NYSORA – A Escola de New York …

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Autores: Benaifer D. Dubash, DMD; Adam T. Hershkin, DMD; Paul J. Seider, DMD; Gregory M. Casey, DMD

Filiação: St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial

procedimentos cirúrgicos e odontológicos orais são rotineiramente realizados em regime de ambulatório. A anestesia regional é o método mais comum para anestesiar o paciente antes de procedimentos baseados escritório. Muitas técnicas pode ser empregue para atingir a anestesia da dentição e circundante duro e tecidos moles da maxila e da mandíbula. O tipo de procedimento a ser realizado, bem como a localização do processo irão determinar a técnica de anestesia para ser utilizado. técnicas anestésicas orofaciais podem ser classificados em três categorias principais: infiltração local, bloqueio de campo, e bloqueio do nervo.

A técnica de infiltração local anestesia terminações nervosas terminais do plexo dental. É indicado quando um dente individual ou de uma área isolada específica requer anestesia. O procedimento é realizado na proximidade directa do local de infiltração.

Anatomia do nervo trigêmeo

Preparação para intubação acordada

A anestesia dos dentes e tecidos moles e duros da cavidade oral não pode ser conseguido sem o conhecimento do nervo trigeminal (nervo craniano quinto) e seus ramos. Regional, campo e anestesia local da maxila e da mandíbula dependem da deposição de solução anestésica perto ramificações nervosas terminais ou de um tronco nervoso principal do nervo trigêmeo.

Figura 1: Anatomia do nervo trigêmeo A raiz sensorial do nervo trigeminal dá origem à divisão oftálmica (V1), divisão maxilar (V2), ea divisão mandibular (V3) do gânglio trigeminal

O maior de todos os nervos cranianos, o nervo trigeminal dá origem a uma pequena raiz motora originários do núcleo motor dentro da ponte e medula oblongata, e uma raiz sensitiva maior que encontra a sua origem na face anterior da ponte. O nervo viaja para a frente, a partir da fossa posterior à porção petrosa do osso temporal, dentro da fossa craniana média. Aqui, as formas de raiz sensoriais do gânglio trigeminal (semilunar ou de Gasser), situado no interior da cavidade de Meckel na superfície anterior da parte petrosa do osso temporal. Os gânglios são emparelhados; inervam um de cada lado da face. A raiz sensorial do nervo trigeminal dá origem à divisão oftálmica (V1), divisão maxilar (V2), e a divisão da mandíbula (V3) do gânglio trigeminal (Figura 1). A raiz motora viaja a partir do tronco cerebral, juntamente com, mas separado, a partir da raiz sensorial. Em seguida, ele deixa a fossa craniana média através do forame oval depois de passar por baixo do gânglio trigeminal em uma direção lateral e inferior. A raiz do motor sai da fossa craniana média, juntamente com a terceira divisão da raiz sensorial; o nervo mandibular. Em seguida, desata com o nervo mandibular para formar um único tronco do nervo após sair do crânio. As fibras motoras fornecer os músculos da mastigação, (músculos masseter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral), mylohyoid, ventre anterior do, tensor do véu palatino e tensor do tímpano músculos digástrico.

A menor das três divisões, a oftálmica é puramente sensorial e viaja anterior na parede lateral do seio cavernoso na fossa craniana média, para a parte medial da fissura orbital superior. Antes da sua entrada na órbita através da fissura orbital superior, o nervo oftálmico divide em três ramos; frontal, nasociliar e lacrimal.

O nervo frontal é o maior ramo da divisão oftálmica e viaja anteriormente no terminal órbita como o supratroclear e os nervos supra-orbital. O nervo supratroclear encontra-se medial ao nervo supra-orbital e fornece a pele e conjuntiva da parte medial da pálpebra superior e da pele sobre a testa mais baixo perto da linha média. O nervo supraorbital fornece a pele e conjuntiva da porção central da pálpebra superior, a pele da testa e do couro cabeludo, tanto para trás como o osso parietal e sutura lambdoid.

O nervo lacrimal fornece a pele e conjuntiva da porção lateral da pálpebra superior e é o menor ramo da divisão oftálmica.

