Osteocondrite dissecante do joelho tratamento9

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Osteocondrite dissecante do joelho tratamento9

Luiz Aurélio Mestriner

Membro do Grupo de Joelho e Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de SãSão Paulo (UNIFESP)

osteocondrite dissecante (OCD) é um processo patológico afetando o osso subcondral do joelho em crianças e adolescentes com placas abertas crescimento (juvenil TOC) e adultos jovens com placas de crescimento fechadas (adulto TOC). Ela pode levar a efeitos secundários sobre a cartilagem das articulações, tais como dor, edema, possível formação de corpos livres e sintomas mecânicos, incluindo o bloqueio da articulação. OCD pode levar a alterações degenerativas podem desenvolver se não tratada. Este artigo apresenta uma revisão e atualização sobre este problema, com ênfase especial no diagnóstico e tratamento. O último pode incluir tanto os métodos conservadores, que mostram resultados mais previsíveis para o TOC juvenil, ou vários métodos cirúrgicos, que incluem técnicas reparadoras como remoção isolado do fragmento, a perfuração do osso e fixação dos fragmentos osteocondrais e técnicas restauradoras como microfraturas, osteocondral autólogo transplante (mosaicoplastia), implante autólogo de condrócitos e enxerto osteocondral fresco, dependendo da estabilidade da lesão, a viabilidade da lesão, maturidade esquelética e TOC localização processo. avaliações recentes sobre os resultados de vários tipos de tratamento têm mostrado que há uma falta de estudos com níveis de confiança de provas e sugeriram que novos estudos randomizados e controlados prospectivos multicêntricos sobre a gestão desta doença deve ser conduzida.

Palavras-chave: Articulação do joelho; Cartilagem, Articulação; osteocondrite Dissecans

osteocondrite dissecante (OCD) do joelho é uma causa relativamente comum de dor e limitação funcional entre crianças e adultos jovens. É um estado patológico no qual adquiriu o osso subcondral torna-se avascular, desestabilizando assim a cobertura condral. Se o processo não é invertida (consolidação), o complexo de cartilagem de osso pode separar totalmente a partir do seu leito ósseo quando sujeito a forças de impacto e de corte (1). o que dá origem a irregularidades conjunta e mesmo formação de corpos livres.

OCD do joelho pode ser subdividida em duas formas: juvenis osteocondrite dissecante (JOCD) e dissecante adulto osteocondrite (AOCD), consoante se trate ocorre em pacientes com uma placa de crescimento aberta ou fechada, respectivamente (2). A distinção entre as duas formas é importante do ponto de vista do tratamento e prognóstico. Quando não há resposta satisfatória ao tratamento, ambas as formas apresentam uma tendência de sequelas, incluindo osteoartrose (OA).

Neste artigo actualização, a ênfase será colocada sobre os mais recentes avanços relacionados ao diagnóstico e tratamento do TOC, dado que a sua história e em profundidade discussões sobre sua etiologia são muito bem apresentados nos livros didáticos estabelecidos.

HISTÓRIA E ETIOLOGIA

König (1881) foi o primeiro autor a usar para osteocondrite dissecante prazo, apesar de Paget (1870) havia considerado esta lesão como uma forma de necrose tranquila. Inicialmente, König descreveu o processo como inflamatória, mas reconsiderou sua afirmação em 1926 (3).

Uma variedade de hipóteses têm sido propostas sobre a etiologia do TOC, incluindo trauma, isquemia e fatores genéticos e endócrinos (4).

O local mais comum para o TOC (face póstero-lateral do côndilo femoral medial) sugere que ele tem uma causa traumática, como a rotação interna da tíbia devido ao impacto da espinha tibial contra o côndilo medial (5) ou microtraumas repetidos com o eventual comprometimento e interrupção da circulação local, ou mesmo possível dissecção e desprendimento de um fragmento subcondral (6). Além disso, existem as forças de corte geradas no momento da rotação da tíbia interna e a flexão do joelho.

Estudos recentes têm, de alguma forma, corroboraram as proposições de Smillie (7). que postulou diferentes etiologias para JOCD e AOCD, de tal forma que causas traumáticas estaria mais diretamente relacionadas com AOCD e possíveis anormalidades de ossificação para JOCD. Tem sido aceito que repetidos microtraumas pode causar fraturas do osso subcondral (fraturas por estresse), comprometendo, assim, o suprimento vascular para a área da lesão (1). A correlação também foi feita entre OCD do côndilo lateral (raro) e presença de um menisco discoide (8).

