Onicomicose patogênese, diagnóstico …

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Abstrato

onicomicose

Definição e Impacto Clínico

Na verdade, onicomicose pode ter efeitos negativos significativos sobre pacientes funcionamento emocional, social e ocupacional e pode, além disso, consumir uma proporção considerável de dólares de cuidados de saúde. Os pacientes afetados podem sentir embaraço em situações sociais e de trabalho, onde se sentem Blighted e imunda, sem vontade de permitir que as suas mãos ou pés para ser visto. Os pacientes podem temer que irá transmitir a infecção aos membros da família, amigos ou colegas de trabalho, os medos que podem levar a auto-estima diminuída e evitar relações estreitas (55). Emprego sofre se os empregadores estão relutantes em contratar pessoas com unhas anormais, particularmente para trabalhos tais como manipulação de alimentos ou modelagem ou quando é necessária a interacção com o público. Uma barreira mais tangível para trabalhar sucesso é o desconforto alguma experiência pacientes que os impede de realizar tarefas relacionadas ao trabalho, tais como pé prolongada, escrita ou de digitação. Finalmente, onicomicose pode obrigar os trabalhadores a tirar uma licença periódica doente, um problema, mesmo para os pacientes tratados se a terapia é ineficaz e / ou de longa duração (55). Esta falta de sucesso, por sua vez, pode levar o paciente a sentir-se desanimado ou até mesmo interromper o tratamento, resignando-se a desfiguração permanente e desconforto.

A onicomicose em pacientes imunocomprometidos, tais como os infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), podem representar um problema de saúde mais sérios (55). Não só a infecção difícil de tratar servir como um lembrete constante para o paciente de sua própria condição se deteriorou, mas existe a possibilidade de transferência de um título muito elevado de fungos patogénicos para outra pessoa (55).

Fatores de Epidemiologia e Risco

Relatórios sobre a prevalência de onicomicose são conflitantes, com estimativas variando de 2 a 3 da população EUA geral (27) a 13 da população finlandesa do sexo masculino (40). Em um recente, estudo transversal com base em ambulatório de 1.038 pacientes na sala de espera clínica dermatológica em Cleveland, Ohio, onicomicoses por dermatófitos confirmada por cultura foi identificado em 8,7 da população total e 6,5 e 13,3 dos sexos feminino e masculino subgrupos, respectivamente (pacientes que se apresentaram para onicomicose foram excluídos) (27). Estes valores são comparáveis ​​àqueles para a população em geral finlandesa (8.4) (40). Vários estudos têm mostrado que a prevalência da onicomicose aumenta com a idade. Por exemplo, nenhum dos 200 indivíduos finlandeses que tinham menos de 20 anos teve onicomicose mas quase 24 daqueles com 70 anos ou mais de idade tinha o transtorno. Da mesma forma, 28,1 dos membros da coorte de Ohio com 60 anos ou mais velhos eram cultura positiva para onicomicose, versus 1,1 e 2,9 para aqueles com idade entre 10 e 18 anos e 19 a 30 anos, respectivamente (27). Razões para o aumento relativo à idade na onicomicose podem incluir má circulação periférica, diabetes, trauma das unhas repetido, mais a exposição a fungos patogênicos, função imunológica sub-óptima, inatividade, ou a incapacidade de cortar as unhas dos pés ou manter um bom cuidado dos pés (22. 27. 55).

Como é o caso entre os adultos, as taxas de prevalência de onicomicose em crianças são bastante variável: uma revisão recente de estudos sobre o assunto em vários países fora da América do Norte classifica as taxas de prevalência variando de 0 (Estados Unidos, País de Gales e Finlândia) para 2,6 (Guatemala ) (38). Para saber mais sobre a prevalência da onicomicose em crianças na América do Norte, um estudo prospectivo foi conduzido de 2500 (18 anos) pacientes jovens e familiares no Canadá e nos Estados Unidos. Assuntos pregos foram examinados para sinais de onicomicose e amostrados para microscopia direta e cultura. Onicomicose foi diagnosticada em 11 crianças (10 com unhas dos pés afetados, e 1 com unhas afetadas), indicando uma prevalência de 0,44; No entanto, 7 dessas crianças tinham sido encaminhados para tratamento da onicomicose ou tinea pedis. Assim, a prevalência de onicomicose em crianças com excepção onicomicose ou tinea pedis diagnósticos primários foi de 4 de 2.500, ou 0,16 (37). As razões para esta diminuição de 30 vezes na prevalência da onicomicose em crianças em relação aos adultos podem incluir a exposição ao fungo reduzida porque menos tempo é gasto em ambientes que contenham agentes patogénicos; o crescimento mais rápido da unha; superfície da unha menor para a invasão; e menor prevalência de tinea pedis (37).