A divisão maxilar do nervo trigêmeo também é puramente uma divisão sensorial. Decorrente do gânglio trigeminal na fossa craniana média, o nervo maxilar viaja para a frente ao longo da parede lateral do seio cavernoso. Pouco depois decorrente do gânglio trigeminal, nervo maxilar emite o único ramo dentro do crânio; o nervo meníngea média. Em seguida, deixa o crânio através do forame redondo, localizado na asa maior do osso esfenóide. Depois de sair do forame redondo, o nervo entra num espaço situado por trás e por baixo da cavidade orbital conhecido como a fossa pterigopalatina. Depois de dar off vários ramos dentro da fossa do nervo entra na órbita através da fissura orbital inferior em que ponto ele se torna o nervo infra-orbital. Correndo ao longo do assoalho da órbita no sulco infra-orbital o nervo entra no canal infra-orbital e emerge para o rosto através do forame infra-orbital.

O nervo meníngea média, como afirmado anteriormente, é o único ramo da divisão maxilar dentro do crânio e fornece inervação sensitiva para a dura-máter na fossa craniana média.

Dentro da fossa pterigopalatina, vários ramos são dadas fora incluindo os pterigopalatino, zigomático, e posterior nervos alveolares superiores. Os nervos pterigopalatino são dois nervos curtas que se fundem dentro do gânglio pterigopalatina e depois dão origem a vários ramos. Eles contêm fibras pós-ganglionares parassimpáticas que passam ao longo do nervo zigomática ao nervo lacrimal que enervam a glândula lacrimal, bem como fibras sensoriais para a órbita, nariz, boca, faringe e.

As fibras sensoriais para a órbita inervam o periósteo orbital.

O ramo faríngeo deixa o gânglio pterigopalatina do seu aspecto posterior na inervação do nasofaringe.

O nervo zigomática dá origem a dois ramos, depois de passar anteriormente a partir da fossa pterigopalatina para a órbita. O nervo passa através da fissura orbital inferior e se divide em nervos zigomaticofacial e zigomático abastecem a pele sobre a proeminência malar e pele ao longo do lado da testa, respectivamente. O nervo zigomática também comunica com a divisão oftálmica através do nervo lacrimal envio de fibras para a glândula lacrimal.

Ramos da divisão oftálmica

Ramos da divisão maxilar

A divisão posterior do ramo mandibular emite dois ramos sensoriais (nervos aurículo-temporal e lingual) e um ramo feitos de ambas as fibras sensoriais e motoras (do nervo alveolar inferior).

O nervo auriculotemporal atravessa a parte superior da glândula parótida, ascendente atrás da articulação temporomandibular e emitindo vários ramos sensitivos para a pele da orelha, conduto auditivo externo, membrana timpânica, região temporal, glândula conjunta e parótida temporomandibular através de fibras secretomotor parassimpático pós-ganglionares a partir do gânglio óptico.

O nervo lingual viaja inferiormente no espaço pterygomandibular entre o aspecto medial do ramo da mandíbula e da face lateral do músculo pterigóideo medial. Em seguida, ele viaja anteromedialmente abaixo da borda inferior da faringe músculo constritor superior profunda ao raphae pterygomandibular. O nervo lingual, em seguida, continua anteriormente na região submandibular ao longo do músculo hioglosso, atravessando a conduta submandibular inferiormente e medialmente para terminar a profundidade da glândula sublingual. O nervo lingual fornece inervação sensitiva dos dois terços anteriores da língua, mucosa do assoalho da boca e gengiva lingual.

O ramo alveolar inferior do nervo mandibular desce na região entre o aspecto lateral do ligamento esfenomandibular eo aspecto medial do ramo da mandíbula. Ele viaja junto com, mas lateral e posterior para, o nervo lingual. Enquanto o nervo lingual continua a descer dentro do espaço pterygomandibular, o nervo alveolar inferior entra no canal mandibular, através do forame mandibular. Pouco antes de entrar no canal mandibular do nervo alveolar inferior desprende um ramo motor conhecido como o nervo mylohyoid que é discutido abaixo. O nervo viaja junto com a artéria alveolar inferior e veia dentro do canal mandibular e se divide em ramos nervosos e mentais incisivas no forame mental. O nervo alveolar inferior proporciona sensação para os dentes posteriores inferiores.

O nervo incisivo é um ramo do nervo alveolar inferior, que continua dentro do canal mandibular para fornecer inervação sensitiva para os dentes anteriores inferiores.

O nervo mentais emerge do forame mental para fornecer inervação sensorial para a mucosa, em pré-molar / região de canino, bem como a pele do queixo e lábio inferior.

