O forame oval patente e fibrilação …

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Abstrato

Até 40 de derrames isquêmicos agudos em adultos jovens são criptogênicos na natureza, ou seja, nenhuma causa é determinado. Em mais de metade desses pacientes, forame oval patente (PFO) é visto ao longo com um aumento da incidência de aneurisma do septo atrial. O método mais comum de investigação é a ecocardiografia (ecocardiografia transesofágica de preferência). Com base nas evidências disponíveis, os pacientes de baixo risco são tratadas com agentes antiplaquetários e pacientes de alto risco com varfarina. Não existem dados conclusivos sobre a eficácia do fechamento do FOP para prevenir a recorrência de AVC. No entanto, se houver AVC recorrente ou intolerância à terapêutica médica, oclusão percutânea é realizada.

Palavras-chave: comunicação interatrial, acidente vascular cerebral criptogênico, forame oval patente

Fontes e critérios de selecção

Nós revisamos a literatura listados no PubMed sob o forame oval patente títulos, aneurisma do septo atrial e acidente vascular cerebral a partir de 1966 até fevereiro de 2006. Obtivemos mais artigos das referências identificadas na revisão inicial da literatura.

forame oval patente

Acidente vascular cerebral tende a ocorrer com mais frequência em populações mais velhas, com apenas 3 de infartos que ocorrem em pacientes com menos de 40 anos de idade. Por isso, é esperado que o número de acidentes vasculares cerebrais ocorrem em pessoas com mais de 40 anos de idade, com PFOs a ser maior do que em pacientes mais jovens. Vários estudos têm mostrado que este seja o caso, 9, 10 outros estudos não têm. 11, 12 A associação entre AVC criptogênico e FOP é bem estabelecida em pacientes jovens, mas ainda tem de ser firmemente estabelecido na população mais velha.

O forame oval patente e enxaqueca

Se alguém postula uma relação entre PFO e enxaqueca, encerramento da PFO deve resultar em uma melhoria na enxaqueca. O resultado preliminar do estudo MIST foi recentemente apresentado e mostrou que PFOs são seis vezes mais comum em pacientes com enxaqueca com aura e que o fechamento de PFO pode levar à redução da dor de cabeça, embora o objectivo primário (eliminação completa) de dor de cabeça não foi alcançado . 17 No entanto, estes resultados devem ser vistos com algum cepticismo, considerando a alta frequência de ambos enxaqueca e PFO na população em geral.

aneurisma do septo atrial

ASA raramente é uma irregularidade isolado. Na maioria dos casos, está associada a outras anormalidades cardíacas, tais como PFO e defeitos do septo atrial, bem como prolapso da válvula mitral ou arritmias atriais. 27, 28 Estas alterações também são possíveis fontes de embolia cardíaca e, portanto, é ainda mais difícil avaliar o potencial embólico de um ASA de forma independente.

Mattioli et ai têm demonstrado uma associação estatística entre FOP e ASA e também têm demonstrado que ambas as anormalidades morfológicas foram preditores independentes de eventos embólicos em uma análise multivariada. A associação foi mais forte em um subgrupo de pacientes com idade inferior a 45 anos, onde 97 dos pacientes com ASA também teve um PFO. No entanto, a frequência global de baixo de PFO em comparação com estudos anteriores torna difícil interpretação. 29

Avaliação / método de detecção

ecocardiografia trans-esofágica é superior a ecocardiografia transtorácica (ETT) para a detecção de fontes potenciais de cardioembolismo. 30 TTE identifica fontes em cerca de 25 dos pacientes com doença cardíaca clinicamente aparente, mas o seu rendimento em pacientes sem sinais ou sintomas cardíacos é menor do que 10. transesofágica ecocardiografia detecta uma fonte de cardioembolismo em até 57 dos doentes com AVC inexplicável. 31

prevenção de AVC recorrente

Várias modalidades de tratamento estão disponíveis para prevenção secundária em pacientes com AVC criptogênico que na avaliação têm PFO.

Até à data nenhum estudo distribuídos aleatoriamente pacientes com AVC criptogênico e FOP a diferentes terapias. Assim, nosso conhecimento é baseado em estudos observacionais que utilizaram diferentes definições para definir a recorrência de critérios de acidente vascular cerebral e diferentes para definir anormalidades do septo atrial. Nestes estudos pouco tem sido feito para abolir os efeitos de fatores de risco de confusão associados e terapias farmacológicas.