Dermatófitos e onicomicoses

Os dermatófitos são moldes hialinas septadas. As hifas do micélio destes organismos penetrar no estrato córneo da pele e unhas. As células fúngicas fabricar queratinolíticas proteases, que fornecem um meio de entrada em células vivas (39). Algumas espécies de dermatófitos, que são basicamente saprófitas do solo que adquiriram a capacidade de digerir os restos de queratina no solo, evoluíram para ser capaz de parasitando tecidos queratina de animais (1).

As famílias que incluem muitos dos fungos conhecidas são o queratinolíticas Arthrodermataceae e Onygenaceae no filo Ascomycota (52). Os membros destas famílias são homogêneos em relação à aparência, fisiologia, taxonomia, antigenicidade, requisitos básicos de crescimento, infecciosidade e as doenças que eles causam (52). Alguns, como o Microsporum canis e T. mentagrophytes. têm afinidade para a queratina de animais e humanos, enquanto que outros são mais especializados para um animal hospedeiro em particular (1).

A variabilidade no que diz respeito ao microrganismo causador é tanto geográfica e, dentro de uma dada região, temporal. Porque os organismos que causam a doença clinicamente aparente tendem a receber a maior parte da atenção, agentes patogénicos cuja invasão leva a difícil de detectar a doença pode estar presente numa região mas são menos susceptíveis de ser identificados (um). Por contraste, agentes patogénicos que causam sinais e sintomas prontamente aparentes são susceptíveis de ser identificados e a sua prevalência é susceptível de ser notado. Assim, porque os relatórios durante a década de 1970 focado principalmente em infecções do couro cabeludo, T. violaceum foi o dermatófito isolado com maior freqüência durante essa década na Europa (1), embora T. tonsurans é o principal agente da tinea capitis nos Estados Unidos e está a emergir na Europa.

terminologia clínica

Como em muitas áreas da medicina, a terminologia clínica usado para descrever infecções dermatofíticas evoluíram no avanço do conhecimento precisas sobre o nexo de causalidade ou fisiopatologia. Tinea (um verme roer) ou micose, um termo derivado do aparecimento das lesões cutâneas características neste dermatofitose comum (64), afeta o couro cabeludo (tinea capitis), glabela (tinea corporis), virilha (tinea pedis), prego (tinha ungueal), pés (tinea pedis), barba (tinea da barba), e da mão (manuum tinea). Outros dermatofitoses são nomeados por sua aparência, como favosa tinea (favus, ou favo de mel, devido à T. schoenleinii ) Ou imbricata tinea (composto de partes sobrepostas; micose devido à T. concentricum ).

ANATOMIA DO PREGO

A unidade de unha. Reproduzido de referência 11 com permissão do editor.

CLASSIFICAÇÃO da onicomicose

Quatro tipos de onicomicose, caracterizadas de acordo com a apresentação clínica e a rota de invasão, são reconhecidos.

Distal subungueal onicomicose

onicomicose subungueal distal. Cortesia de Gary Palmer.

Proximal subungueal onicomicose

Proximal onicomicose subungueal (PSO) é também conhecido como proximal subungueal branco onicomicose (PWSO), um subtipo relativamente incomum e ocorre quando os organismos invadir a unidade ungueal via prega ungueal proximal através da área de cutícula, penetrar na placa ungueal recém-formado e migrar distalmente (Fig. (figura 3). 3). A apresentação clínica inclui hiperqueratose subungueal, onicólise proximal, leuconíquia, e destruição da placa ungueal proximal. Nos Estados Unidos T. rubrum é o principal agente causador da PSO.

onicomicose subungueal proximal em um paciente com AIDS. Cortesia de Gary Palmer.