O nervo mylohyoid, como afirmado anteriormente, ramifica o nervo alveolar inferior antes da sua entrada no canal mandibular. Ele percorre no interior do sulco milo e ao longo do aspecto medial do corpo da mandíbula para fornecer o músculo milo, bem como o ventre anterior do digastric.1,2

Maxilar e mandibular Anestesia Regional

A administração de anestesia regional da maxila e da mandíbula é conseguido através da utilização de uma seringa odontológica, agulha, e o cartucho de anestésico. Vários tipos de seringas dentárias estão disponíveis para uso, no entanto, o mais comum é o da culatra-carregamento, metálico, do tipo cartucho, seringa de aspiração. A seringa é constituída por um anel de polegar, agarrar com os dedos, o barril contendo o pistão com um arpão, e um adaptador da agulha (fig. 3). Uma agulha é ligado ao adaptador de agulha que engata no diafragma de borracha do cartucho dentário (Fig. 4). O cartucho de anestésico é colocado no tambor da seringa a partir do lado (carregamento da culatra).

Figura 3: culatra-carregamento, metálico, tipo cartucho, seringa aspiração

Figura 4: culatra-carregamento, metálico, tipo cartucho, seringa aspiração

O tambor contém um êmbolo com um arpão que engata na tampa de borracha na extremidade do cartucho de anestésico (Figura 5, A e B.):

Figura 5A: montagem de agulha de seringa. O cartucho de anestésico é colocado no tambor da seringa a partir do lado (carregamento da culatra).

Figura 5B: Um pistão com um arpão engata na tampa de borracha na extremidade do cartucho de anestésico enquanto o adaptador de agulha engata-se na membrana de borracha do cartucho dentário

Depois da agulha e o cartucho ter sido ligado, uma torneira vivo é dado a parte de trás do anel de polegar para garantir o arpão tem envolvido a tampa de borracha na extremidade do cartucho de anestésico (figura 6, A, B, e C):

Figura 6A & 6B: montagem de agulha de seringa: Uma torneira vivo é dado a parte de trás do anel de polegar para garantir o arpão tem envolvido a tampa de borracha na extremidade do cartucho de anestésico.

Figura 6C: Uma seringa anestésico totalmente carregado

agulhas dentais são referidas em termos de bitola, que corresponde ao diâmetro do lúmen da agulha. O aumento da bitola menor corresponde ao diâmetro do lúmen. Vinte e cinco e vinte e sete agulhas de calibre são mais comumente usados ​​para maxilar e mandibular anestesia regional e estão disponíveis em comprimentos longos e curtos. O comprimento da agulha é medido a partir da ponta da agulha para o cubo. A agulha longa convencional é de aproximadamente 40 mm de comprimento, enquanto a agulha mais curta é de aproximadamente 25 mm de comprimento. As variações de comprimento da agulha existem dependendo do fabricante.

cartuchos anestésicos são pré-cheio, cilindros 1.8cc de vidro com uma rolha de borracha em uma extremidade e uma tampa de alumínio com um diafragma na outra extremidade (Fig. 7, A e B). O conteúdo de um cartucho de anestésico é o anestésico local, vasoconstritor (anestésico sem vasoconstritor também está disponível), conservante para o vasoconstritor (bissulfito de sódio), cloreto de sódio, e água destilada. Os anestésicos mais comuns usados ​​na prática clínica são a lidocaína anestésicos amida e mepivacaína. Outros anestésicos amida disponíveis para o uso estão prilocaína, articaína, bupivacaína e etidoca�a. anestésicos Esther não são tão comumente usado no entanto permanecem disponíveis. Procaína, procaína, mais propoxicaína, cloroprocaína, tetracaína e alguns anestésicos Esther comuns.

Figura 7A: cartuchos dentários. A rolha de borracha é localizada na extremidade direita do cartucho enquanto a cápsula de alumínio com o diafragma está na extremidade esquerda do cartucho.

Figura 7B: Contentores de anestésico odontológico

arsenal adicional inclui gaze seca, anti-séptico tópico e anestésico. O local da injecção deve ser feita seca com gaze e um anti-séptico tópico deve ser usado para limpar a área. anestésico tópico é aplicada à área de injecção, para minimizar o desconforto durante a inserção da agulha no interior da membrana mucosa (Fig. 8). preparações tópicas comuns incluem benzocaína, butacaína sulfato, cloridrato de cocaína, cloridrato de diclonina, lidocaina, e cloridrato de tetracaína.