Através de fatores vasculares (teoria isquêmico), busca-se estabelecer uma analogia entre osteonecrose e TOC. circulação fim-arterial deficiente do fémur distai é considerado um factor de predisposição (9). Outros autores têm contestado esta teoria porque não detectar esta deficiência vascular e porque eles não observaram qualquer evidência histológica de necrose óssea.

No que diz respeito a fatores genéticos e constitucionais, as observações das nervuras (10). sobre displasia epifisária e Mubarak e Carroll (11). na predisposição familiar, são importantes. No entanto, Petrie (12) não observaram nenhuma evidência clara de padrões genéticos familiares.

As irregularidades de ossificação durante a maturação epifisária tornaram resolveu-se espontaneamente e quando isso não ocorrer, estas alterações podem predispor ao desequilíbrio relativo a rápida proliferação da cartilagem (13). No entanto, alguns autores aceitar que os núcleos acessório pode separar-se nesta área epifisária e podem ser precursoras de TOC (12).

O processo é apresentado entre as idades de 13 e 21, e JOCD e AOCD podem ser diferenciadas através da análise da idade óssea no início dos sintomas, de tal modo que a placa de crescimento é considerado para ser aberta em caso de JOCD e fechados, em casos de AOCD (2,4).

Os sinais físicos podem estar relacionados com o local da lesão. Os sítios mais comuns são a face póstero-lateral do côndilo femoral medial (75%), a zona de carga dos côndilos femorais mediais e laterais (20%) e a superfície da patela (5%) (14,15). No entanto, esta distribuição varia, de acordo com alguns autores (16).

O valor diagnóstico dessa manobra tem sido questionada quando correlacionados com achados radiológicos (18). No entanto, quando positivo (25% dos casos), torna-se importante para prosseguir com a análise semiológica.

Atrofia do quadríceps podem estar presentes em casos sintomáticos de longa duração. sintomas mecânicos podem aparecer com a evolução do processo e estão mais associadas com a instabilidade da lesão.

Os protocolos para análise de imagem em casos de TOC pode servir para diagnosticar a doença, o estabelecimento do prognóstico no que diz respeito ao tipo de tratamento, e para monitorizar se o processo torna-se resolvido.

exame radiográfico simples deve levar em consideração o anteroposterior, vistas laterais e axiais da patela. A vista póstero entre 30 e 50 graus de flexão (túnel) é particularmente importante para a análise de lesões que estão tipicamente localizadas na parede lateral do côndilo femoral medial (Figura 1 – A, B e C). A classificação radiográfica alfanumérico (22) com base na localização da lesão é valioso para documentação e pesquisa científica.

A maior aplicação da TC é em relação a revelar a localização e as dimensões da lesão.

MRI é atualmente o exame mais importante, porque permite a análise da qualidade óssea, edema, possível separação subcondral e da condição da cartilagem (23). Quatro critérios de avaliação foram estabelecidas e se estes forem cumpridas, a sensibilidade resultante e especificidade são de 97% e 100%, respectivamente (24).

As linhas de sinal alto (imagens ponderadas em T2) pode representar tanto de tecido de granulação na fase de resolução e a presença de fluido subcondral, que servem como critérios que indicam instabilidade (Figura 2 – A. B e C):

  • A linha de sinal alto bem demarcada maior do que ou igual a 5 mm em redor da lesão;
  • Área de sinal de alta homogênea superior a 5 mm em torno da lesão;
  • defeito focal maior que 5 mm sobre a superfície articular; e
  • Linha de alta sinal de atravessar a superfície articular e osso subcondral.

Técnicas de meio de contraste (gadolínio 153) são inconclusivos, mas os métodos mais recentes que são específicos para a cartilagem tornaram possível estabelecer o grau de danos condral, incluindo as alterações bioquímicas, bem como a diferenciação entre o fluido, interposta tecido sinovial, a presença de fibrocartilagem e osso subcondral comprometida (4,25).

É importante ter em mente que, especialmente em relação à JOCD, as variações normais de núcleos de ossificação (26) pode causar erros de interpretação entre os pacientes mais jovens, independentemente do exame de imagem utilizado.

Uso de artroscopia tem contribuído para o diagnóstico, estadiamento e tratamento do TOC. A artroscopia deve ser utilizado em associação e em comparação com outros métodos de diagnóstico. Os critérios de análise de ressonância magnética mostram boa precisão em comparação com a análise artroscópica, segundo a classificação intra-operatória de Guhl (14) que define a integridade e estabilidade do fragmento (Figura 3 – A. B e C):

– Tipo I – intacta cartilagem. Amolecimento.

