O cancro da próstata e da Medula Espinhal …

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Tratamento não-cirúrgico

Radiação: A terapia de radiação é a base do tratamento de pacientes com carcinoma da próstata metastático à coluna vertebral. carcinomas da próstata são considerados tumores moderadamente radiossensíveis. A radiação deve ser o primeiro modo de tratamento, exceto em um déficit neurológico rapidamente progressiva secundária a compressão óssea de um corpo vertebral em colapso e dor mecânica grave secundária à destruição óssea. Em ambas as situações, a radiação pode ser ineficaz porque não vai encolher um fragmento ósseo desabou causando comprometimento cabo, nem vai ajudar um paciente com dor nas costas grave secundária à instabilidade do corpo vertebral.

Zelefsky et al relataram resultados semelhantes na análise dos 42 pacientes com tumor espinhal epidural de carcinoma da próstata que tinham sido tratados com radioterapia de feixe externo. [6] Ao término do tratamento, eles descobriram que 92% dos pacientes tratados experimentaram alívio da dor, e 67% tiveram uma melhora significativa ou completa no exame neurológico. Follow-up mielografia (30 dias após a radiação) mostrou que 58% dos myelograms tinha normalizado totalmente, 25% tinha melhorado, e os resultados foram inalterada em 18%. Os autores também notar-se que a presença de uma fractura de compressão de alto grau do corpo vertebral era um indicador de prognóstico pobre para a resposta do tumor em repetir mielografia. [6]

Cirurgia

Avaliação cirúrgica: A cirurgia é muitas vezes o tratamento de último recurso para pacientes com compressão da medula espinhal secundária à carcinoma da próstata. Esses pacientes geralmente receberam irradiação prévia, a privação hormonal, e quimioterapia. Apesar de estes tratamentos, eles apresentam com múltiplas lesões espinhais metastáticos que estão progredindo. A maioria destes pacientes têm levado vidas funcionais até que eles desenvolveram um novo início de fraqueza ou dor nas costas incapacitante. A decisão para a cirurgia é muitas vezes mais fácil do ponto de vista técnico do que de uma questão ética. Do ponto de vista cirúrgico, que é relativamente simples para localizar a zona de compressão da medula espinal, descomprimi-lo, e estabilizá-lo.

As dificuldades surgem, no entanto, quando esse mesmo paciente apresenta outra lesão depois de sua primeira cirurgia e novamente tem comprometimento neurológico. Uma vez que a maioria destes carcinomas da próstata metastático não respondem a outras terapias farmacológicas, existe uma alta probabilidade de progressão para novas lesões e em novas áreas de compressão da medula. Nesse ponto, torna-se uma decisão individual entre o paciente e o neurocirurgião quanto ao que curso de tratamento devem ser seguidas. No entanto, o ponto de retornos decrescentes será atingido em breve, e é da responsabilidade do cirurgião informar o paciente de que a possibilidade distinta antes de nova intervenção cirúrgica é tentada.

1. A descompressão deve ser realizada no ponto em que o tumor está a comprimir a medula espinhal. descompressões posteriores para lesões corporais vertebrais anteriores não será eficaz a longo prazo. O paciente ou terá o crescimento continuado da porção anterior do tumor com a compressão subsequente do tumor, ou pode desenvolver-se instabilidade vertebral. Se a compressão é anterior, uma descompressão anterior deve ser realizada; se for posterior, a descompressão deve ser realizada posteriormente.

Compreensão da anatomia e biomecânica da coluna vertebral melhorou a tal ponto que quer uma abordagem ântero-posterior ou para descomprimir e estabilizar a coluna vertebral é possível (Figuras 4A- 4D). Existem várias áreas, no entanto, que são mais problemáticas do que outras, incluindo as altas lesões cervical anterior (ie, Cl, C2), lesões torácicas altas anteriores (T2, T3), e anterior lesões lombossacrais (L5, S1). As lesões cervicais alta anteriores são difíceis de abordar por causa da mandíbula e os problemas associados com o desempenho de estabilização anterior. Estas lesões podem ser acessados ​​usando uma abordagem transoral, com posterior estabilização occipital-cervical depois.

As lesões torácicas altas anteriores apresentam o mesmo problema. A sternoclavicular ou abordagem esternal podem ser tomadas para descomprimir a coluna vertebral, mas por causa do arco da aorta e seus ramos, é impossível colocar uma placa anterior adequada para a estabilização. Eu tenho usado a abordagem extracavitários lateral por essas lesões, com uma descompressão póstero-lateral do corpo vertebral anterior e estabilização posterior (Figura 5). [37]

Finalmente, as lesões lombossacral pode ser abordado anteriormente através de um transperitoneal ou retroperitoneal da exposição. No entanto, é muito difícil colocar uma placa anterior em L5 ou S1. A abordagem extracavitários lateral também é problemático nesta área secundária à crista ilíaca. Esses pacientes necessitam de uma descompressão, enxerto e instrumentação posterior anterior.

No entanto, se a decisão é feita para realizar a cirurgia, a lesão deve ser descomprimido anteriormente e estabilizado posteriormente. Isto pode ser conseguido através de um "de frente para trás" abordagem, em que o paciente é operado a partir da frente e o cancro descomprimido. Porque os níveis ósseas contíguas estão envolvidos com o câncer, uma estabilização anterior com parafusos, através dos níveis adjacentes não iria segurar uma fusão sólida. Estes doentes devem, então, ser estabilizado posteriormente usando uma fusão posterior multissegmentar. Como descrito anteriormente, a abordagem extracavitários lateral pode ser utilizado nestas situações para realizar uma descompressão póstero-anterior do tumor, e estabilização posterior.

Se a medula espinal não é adequadamente perfundido com sangue, as possibilidades de ter um episódio isquémico intra-operatória é grandemente aumentada em uma área da região que já está comprometida em fluxo de sangue secundária para a massa de compressão existente. Além disso, a cirurgia pode ser executada em uma área que é considerado um "bacia hidrográfica" da perfusão espinhal, onde a medula espinhal é mais vulnerável a lesão isquêmica.

Finalmente, entre 318 pacientes (7 séries) que receberam uma ressecção vertebral do corpo (abordagem anterior) e estabilização, 73% relataram melhora e 84% tinham melhorado o controle da dor, com uma taxa de morbidade de 18% e uma taxa de mortalidade operatória de 6%. [37]

Comparado com o grupo controle, os coelhos que receberam irradiação pós-operatório imediato teve o pior resposta, com união fibrosa consistente do enxerto ósseo. Os coelhos tinham preirradiated espinhas que eram menos rígida em extensão e compressão em comparação com os coelhos de controlo. Os coelhos que receberam irradiação pós-operatório tardio teve os melhores resultados com as maiores pontuações histológicas de fusão. [39] Por isso, defendo que os pacientes que se submeteram a fusão deve esperar 3 semanas após a cirurgia, antes de iniciar a terapia de radiação. Um período de tempo semelhante é sugerido para pacientes que serão submetidos a quimioterapia.

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