45, 46 concluíram que balão de dilatação ‘não pode ser recomendada para o tratamento de Deds’.

Sauerwein et ai 48 usou o UroLume Wallstent em 51 pacientes com SCI e DSD. Os pacientes foram acompanhados por entre 12-36 meses. Todos aqueles que necessitam de algum tipo de cateterização pré-implante de stent foram prestados cateter livre de pós-implante de stent. melhorias significativas na complacência vesical, a pressão do detrusor micção, pressão do esfíncter passagem e disreflexia autonômica foram vistos. 48

Soni 49 seguido 10 pacientes com DSD que tiveram inserção sofrido stent Memokath com 3 a 7 meses de follow-up. Todos tiveram PVR lt; 50 colocação ml pós-stent. Nenhuma migração stent foi relatado. Menores complicações peri-operatório incluiu uma UTI, e um caso de retenção de coágulo. 49

Baixo et ai 51 relataram uma decepcionante experiência em 24 pacientes com DSD seguintes inserção Memokath. Dezenove tinha que ter o stent removido por causa de persistência de infecção do trato urinário, a migração stent ou ausência de melhora no esvaziamento da bexiga. Eles aconselharam contra o uso de stents uretrais em pessoas com infecção urinária crônica. 51

Os tratamentos atuais para DSD são, principalmente cirúrgica. Atualmente não há tratamentos com medicamentos eficazes. Os doentes são muitas vezes relutantes em submeter a esfincterotomia, em parte devido a preocupações em relação à eficácia e complicações. Outros expressam relutância em submeter a destruição de seu esfíncter externo, que, embora funcionalmente anormal, é anatomicamente intacto. Há uma necessidade para um método eficaz de tratamento farmacológico DDS.

Uma abordagem potencial para o tratamento farmacológico de DDS é o aumento das acções fisiológicas do neurotransmissor relaxante ao nível do esfíncter uretral, óxido nítrico (NO). Existe agora uma quantidade considerável de dados experimentais de ambos os estudos animais e humanos que sugerem que o NO é um neurotransmissor inibidor fisiológico importante no esfíncter uretral.

Outra evidência para o papel do NO na regulação do relaxamento do esfíncter uretral é encontrado em camundongos com deleção alvo do gene da NOS neuronal. Estes ratos são encontrados para ter bexigas dilatados hipertrofiados e esfíncteres uretral que não relaxar em resposta à estimulação elétrica. 65

Recentemente, a infusão intra-uretral de doadores de NO em ratos tem sido mostrado para reduzir as pressões uretrais. 66 Não houve relatos de o efeito de dadores em função do esfíncter em humanos na Vivo .

A perspectiva de um tratamento farmacológico para tal DSD é um evento excitante e pode ampliar as opções terapêuticas disponíveis para a gestão da DSD.

Conclusão

sphincterotomy externa continua a ser o pilar do tratamento para a DSD. Numerosos estudos têm mostrado que freqüentemente resulta em resolução de hidronefrose (75-90%), da UTI (75%) e disreflexia autonômica (gt; 90%). Ele também reduz os volumes de urina residual para lt; 100 mL em 70-90% dos pacientes e as pressões máximas urinários a 40-50 cm H2 O em 80-100%. LPP são reduzidos a lt; 40 centímetros H2 O em 35%. No entanto, esfincterotomia é um procedimento irreversível, destruindo a anatomia do esfíncter normal e não é sem complicações significativas. Estes incluem transfusões de sangue (0-13%), a disfunção eréctil (3-7%) e estenose uretral (3-13%).

rizotomia Dorsal combinado com a estimulação da raiz nervosa anterior sacral é uma opção eficaz, mas é uma grande empresa e é reservado como um tratamento de segunda linha.

A toxina botulínica tem mostrado resultados promissores iniciais num número de pequenos estudos, mas os dados de estudos controlados randomizados maiores é necessário.

As perspectivas para futuros tratamentos farmacológicos parecem promissores. A identificação do papel do NO e, possivelmente monóxido de carbono, como relaxantes do músculo liso da uretra podem ter implicações terapêuticas importantes.

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