– Tipo II – fissura cartilagem. fragmento estável.

– Tipo III – descolamento parcial (lesão articulada).

– Tipo IV – cratera osteocondral e corpo livre.

A decisão quanto ao tipo de tratamento adicional não deve ser limitada a um único sistema. As dimensões e número de fragmentos soltos, a presença de fragmentos ósseos associados e da sua capacidade potencial de consolidação e da idade do paciente (JOCD ou AOCD) são fatores que devem ser avaliados a fim de escolher o tipo de tratamento (4).

Tratamento e prognóstico

Análise dos resultados e o prognóstico para tratamentos conservadores e cirúrgicos do TOC mostra que há uma falta de ensaios clínicos randomizados controlados de confiança. Em geral, as abordagens utilizadas tomar em consideração a maturidade da placa de crescimento, situação do osso subcondral, a estabilidade da lesão, as dimensões do fragmento e integridade da cartilagem.

A história natural do TOC não tratada não está bem definido, incluindo em relação à evolução para artropatia degenerativa. Tem sido aceito que JOCD tem uma tendência maior a resolução, especialmente entre pacientes mais jovens (16,27-29).

Quanto à evolução, os estudos retrospectivos com mais de 30 anos de follow-up (30,31) demonstraram que pacientes que apresentam a lesão após o fechamento da placa de crescimento (AOCD) mostram um processo degenerativo em 50% dos casos, e 10 anos mais cedo do que entre a população geral. Estes estudos também têm demonstrado que as lesões do côndilo femoral lateral tem o pior prognóstico.

As abordagens de tratamento precisam ser analisados ​​com cautela, uma vez que eles são baseados em estudos com nível de evidência IV ou V (4). As opções variam de acordo com se as lesões são estável, instável, viável ou inviável. Os métodos podem ser conservadoras ou cirúrgica, e no segundo caso, os procedimentos são considerados para ser reparador ou reparador (15,24,32).

Os objetivos do tratamento são para conservar a cartilagem, quando possível, ou para usar processos de restauração.

O tratamento conservador é mais frequentemente bem sucedida (ou seja, ele resolve o processo), se realizada antes do fechamento da placa de crescimento. lesões estáveis ​​têm um prognóstico melhor.

A duração do tratamento conservador não foi claramente estabelecida, mas provavelmente não deve ser prolongada para além de seis meses, se não há nenhuma evidência de resolução clinicamente ou por meio de exames de imagem (15,32).

A cirurgia está indicada nos casos em que o tratamento conservador falha, e nos casos de lesões instáveis ​​ou deslocadas (14). especialmente para AOCD. As opções cirúrgicas incluem a remoção simples do fragmento ou possível corpo livre, perfuração simples do osso subcondral, fixação do fragmento, microfraturamento, autoenxertos osteocondrais, enxertos e implantação autóloga de condrócitos (2,35).

Em casos de lesões estáveis, o objectivo do tratamento é a promoção de uma resposta de reparação do osso subcondral (15,23,24).

De perfuração pode ser feito artroscopicamente de forma anterógrada transarticulares através da utilização de fios finos (de Kirschner) ou de uma forma retrógrada transphyseal com o auxílio de fluoroscopia, o que é tecnicamente mais difícil, mas tem a vantagem de não comprometer a cartilagem articular. Há também, em tais casos, a possibilidade de usar um enxerto para proporcionar uma maior estímulo reparador (36).

Seguindo a mesma abordagem, Friel et ai (24) propuseram que a avaliação artroscópica deve ser feito em lesões estáveis, mesmo se os exames de imagem já demonstraram que o fluido está presente entre o fragmento e a cama. A lesão é separada de uma maneira articulada, fibrose local é desbridada, a perfuração é executada de forma anterógrada e o fragmento é fixado através de um ou dois parafusos de compressão biodegradáveis. Outras formas de fixação profilática, incluindo com estímulos reparadoras serão apresentados a seguir, para os casos de lesões instáveis.

Durante o período pós-operatório, os pacientes devem ser mantidos sem o peso suportado no membro por até quatro semanas. Depois disso, o suporte de peso é progressivamente permitido através de reabilitação física até por volta do quarto ao sexto mês, quando um retorno gradual às atividades físicas é permitido, se o paciente é assintomático.

Os resultados tendem a ser melhor, com alívio da dor e sinais radiográficos de resolução, em pacientes mais jovens (JOCD). Os resultados insatisfatórios são relacionados para locais de lesão atípicas, lesões múltiplas e presença de comorbidades (37).