O padrão de crescimento do PSO é da prega proximal sobre a área de lúnula distalmente para envolver todas as camadas da unha (20). Embora PSO é a forma que ocorre mais raramente de onicomicose na população em geral, é comum em pacientes com AIDS e é considerado um marcador clínico precoce da infecção pelo HIV (2). Em um estudo com 62 pacientes com SIDA ou complexo relacionado com SIDA e onicomicoses, 54 pacientes (88,7) tinha PSO, com T. rubrum sendo o agente etiológico em mais de metade desses pacientes (20). Em 54 pacientes, os pés foram afetados, e em 5 pacientes, as mãos estavam infectados; infecções de ambas as unhas dos pés e das mãos estavam presentes em 3 pacientes (20). A infecção pode também ocasionalmente surgem secundário a trauma.

Branco Superficial Onychomycosis

onicomicose superficial branco.

Candida Infecções do prego

(Ii) Os pacientes com candidíase mucocutânea crónica estão em risco para o segundo tipo de Candida onicomicose, chamada Candida granuloma, que responde por menos de 1 dos casos onicomicose (12. 54. 66). Esta condição é vista em pacientes imunocomprometidos e envolve invasão directa da placa de pregos (30). O organismo invade a placa de pregos pode afectar directamente e de toda a espessura da unha, resultando, em casos avançados, em inchaço da unha proximal e lateral, dobras até que o dígito desenvolve um pseudo-discotecas ou frango aparência perna (54).

(Iii) Finalmente, Candida onicolise pode ocorrer quando a placa de pregos tem separado do leito da unha. Esta forma é mais comum nas mãos do que os pés (3). hiperqueratose subungueal distal pode ser visto como uma massa cinzenta amarelada tira a placa de pregos. A lesão se assemelha observada em doentes com DSO (3).

Total de distrófica Onychomycosis

onicomicose total distrófica é usado para descrever doenças das unhas em fase terminal, embora alguns médicos consideram que é um subtipo distinto. Isso pode ser o resultado final de qualquer um dos quatro padrões principais de onicomicose. A unidade ungueal inteiro se torna espessa e distróficos (65).

DIAGNÓSTICO DE onicomicose

A apresentação clínica de pregos distróficos deve alertar o clínico para a possibilidade de onicomicose; no entanto, porque os fungos causam apenas cerca de metade de todas as distrofias prego (30), o uso de técnicas de diagnóstico adequados, incluindo microscopia direta e cultura de fungos é importante para garantir o diagnóstico eo tratamento correto. A aparência clínica da unha e da história pacientes vai ajudar a diferenciar fúngico de etiologias nonfungal de distrofias prego. Por exemplo, os fatores predisponentes para onicomicose incluem diabetes mellitus, idade avançada, hiperidrose, onicogrifose, trauma das unhas, má circulação periférica, e imunossupressão (12). Na presença de hiperqueratose subungueal, descoloração amarelo-castanho, e onicolise, onicomicose é provável que esteja presente. Se o paciente tem uma história de tinea pedis, tipo particularmente mocassim, o caso para este diagnóstico é ainda mais forte (12).

Diagnóstico diferencial

Psoríase afectar a unha. Cortesia de C. R. Daniel III.

Coletando o espécime do prego

O primeiro passo do processo de recolha da amostra é através de cuidadosa limpeza da área da unha com álcool para remover contaminantes tais como bactérias. Uma vez que os locais de invasão e localização da infecção diferentes em diferentes tipos de onicomicose, diferentes abordagens, consoante o diagnóstico presuntivo, são necessários para obter óptimas espécimes (25). As seguintes técnicas de coleta são recomendados.

onicomicose subungueal distal.

Porque dermatófitos em pacientes com DSO invadir o leito da unha, em vez de a placa da unha, a amostra deve ser obtida a partir do leito da unha, em que a concentração de fungos viáveis ​​é maior (25). A unha deve ser cortado curto com cortadores de unha, e a amostra deve ser retirado do leito ungueal como proximal à cutícula possível com uma pequena cureta ou um não. 15 lâmina de bisturi (25. 30). Se os detritos é insuficiente, o material deve ser obtido a partir do leito ungueal. Material também deve ser obtido a partir do lado de baixo da placa de pregos, com ênfase na amostragem a partir da borda infectados avançar mais proximal à cutícula. Esta é a área mais susceptível de conter hifas viável e menos susceptíveis de conter contaminantes (25).

onicomicose subungueal proximal.