O risco de recorrência de AVC em pacientes com menos de 60 anos de idade, com AVC criptogênico (com subsequente detecção de PFO) parece ser baixo. O estudo Lausanne mostrou que a taxa de recorrência anual foi de 1,9, independentemente da terapia recebida. 35 Em contraste, no entanto, foi mostrado num estudo que doentes que tinham tanto PFO e ASA teve uma muito mais elevada (15,2 v 2.3 mais 4 anos) taxa de recorrência, apesar da terapêutica médica (uso de aspirina) em comparação com aqueles com somente PFO. 36

A terapia médica

fechamento percutâneo percutânea

Mais recentes técnicas de dispositivos percutâneos para fechar um PFO foram introduzidas na década passada. As taxas de oclusão PFO eficazes, definidas como nenhum ou shunt residual trivial após a implantação do dispositivo, variaram de 63 a 100. 42, 43 eventos embólicos neurológicas ou periféricos recorrentes têm variou de 0 a 3,8 por ano após a colocação do dispositivo. 44

fechamento cirúrgico

Homma et ai descrito a segurança de fechamento cirúrgico da FOP, mas não foi capaz de demonstrar a sua superioridade na prevenção da recorrência de eventos isquêmicos. 46

Comparação das modalidades

Na análise colectiva não há dados convincentes que indicam que a presença de PFO aumenta eventos recorrentes em pacientes tratados clinicamente. 37 de fecho Se PFO diminui a taxa de eventos continua a ser respondida conclusivamente, embora algumas análises sugerem a possível superioridade do encerramento percutâneo comparado com a terapia médica. 49

É importante perceber que a comparação indireta do fechamento médica e percutânea é muito difícil de interpretar como os critérios de inclusão não são uniformes e a definição de acidente vascular cerebral criptogênico varia nos diferentes estudos. Os estudos não são randomizados ou cegos e em alguns dos estudos, há um período de tempo prolongado entre o índice neurológica evento e oclusão percutânea. Além disso, a baixa incidência de recidivas torna ainda mais difícil a concepção de um estudo suficientemente alimentado para demonstrar a eficácia de um determinado tipo de tratamento.

Pontos chave

A causa é desconhecida em até 40 de acidente vascular cerebral isquêmico agudo

PFO é detectado em mais de metade dos pacientes jovens com acidente vascular cerebral criptogénica

A percentagem mais elevada de ASA é relatado no AVC criptogênico

Ecocardiografia (de preferência transesofágica) é o método mais comumente usado de investigação

Não existem dados convincentes que indicam que o tratamento médico não consegue evitar a recorrência de AVC

Os dados não são conclusivos sobre a eficácia do fechamento do FOP para prevenir a recorrência de AVC

pacientes de baixo risco devem receber terapia antiplaquetária

pacientes de alto risco devem receber tratamento com varfarina

Recorrentes AVC / falha / intolerância à terapêutica médica deve ser tratada com o fechamento percutâneo

referências-chave

Recomendações e orientações

A Stroke Association American Heart Association / American publicou recentemente orientações revistas 50 que afirmam que podem ser utilizados agentes antiplaquetários para a prevenção do acidente vascular cerebral isquêmico ou AIT em pacientes com acidente vascular cerebral com FOP e que a varfarina pode ser usado em pacientes de alto risco (aqueles que têm outras indicações para anticoagulação oral, tais como aqueles com um estado de hipercoagulabilidade subjacente ou evidência de trombose venosa). a escolha do paciente terá de ser abordada, especialmente quando tomar uma decisão como muitos pacientes mais jovens não querem tomar varfarina.

não existem dados suficientes no momento para fazer uma recomendação sobre o fechamento do FOP em pacientes com um primeiro acidente vascular cerebral e um PFO e naqueles em que o tratamento médico é contra-indicada. PFO encerramento podem ser considerados para pacientes com AVC criptogênico recorrente, apesar da terapêutica médica ideal.

ensaios / área de mais investigação em curso

Mais estudos são necessários para estabelecer a possível superioridade de uma modalidade de tratamento em detrimento de outro, incluindo as diferenças, se houver, entre os agentes antiplaquetários e anticoagulantes.

Atualmente, existem três, em curso, estudos randomizados nos Estados Unidos comparando a eficácia do fechamento percutâneo com a terapia médica: a avaliação aleatória de AVC recorrente Comparando PFO Encerramento ao padrão atual de tratamento estabelecido Care (respeito) julgamento, I julgamento do encerramento e as julgamento Cardia PFO. É de notar, em todos os ensaios, os pacientes randomizados para o braço percutânea também receberam terapia médica por um período de tempo variável.

A associação de acidente vascular cerebral criptogénica e PFO / ASA é mais provável de ser encontrada nos seguintes grupos de doentes:

Os pacientes idosos A.

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Artigos de Postgraduate Medical Journal são fornecidas aqui cortesia de Grupo BMJ

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