O tratamento conservador não é geralmente indicado para lesões instáveis, uma vez que existe o risco de que as lesões viáveis ​​podem ser transformados em lesões não viáveis, com formação de corpos livres, e o risco potencial de uma lesão mais severa na cartilagem remanescente. Independente da idade, pacientes com evidência clínica e imagiologia do TOC instável devem ser tratados cirurgicamente.

lesões viáveis ​​são aqueles que têm um grande potencial para o restabelecimento em sua cama subcondral, mantendo a congruência articular. Estes incluem lesões de retalho ou tipo dobradiça.

lesões não viáveis ​​são aqueles que não podem ser conservados e estabilizado por apresentarem sob a forma de corpos livres ou devido a fragmentação (Figura 3 – A, B e C), e, por conseguinte, devido à impossibilidade de restabelecer a congruência articular.

Seja qual for a situação, o objetivo do tratamento cirúrgico é restabelecer a regularidade da superfície articular, utilizando técnicas de reparação nos casos de lesões viáveis, ou usando técnicas reconstrutivas para lesões inviáveis ​​(15).

A remoção de fragmentos ou corpos livres

A remoção de fragmentos que são considerados como sendo instável (38). realizada como o único procedimento, pode ser indicado num pequeno número de casos em que estes fragmentos são avasculares e cominutiva, com um componente subcondral insuficiente, ou em casos crónicos em que o tecido fibroso impede de substituição e de estabilização. Associação com técnicas de reparação, tais como a perfuração tem mostrado resultados satisfatórios em 72%, especiais em casos de lesões menores que 2 cm2 (39). No entanto, há alguma controvérsia sobre os resultados, e eles podem ser considerados para acompanhamento de curto prazo (27,40). Basta retirar o fragmento reduz a possibilidade de progressão da lesão e este procedimento é reservado para pacientes com exigências funcionais baixos ou aqueles que não demonstram a aderência adequada para protocolos de reabilitação especial de longo prazo.

técnicas reparadoras têm o objectivo de manter ou restabelecer a integridade ea coerência entre o fragmento osteocondral.

Como descrito anteriormente, esta técnica só é extremamente indicada para fragmentos estáveis, com base em exames de MRI ou artroscópica avaliação (14). Em casos de instabilidade do fragmento, várias técnicas de fixação pode muitas vezes ser chamados.

Fixação de fragmentos

Redução (substituição) do fragmento e algum tipo de fixação ou artroscópica aberta está indicada para os casos de lesões instáveis, com um componente subcondral suficiente, de forma independente para JOCD e AOCD (2,36).

As lesões são muitas vezes conhecido por ser em forma de aba ou alçapão, e eles podem ser parcialmente levantada da sua cama por curetagem de perfuração do osso subcondral, para a estimulação vascular. técnicas restauradoras como microfraturamento (41,42) e uso de enxertos ósseos de apoio antes da fixação pode ser indicada (1,43).

A fixação é geralmente anterógrada (Figura 4) e pode ser conseguida utilizando uma variedade de métodos com fios de Kirschner, parafusos canulados com rosqueamento parcial (Herbert) ou completo rosqueamento (Accutrak), setas ou parafusos biodegradáveis ​​e setas de osso cortical ou osteocondrais (16,24 , 44).

A vantagem da fixação com parafusos de compressão é a que pode ser aplicado, o qual mecanicamente e biologicamente favorece a consolidação. No entanto, a remoção do material depois de cerca de oito semanas é recomendado de modo a evitar lesões na cartilagem oposta, e a resolução do processo pode ser avaliada nesta altura (32).

materiais de fixação biodegradáveis ​​(parafusos, flechas ou pinos lisos ou farpado) têm sido recomendados para evitar um segundo processo de remoção, mas a crítica permanece quanto ao grau de compressão que eles promovem, porque eles continuam in situ até que ocorra a degradação enzimática (45) e sinovite asséptica ocorre devido a uma reacção de corpo estranho (32).

Os resultados são variáveis, e análise comparativa entre parafusos canulados, parafusos, total ou parcialmente com rosca, setas e pins biodegradáveis ​​não demonstrou diferenças estatisticamente significativas.

fixação retrógrada pode ser uma opção, especialmente para casos de TOC da patela, para os quais o uso auxiliar da fluoroscopia é fundamental.

Abrir ou artroscópica fixação com setas autólogas corticais ósseas e pinos, incluindo o uso de instrumentos especiais, tem mostrado resultados satisfatórios (46-48) (Figura 5 – A e B).