Porque o fungo invade sob a cutícula antes de se estabelecer no leito ungueal proximal, enquanto a placa sobrejacente prego permanece intacta, a placa de unha saudável deve ser suavemente pared afastado com um não. 15 lâmina de bisturi. Um cureta afiada pode então ser usado para remover o material do leito da unha infectada proximal mais próximo possível da lúnula quanto possível (25. 30).

onicomicose superficial branco.

Uma vez que a infecção afecta a superfície da placa do prego, um não. 15 lâmina de bisturi afiada ou cureta pode ser utilizada para raspar a área branca e remover os detritos infectado.

Candida onicomicose.

O material é necessária a partir do arestas proximal e unhas laterais. E se Candida onycholysis é suspeita, o leito ungueal levantada deve ser raspado. Raspagens podem ser tomadas a partir da superfície inferior da unha se detritos insuficiente está presente no leito da unha (30).

Análise espécime

Ambos microscopia direta e na cultura de laboratório in vitro de material amostrado são necessários para identificar definitivamente o agente etiológico (25). A amostra deve ser dividida em duas porções para microscopia direta e cultura. É importante compreender as limitações de microscopia directa para diagnosticar a causa de onicomicose. O teste serve apenas como um teste de rastreio para detectar a presença ou ausência de fungos, mas não podem diferenciar entre os agentes patogénicos (Fig. (Fig.6). 6). microscopia directa é muitas vezes consumidora de tempo, por causa do prego detritos é espesso e grosseiro e as hifas são geralmente apenas escassamente presentes (25). O clínico deve estar ciente da possibilidade de resultados falso-negativos, que ocorrem a uma taxa de cerca de 5 a 15 (26. 63). Na análise de uma preparação de KOH, é importante observar de perto as hifas para determinar se eles são típicos de fungos dermatófitos ou ter características de bolores ou leveduras filamentosos não-dermatófitos. Uma advertência final refere-se a prática comum de tratamento de infecções das unhas na base de uma preparação microscópica sozinho sem a cultura do patogénio putativo. Apesar de microscopia direta pode fornecer pistas sobre a identidade do microorganismo, cuidado correspondência de resultados microscópicos e cultura é necessária para o médico para estar confiante do diagnóstico (9). Quase metade de todas as amostras colhidas pregos onychomycotic deixar de produzir um patógeno em cultura. Na onicomicose, microscopia direta é a técnica de triagem mais eficiente (26. 63).

preparação de hidróxido de potássio de um espécime de unhas que mostram onicomicose.

A amostra pode ser montado em uma solução de KOH a 20 a 25 de NaOH ou misturado com 5 glicerol, aqueceu-se a emulsionar lípidos (1 h a 51 a 54C), e examinadas sob 40 ampliação. Uma formulação alternativa consiste em 20 de KOH e 36 sulfóxido de dimetilo (63). A amostra pode ser contrastado com Chlorazol E preto específicos de quitina para acentuar hifas que estão presentes; isto é de particular valor quando o número de elementos fúngicos é pequena. Esta mancha é especialmente útil porque não mancha contaminantes prováveis, como o algodão ou fibras elásticas, que podem ajudar a prevenir identificações falso-positivos (25). Parker tinta azul-preto pode também ser adicionado à preparação de KOH para melhorar a visualização, mas esta mancha não é específica quitina.

No entanto, o crescimento de uma filamentosos não-dermatófitos só a partir de um espécime que testou positivo para fungos em microscopia direta não prova conclusivamente que o agente infeccioso é uma filamentosos não-dermatófitos (63). As últimas três décadas têm visto documentação inequívoca do papel do nondermatophytes como agentes causais das onicomicoses (59). A levedura mais comum que está em causa é C. albicans (58). Dos fungos filamentosos nondermatophytic, agentes implicados na onicomicose incluem membros Scopulariopsis (particularmente S. brevicaulis ) e Scytalidium (Os dois géneros mais comuns), os quais são ambos pensado para digerir queratina in vivo, bem como os membros dos géneros Alternaria. Aspergillus. Acremonium. e Fusarium (59). Muitos destes fungos filamentosos não-dermatófitos invadir a unidade ungueal diretamente e causar WSO. Outros fungos que podem causar nondermatophytic incluem onicomicose canadensis Onychocola. Pyrenochaeta únguis-hominis. e Botryodiplodia theobromae (Tabela (Tabela 1) 1) (57. 59).