Figura 8: A anestesia tópica: Antes da injecção, anestésico tópico pode ser aplicado na mucosa da área de uma injecção para minimizar o desconforto ao paciente

A retracção do tecido mole para a visualização do sítio de injecção deve ser realizada com o uso de um espelho ou de retracção do instrumento odontológico. Isto é recomendado para todas as técnicas regionais superiores e inferiores discutidos abaixo. Utilização de um instrumento ao invés de seus dedos irá ajudar a prevenir lesões por picada de agulha acidental para o operador.

Técnicas de maxilar Anestesia Regional

As técnicas mais comumente empregadas em anestesia maxilar incluem supraperiosteal infiltração (local), ligamento periodontal (intraligamentar) injeção, bloqueio do nervo alveolar superior posterior, bloqueio do nervo alveolar superior médio, bloqueio do nervo alveolar superior anterior, maior bloqueio do nervo palatino, bloqueio do nervo nasopalatino, locais infiltração do palato, e injeção intrapulpar. De menos aplicação clínica são o bloqueio do nervo maxilar e injeção intraseptal.

O nervo glossofaríngeo fornece inervação sensitiva ao terço posterior da língua, a valécula, a superfície anterior da epiglote (ramo lingual), as paredes da faringe (ramo faríngeo), bem como as amígdalas (ramo tonsilar).

O bloqueio do nervo glossofaríngeo não é adequada como uma técnica de solo para facilitar a intubação, mas em combinação com outras técnicas é altamente eficaz.

Supraperiosteal Infiltração (Local)

A infiltração supraperiosteal ou local é a uma das técnicas mais simples e mais comumente empregadas para alcançar a anestesia da dentição maxilar. Esta técnica é indicado quando qualquer dente indivíduo ou tecido mole numa zona localizada a ser tratada. Contra-indicações para esta técnica são a necessidade de anestesiar vários dentes adjacentes um ao outro (no caso em que um bloqueio do nervo é a técnica preferida), inflamação aguda e infecção na área a ser anestesiado, e de forma menos significativa, a densidade do osso que recobre os ápices dos dentes. Uma agulha curta 25 ou de calibre 27 é o preferido para esta técnica.

Figura 9A: localizar a altura da prega mucovestibular sobre o dente a ser anestesiado.

Figura 9B: Quadro clínico que descreve uma infiltração local do dente incisivo central maxilar esquerdo. Note-se a penetração da agulha na altura da prega mucovestibular acima do maxilar esquerdo incisivo central

Ligamento Periodontal (intraligamentar Injection)

A injeção de ligamento ou intraligamentar periodontal é um complemento útil à injeção supraperiosteal ou um bloqueio do nervo. Muitas vezes, é utilizado para complementar estas técnicas para atingir a anestesia profunda da área a ser tratada. As indicações para a utilização desta técnica são a necessidade de anestesiar um dente ou dentes individuais, a necessidade de anestesia dos tecidos moles na vizinhança imediata de um dente, e anestesia parcial seguinte, um bloco de campo ou bloqueio do nervo. Uma agulha curta 25 ou de calibre 27 é o preferido para esta técnica.

Figura 10: Quadro clínico que descreve uma injecção ligamento periodontal. Note-se a posição da agulha entre o sulco gengival e dente com a agulha paralelo ao eixo longitudinal do dente

Posterior Superior Alveolar de Bloqueio de Nervo

Figura 11A: Localização da PSA

Figura 11b: Posição da agulha durante o bloqueio do nervo PSA. A agulha é inserida na altura da prega mucovestibular acima do segundo molar superior em um ângulo de 45 graus destinado superiormente, medial e posterior.

Médio Superior Alveolar de Bloqueio de Nervo

O bloqueio do nervo alveolar superior médio é útil para procedimentos onde os dentes pré-molares superiores ou a raiz mesiovestibular do primeiro molar requerem anestesia. Embora nem sempre presente, é útil se o posterior ou anterior bloqueios de nervos alveolar superior ou infiltração supraperiosteal não consegue atingir anestesia adequada. Indivíduos nos quais o nervo MSA está ausente, o PSA e os nervos ASA fornecer inervação aos dentes pré-molares superiores e da raiz mesiovestibular do primeiro molar. Contra-indicações incluem a inflamação aguda e infecção na área de injecção ou de um processo que envolve um dente infiltração local onde irá ser suficiente. Uma agulha curta 25 ou de calibre 27 é o preferido para esta técnica.