Com base na análise sobre os bons resultados, em técnicas artroscópica fixação in situ são indicados para preservar e manter congruência articular, especialmente para pacientes com esqueleto imaturo (JOCD) (49,50).

técnicas restauradoras são indicadas como uma opção para casos de lesões instáveis ​​em que os resultados de técnicas reparadoras foram insatisfatórios, ou por lesões instáveis, com o objectivo de restabelecer a regularidade das articulações e congruência.

Restrição do peso-rolamento (seis semanas) em associação com o movimento ativa e passiva contínua é essencial de acordo com Steadman et ai (51). que apresentaram resultados satisfatórios de um follow-up de 11 anos (52). No entanto, uma análise sistemática de 28 estudos envolvendo 3.122 pacientes apresentaram resultados inconclusivos de follow-ups com mais de dois anos (53).

O transplante autólogo osteocondral

As limitações deste método relacionam com as dimensões da lesão, fontes dadoras e morbilidade da zona doadora.

implantação autóloga de condrócitos

Os resultados clínicos após seguimentos que variam de dois a dez anos têm demonstrado ser satisfatório em 71-91% dos casos (39,58-60). especialmente para JOCD e em lesões de dimensões inferiores a 6 cm 2. Em lesões maiores (entre 8 e 10 cm 2), o implante pode ser feito, quer concomitantemente ou não, em associação com um material de enchimento de enxerto de osso após o desbridamento e de perfuração, ou a técnica de camada dupla (sanduíche do periósteo) pode ser usado (44,61,62).

Os resultados relativos ao tipo de cartilagem obtido após microfraturamento, o transplante autólogo osteocondral e implantação autóloga de condrócitos têm sido divergente. Muitos autores têm aceite que microfraturamento dá origem a fibrocartilagem (colagénio de tipo II), que também ocorre no espaço entre os cilindros de mosaicoplastia.

No que diz respeito à implantação autóloga de condrócitos, a cartilagem neoformado apresenta componentes de cartilagem hialina com morfologia semelhante, mas com uma camada superficial de fibrocartilagem. Por este motivo, só é considerado tipo hialina. LaPrade et ai (63) analisaram biópsias de pacientes submetidos ao implante autólogo de condrócitos, e observada a presença de fibrocartilagem, sem evidência de integração com o tecido circundante, e considerou que o termo tipo hialina era inadequada.

Estudos recentes realizados utilizando o implante de condrócitos característica, que usa uma técnica para selecionar condrócitos capazes de produzir cartilagem hialina-like (64). pode apresentar melhores resultados clínicos com maior tempo de seguimento.

enxertos frescos são obtidas e preparadas de acordo com a forma e dimensões da lesão OCD, que também deve estar preparado para receber o enxerto (69,70). Para garantir a estabilidade do enxerto, uma variedade de métodos de fixação pode ser utilizado, tal como metal ou parafusos de compressão biodegradáveis.

O tratamento pós-operatório é semelhante ao que é utilizado para o transplante autólogo osteocondral e implantação autóloga de condrócitos. Os resultados têm sido uniformemente satisfatório, tendo em conta um período razoável de follow-up (69,71-73).

Aloenxertos são geralmente reservados para os casos de AOCD. As desvantagens desta técnica incluem custo, disponibilidade e viabilidade do enxerto e a possibilidade de transmissão de doenças (15).

Com o objectivo de criar diretrizes para diagnóstico e tratamento de TOC, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) instituiu uma comissão para revisar sistematicamente a literatura sobre o assunto (74). foram relatados Dezasseis recomendações: quatro para o diagnóstico e para o tratamento 12. Com base nos níveis de evidência dos estudos analisados, as recomendações foram classificadas como forte (nenhum), moderada (nenhum), fraco (dois), inconclusivos (dez) e do consenso (quatro).

TOC do joelho deve ser considerado um diagnóstico diferencial entre as crianças, adolescentes e adultos jovens, com dor aguda ou sub-aguda do joelho.

A história, exame físico, exames de imagem (especialmente MRI) e artroscopia são importantes para o diagnóstico precoce e tratamento conservador ou cirúrgico do processo que visa preservar a cartilagem e congruência articular. Quando isto não for possível, pode ser utilizada uma variedade de técnicas restauradoras.

No entanto, a raridade do processo ea falta de estudos com níveis mais confiável de evidências indicam que futuros estudos devem ser multicêntricos estudos controlados, prospectivo, randomizado, com o objectivo de estabelecer as orientações ideais, tanto para o diagnóstico e para o tratamento.

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Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de SãSão Paulo (UNIFESP).

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