Parte da dificuldade em avaliar o papel de fungos filamentosos não-dermatófitos cultivado a partir da unha surge porque o mesmo fungos que podem ser contaminantes laboratoriais também são encontradas ocasionalmente ser agentes patogénicos (58). laboratórios de referência deve fornecer dados sobre se o fungo isolado foi um patógeno provável ou um um improvável. Todos os dermatófitos devem ser considerados agentes patogénicos. Todos os outros organismos isolados são, provavelmente, os contaminantes de laboratório, a menos que de KOH ou microscopia indica que eles têm as hifas frondlike atípica associada com moldes filamentosos não-dermatófitos ou se o mesmo organismo é isolado repetidamente. agentes patogénicos potenciais associados com onicomicose são listados na Tabela 1 Tabela 1.

TESTE suscetibilidade aos antifúngicos

Antimicóticos utilizados para tratar a onicomicose

Como se pode imaginar, o tratamento da onicomicose foi tentada ao longo dos tempos, mas o sucesso tem sido limitado até a década atual. Por causa da percepção de que uma causa superficial era o culpado pelas lesões inestéticas, os primeiros remédios eram agentes tópicos. Agentes tópicos em ampla utilização para o tratamento de infecções localizadas dermatofíticas incluem os imidazóis (cetoconazol, econazol e oxiconazol), as alilaminas (cloridrato de terbinafina e naftifina), e a olamina ciclopirox piridona (18). No entanto, estas drogas tópicas são geralmente ineficazes contra infecções fúngicas das unhas, devido à sua incapacidade de penetrar toda a unidade do prego e erradicar a infecção. Apenas recentemente, quando a natureza destas infecções fúngicas localmente invasivos foi apreciado, tem drogas sistemicamente activas sido desenvolvido para onicomicose (7).

Limitações de antifúngicos tradicionais agentes

O reino dos fungos compreende mais de 100.000 espécies de leveduras e bolores. Eles são organismos eucarióticos com um verdadeiro núcleo e membrana nuclear e com uma parede celular que contém quitina. É o ergosterol na parede celular de leveduras e bolores, no entanto, que constitui as células fúngicas calcanhar de Aquiles; todos os agentes antifúngicos actualmente prescritos agir de uma forma ou de outra para inibir a síntese de ergosterol (Fig. (Fig.7). 7). Os azóis incluem o cetoconazol imidazol mais velho e o novo itraconazol triazóis e fluconazol. Griseofulvin, o pilar do tratamento da onicomicose por décadas, é ativa contra crescendo hifas e também podem afetar a síntese de ácidos nucleicos e prender a mitose celular fúngica em metáfase (13).

Griseofulvin.

Cetoconazol.

Vantagens de agentes antifúngicos mais recentes

Uma comparação de algumas características-chave de drogas antifúngicas mais velhos (griseofulvina e cetoconazol) e mais recentes (itraconazol, fluconazol, terbinafina) é apresentada na tabela Tabela2. 2. Os azoles e terbinafina bloquear a via de síntese de ergosterol em diferentes pontos, a diferença com implicações para estes efeitos de eficácia drogas e laterais (Fig. (Fig.7). 7). O itraconazol e fluconazol inibir a formação de ergosterol na etapa de desmetilao, onde lanosterol é convertido em lanosterol 14-dimetilo. Esta desmetilação depende da activação do sistema do citocromo P-450; um dos átomos de azoto no anel de azol de cinco membros se liga ao ferro do heme do citocromo P-450, resultando na inibição da enzima 14-desmetilase P-450-dependente, cuja função normal consiste em mediar a síntese de ergosterol ( 15). No entanto, por causa do citocromo P-450 enzimas estão envolvidas numa variedade de processos de síntese (formação de testosterona e outros esteróides) e desintoxicação (etanol), existe o potencial de certos efeitos colaterais reversíveis relacionados com a inactivação deste sistema em doses tão elevadas quanto aqueles que são necessários no tratamento de onicomicose cetoconazol (24). Comparado com o cetoconazol, itraconazol e fluconazol ligam mais fracamente ao citocromo P-450 de mamíferos enzimas; No entanto, estas drogas mais recentes reter uma alta afinidade para os locais de enzimas de fungos P-450. As consequências desta incluem uma menor probabilidade de efeitos secundários relacionados com a síntese de esteróides e um risco mais baixo de hepatotoxicidade (24).