Technique- Identificar a altura da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior. Este será o local de injecção. O operador destro deve ficar na posição nove horas – dez horas enquanto o operador canhoto deve ficar na posição de duas horas – três horas. Retrair o lábio com um instrumento de retracção e inserir a agulha até que a ponta está acima do vértice do segundo pré-molar (Fig. 12, A e B). Aspirar e injectar dois terços de um cartucho de solução anestésica lentamente ao longo de um minuto. execução bem-sucedida desta técnica produz anestesia da polpa, em torno de tecido mole e osso da 1ª e 2ª pré-molares e da raiz mesiovestibular do primeiro molar.1

Figura 12A: Localização do nervo MSA.

Figura 12B: A agulha é inserida na altura da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior.

Anterior Superior Alveolar Nerve Block / Infraorbital Bloqueio de Nervo

O alveolar superior anterior (ASA) bloqueio do nervo ou bloqueio do nervo infra-orbital é uma técnica útil para a realização de anestesia dos incisivos centrais e laterais superiores e canina, bem como o tecido mole ao redor na face vestibular. Em pacientes que não têm um nervo MSA, o nervo ASA pode também inervam os dentes pré-molares e raiz mesiovestibular do primeiro molar. Indicações para o uso desta técnica incluem procedimentos envolvendo vários dentes e anestesia inadequada da técnica supraperiosteal. Uma agulha de calibre 25 de comprimento é preferido para esta técnica.

Figura 13A: Localização do nervo infra-orbital.

Figura 13b: A agulha é mantida paralelamente ao eixo longo do primeiro pré-molar superior e inserida na altura da prega mucovestibular acima do primeiro pré-molar.

Maior bloco nervo palatino

O maior bloqueio do nervo palatino é útil quando o tratamento é necessário no aspecto palatal do pré-molar superior e dentição molar. Esta técnica tem como alvo a área imediatamente anterior ao canal palatino maior. O nervo palatino maior sai do canal e viaja para a frente entre o osso e tecidos moles do palato. Contra-indicações para esta técnica são a inflamação aguda e a infecção no local da injecção. Uma agulha longa 25- ou 27-calibre é o preferido para esta técnica.

Figura 14A: Localização do nervo palatino maior.

Figura 14B: Área de inserção para o maior bloqueio do nervo palatino é um centímetro medial à junção dos maxilares molares 2º e 3º.

Bloqueio do Nervo nasopalatino

O bloqueio do nervo nasopalatino, também conhecido como o bloqueio do nervo bloqueio do nervo e sphenopalatine incisivo, anestesia os nervos nasopalatino bilateralmente. Nesta técnica uma solução de anestésico é depositado na área do incisivo. Esta técnica é indicada quando o tratamento requer anestesia da face lingual de vários dentes anteriores. Uma agulha curta 25 ou de calibre 27 é o preferido para esta técnica.

Technique- O paciente deve estar em posição supina com o queixo inclinado para cima para a visibilidade da área a ser anestesiado. O operador destro deve estar na posição nove horas enquanto o operador canhoto deve estar na posição de três horas. Identificar as papilas incisiva. A área directamente lateral à papila incisiva é o local de injecção. Com um cotonete, manter a pressão sobre a papila incisiva. Inserir a agulha imediatamente lateral à papila com o bisel contra o tecido (Fig. 15, A e B). Avançar a agulha lentamente para o forame incisivo, enquanto depositando pequenos volumes de anestésico e manter a pressão sobre a papila. Uma vez que o osso é contactado, retrair a agulha aproximadamente um milímetro, aspirado, e injectar um quarto (0.45cc) de um cartucho de solução anestésica ao longo de trinta segundos. Branqueamento de tecidos circundantes e resistência à deposição de solução anestésica é normal. Anestesia será fornecida para o tecido mole e duro da face lingual dos dentes anteriores da distal do canino de um lado para o distal do canino do side.1 oposto

Figura 15A: Localização do nervo nasopalatino.

Figura 15B: inserção da agulha imediatamente lateral à papila incisiva para o bloqueio do nervo nasopalatino.

Infiltração Palatal local

Figura 16: A infiltração local no aspecto palatino do maxilar 1º pré-molar direito. A agulha é inserida aproximadamente 5 a 10 mm palatino ao centro da coroa.

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