As alilaminas inibir a formação de ergosterol mais cedo no percurso que os imidazoles, no ponto em que é convertido em esqualeno-epóxido de esqualeno, um passo que não necessita de citocromo P-450. Assim, os efeitos colaterais associados com as acções do citocromo P-450-mediadas, tais como a esteroidogénese, não ocorrem. A acumulação intracelular de esqualeno resultante exerce um efeito perturbador na membrana da célula fúngica, um passo que é provável que seja fungicida, enquanto que a deficiência de ergosterol é provavelmente fungistática (24).

Uma breve descrição de cada agente, incluindo dados farmacocinéticos, segue. Uma vez que o agente antifúngico deve estar presente no local infectado em concentrações terapêuticas de tempo suficiente para efectuar uma cura, é importante compreender a persistência destas drogas no plasma, pele e unhas. A Figura 8 compara Figure8 griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol, e terbinafina no que diz respeito à persistência na unidade de prego (16).

Persistência de antifúngicos orais no plasma, pele e unhas. Reproduzido de referência 16 com permissão do editor.

Fluconazol.

A Figura 8 mostra Figure8 a persistência de fluconazol em plasma, pele e unhas. O composto tem uma afinidade limitada para os tecidos, mas é detectável na pele dentro de 3 h após o tratamento inicial. Em unhas, a difusão a partir do leito da unha parece ser uma via chave de penetração. Em estudos com voluntários do sexo masculino, em concentrações fluconazol pregos nos dias 1 e 14 do tratamento (50 mg / dia) foram de 1,3 e 1,8 g / g, respectivamente (16). Um estudo a longo prazo (33) encontraram níveis fluconazol de cerca de 2 g / g em unhas saudáveis ​​e doentes depois de 6 meses de tratamento. A droga persiste em pregos por aproximadamente 5 meses após a descontinuação da terapia (Fig. (Fig.8 8).

O itraconazol.

O largo espectro, itraconazol antifúngico de triazole sintético foi aprovado em 1995 para o tratamento da onicomicose e está disponível em forma de cápsula e, como uma solução oral. O itraconazol representa um avanço para além de terapias anteriores, devido ao seu largo espectro de actividade, a sua elevada afinidade para a queratina (16), e o seu perfil farmacocinético. Itraconazole é rapidamente absorvida, com níveis de pico atingido dentro de 4 h. Ele está sujeito a um extenso metabolismo de primeira passagem e tem uma biodisponibilidade oral máxima de cerca de 56. Os níveis de pico no plasma de 0,127 e 0,272 g / ml são atingidas após uma dose oral única de 100 ou 200 mg, respectivamente. As concentrações de estado estacionário são alcançados após 10 a 14 dias de administração e são três a quatro vezes maior do que após uma única dose. Itraconazol tem uma elevada afinidade para proteínas e 99,8 do composto em circulação está ligado às proteínas plasmáticas. No entanto, a distribuição de itraconazol em tecidos é consideravelmente mais elevada, e a proporção da concentração de tecido / plasma varia de 1: 1 no cérebro para 25: 1 em gordura (16). O itraconazole é rapidamente eliminada da circulação sistémica, dentro de 7 a 10 dias e é excretada na urina (35) e nas fezes (54).

Concentração de itraconazol em recortes de unha distal após o tratamento. Reproduzido de referência 53 com permissão do editor.

Evidências de pesquisa sobre a farmacocinética do itraconazole no prego tem sido usada para ajudar a desenvolver estratégias de administração óptimas para tratamento de onicomicose (17). Devido à sua rápida penetração na unha e a presença prolongada na unha, após a descontinuação da droga, o curso do tratamento com itraconazole pode ser reduzida a apenas a intervalos de uma semana. Mais curtos regimes de dosagem têm vantagens em termos de custo e uma maior probabilidade de que os doentes irão aderir ao tratamento, em comparação com regimes mais longos (49). Consequentemente, itraconazol foi avaliada em dosagem ou terapia de pulso regimes intermitentes. A terapia de pulso com itraconazol consiste de dosagem para 1 semana (pulso) por mês para um determinado número de meses (17. 49). Exemplos de esquemas que foram avaliados quanto à segurança e eficácia em ensaios clínicos randomizados incluem um de três e um regime de quatro impulsos com doses de 200 mg de itraconazole duas vezes por dia (17), um regime de três impulsos apenas com 200 mg de itraconazole duas vezes por dia (38), e um regime de dois pulsos com 200 mg de itraconazole duas vezes por dia (49).

Itraconazole é geralmente bem tolerado, com menos de 7 de pacientes dermatológicos tratados relatando efeitos colaterais. Os efeitos secundários mais comuns estão na categoria dos efeitos secundários incómodos, tais como náusea, desconforto gastrintestinal, dores de cabeça e. reacções hepáticas são raros. Porque inibe o sistema do citocromo P-450 de enzima, o itraconazole não deve ser tomado com terfenadina, astemizole, sinvastatina, lovastatina, midazolam, triazolam, cisaprida ou (42). Além disso, os medicamentos com janelas terapêuticas estreitas, como a cumarina, podem requerer monitorização plasma.

Terbinafina.

A terbinafina alilamina agente antifúngico é eficaz contra dermatófitos e alguns moldes, mas tem menos actividade em C. albicans infecções. É altamente lipofílico e é bem distribuído na pele, gordura, e unhas. Ele liga-se fortemente às proteínas do plasma, mas também tem uma elevada afinidade para os tecidos. terbinafina oral é bem absorvido, com 70 a 80 do ingerido dose de ser absorvido. níveis máximos de terbinafina são atingidas dentro de 2 h. Terbinafina sofre um extenso metabolismo hepático, com a excreção ser primordialmente (70) na urina. Os níveis máximos no plasma após uma dose oral única de 250 ou 500 mg de terbinafina são 0,9 e 1,7-2,0 g / ml, respectivamente. níveis de estado estacionário são alcançados após 10 a 14 dias de tratamento, e baixos níveis de terbinafina no plasma podem ser medidos por até 6 semanas após a interrupção da terapia (16).

O perfil de segurança da terbinafina é geralmente favorável, com a maioria dos efeitos colaterais sendo categorizados como menor. Interacções medicamentosas clinicamente significativas estão limitados a cimetidina e rifampicina. As reacções adversas mais frequentemente relatados envolvem dor de cabeça, sintomas gastrintestinais, alterações dos testes de fígado, e erupção cutânea (47-A). Além dos efeitos secundários incómodos, que são semelhantes às que estão associadas com o itraconazol, outros efeitos colaterais foram relatados com terbinafina, incluindo colestase (23), exantema (36), alterações do paladar (19), possível perturbação da visão (35), e anormalidades hematológicas (19).

terapia antifúngica

Ensaios comparativos de agentes antifúngicos

itraconazol e oral de terbinafina por via oral são claramente superiores a griseofulvina no tratamento de onicomicose, com taxas de cura na gama de 70 geralmente relatado (53. 66). Se necessário para uma semana de cada mês ou por dia durante 12 semanas, os novos agentes antifúngicos oferecer vantagens sobre griseofulvina em termos de custo, a conformidade, e de exposição à droga.

Embora não existam ensaios comparativos que incluem fluconazol, vários estudos recentes em comparação itraconazol e terbinafina em doentes com infecções dermatofíticas das unhas (4. 61). Em um estudo aberto, randomizado, de 53 pacientes com onicomicose unha, as taxas de cura semelhantes foram obtidos em 27 doentes a tomar 200 mg de itraconazol por dia e 26 doentes a tomar 250 mg de terbinafina por dia durante 3 meses. As taxas de cura clínica e micológicos de pacientes itraconazole- e tratados com terbinafina foram de 60,9 e 64,7, com melhora no restante dos pacientes (4).

Um estudo mais recente (61) não encontraram diferenças relacionadas com o tratamento em 63 pacientes com onicomicose das unhas dos pés (60 pacientes) ou unhas (3 pacientes) que foram aleatoriamente designados para receber 250 mg de terbinafina por dia (grupo 1), 500 mg de terbinafina por dia durante uma semana cada mês (grupo 2), ou 400 mg de itraconazole por dia durante uma semana cada mês (grupo 3). As taxas de cura neste estudo após 4 meses de tratamento nestes três grupos de tratamento foram estatisticamente semelhantes, com média de cerca de 80 para onicomicose unha. Dez meses após o início do tratamento, as taxas de cura micológicos manteve-se elevada. Nenhuma das diferenças entre os grupos foram estatisticamente significativas. Todos os doentes com infecções unha micologicamente só foram curados no final do período de tratamento de 2 meses (dois pacientes receberam 250 mg de terbinafina, um receberam 400 mg de itraconazole).

Adjuntos Terapia Sistêmica

Embora o uso de agentes tópicos isoladamente ou em combinação com terapias orais tem sido decepcionante, agentes tópicos podem ser úteis na prevenção da recaída de tinea pedis crónica, que muitas vezes acompanha a onicomicose. O uso concomitante de terapia tópica com os agentes antifúngicos orais mais recentes podem resultar numa cura mais rápida, uma possibilidade de que vai ser avaliado em ensaios clínicos.

Embora a cirurgia do prego é útil em alguns casos de onicomicose, é um processo doloroso e desfigurante e devem ser limitados a um ou a poucos unhas, se utilizado. Paroniquia associada a dor, contra-indicações para a utilização de agentes antifúngicos sistémicos, e a presença de agentes patogénicos resistentes aos fármacos são as condições que possam favorecer a utilização da cirurgia. Nesses casos, pode exigir uma combinação de cirurgia, sistêmica e abordagens tópicas.

Prevenção de recaída após o tratamento

Além de drogas terapêuticas específicas, alguns pacientes podem beneficiar de várias medidas de higiene que podem evitar uma recaída. Os pacientes devem usar sandálias em chuveiros públicos e chinelos em quartos de hotel e deve descansar sapatos periodicamente para limitar a exposição a fungos infecciosos. Infelizmente, algumas pessoas parecem ter uma predisposição genética para infecções fúngicas, e essas pessoas podem sofrer recaídas apesar dos cuidados cuidadosa e terapia eficaz (67). Finalmente, todos os pacientes devem ser instados a cumprir com o protocolo de tratamento; baixa adesão continua a ser um problema, particularmente com cursos de tratamento longos.

Seleção de uma terapia apropriada

Duas categorias gerais de preocupação são importantes no contexto da selecção da terapia apropriada: orientada pela doença e factores orientada para o paciente. Seleção de um agente depende, em primeiro lugar, na identificação precisa do organismo infectante. No entanto, de considerável importância, também, são fatores relacionados ao paciente que podem influenciar a tomada de decisões.

Manejo clínico dos pacientes tratados

Apesar de baixo, existe a possibilidade de lesão hepática durante o tratamento com os agentes antifúngicos mais recentes, e deve continuar a ser uma consideração. testes de função hepática no início e periodicamente durante a terapêutica deve ser realizada em pacientes que receberam tratamento contínuo com terbinafina, fluconazol ou itraconazol. Os pacientes que recebem terbinafina também são aconselhados a submeter a linha de base e hemogramas completos periódicos também. A terapia de pulso com itraconazol não requer monitorização laboratorial. As recomendações para a terapia intermitente com fluconazol são desconhecidos. Em todos os casos, os pacientes devem ser educados para que eles possam reconhecer e comunicar sinais de reacções adversas relacionadas com a droga, incluindo icterícia, dor abdominal superior, mal-estar, urina escura, fezes claras, fadiga, náuseas e vómitos.

Educar os pacientes sobre o seu papel no tratamento

A importância de formar expectativas realistas em pacientes com onicomicose dificilmente pode ser subestimada. Os pacientes devem ser informados de que, assim como onicomicose desenvolvido gradualmente ao longo de vários meses ou anos, a cura não é susceptível de ser alcançado durante a noite. Na verdade, em particular para as infecções de unha, de tratamento pode requerer vários meses. O aspecto positivo de tratamentos modernos é que a cura é provável e os efeitos colaterais são raros. pacientes imunocomprometidos enfrentar uma situação particularmente difícil no que diz respeito ao cumprimento, porque a cura pode demorar ainda mais em seus casos.

Médico pessoal de apoio também pode desempenhar um papel na educação e apoiar o paciente. Todo esforço deve ser feito para ter empatia com a frustração que os pacientes podem sentir durante os regimes de tratamento prolongados e reforçar a adesão do paciente com o plano estabelecido. Os pacientes em regimes de pulso podem beneficiar de um calendário que delineia claramente droga em dias e semanas, as datas para testes laboratoriais, e follow-up visitas ao consultório.

CONCLUSÃO

Talvez a tarefa mais importante do médico é o diagnóstico preciso do agente causal. A baciloscopia direta e cultura são ambos necessários para garantir isso. Seleção de um fármaco antifúngico ideal cujo espectro de actividade engloba o microorganismo infectante só pode prosseguir com diagnóstico preciso.

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