pneumonia sepse, sepse pneumonia.

pneumonia sepse, sepse pneumonia.

pneumonia sepse, sepse pneumonia.

Abstrato

Palavras-chave: sepse, choque séptico, cuidados neurocritical

Exceto em algumas ocasiões o paciente parece morrer a partir da resposta dos bodys de infecção em vez da própria infecção.

William Osler, A evolução da medicina moderna. 1904.

Epidemiologia

Definições e Diagnóstico

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica

síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é diagnosticada quando um paciente tem 2 ou mais achados de temperatura corporal acima de 38C ou 36C abaixo; frequência cardíaca acima de 90 por minuto, frequência respiratória de mais de 20 por minuto, ou um co Pa 2 abaixo de 32 milímetros de Hg; e um de glóbulos brancos (WBC) Quantidade de mais de 12000 células / L ou abaixo de 4000 células / L ou mais de 10% de bandas. 9 A revisão mais recente para definições sepse removidos os critérios SIRS, por se considerar que os critérios foram muito sensível e inespecífico. 10

sepsia

Sépsis inclui infecção, documentada ou suspeita, e alguns dos sinais e sintomas de uma resposta inflamatória (em adultos) 10:

As variáveis ​​gerais: febre ou hipotermia (38.3C temperatura central ou 36C), frequência cardíaca de 90 por minuto, taquipnéia, estado mental alterado, edema significativo ou balanço hídrico positivo (20 ml / kg ao longo de 24 horas), e hiperglicemia inexplicada.

Variáveis ​​inflamatórias: leucocitose (WBC 12000 células / L), leucopenia (WBC 4000 células / L), ou bandas de 10%, aumentou a proteína C-reactiva, a procalcitonina e aumentado.

As variáveis ​​hemodinâmicas: hipotensão arterial (90mm Hg a pressão arterial sistólica, pressão arterial média [MAP] 70), saturação de oxigênio no sangue venoso misto 70%, e cardíaca índice de 3,5 L / min.

variáveis ​​disfunção orgânica: hipoxemia arterial, oligúria aguda, creatinina aumentam 0,5 mL / dL, alterações da coagulação (Razão Normalizada Internacional 1.5 ou o tempo de tromboplastina parcial de 60 segundos), íleo, trombocitopenia (contagem de plaquetas 100000 células / L) e hiperbilirrubinemia (4mg / dL).

variáveis ​​perfusão tecidual: hiperlactatemia inexplicável (1 mmol / L), diminuição do enchimento capilar, ou manchas de pele.

sepse grave

Choque séptico

Em geral, os estados de doença mais crônica pode predispor a sepse: diabetes, hepática crónica ou doença renal, doença maligna, ou uso de medicamentos imunossupressores. Cateteres ou outros dispositivos de colocar os doentes em risco adicional apenas como grande cirurgia, trauma ou queimaduras. Mais do que uma fonte de infecção pode estar presente e pode ser particularmente difícil de identificar em indivíduos neutropênicos ou imunodeprimidos.

fisiopatologia

Gestão

A estratégia inicial básico para gerenciamento de sepse consiste em SAVE: Suspeita, Lei, ventilação / oxigenação, Avaliar objetivos. 20 Suspeita implica o reconhecimento da resposta inflamatória sistêmica, bem como de sepse manifestando em disfunção orgânica e hipotensão. Act destaca por estabelecer e manter a perfusão adequada e dar antibióticos precoce, bem como compressores, quando necessário. ventilação mecânica precoce com as configurações do pulmão de proteção é o terceiro passo. Avaliação dos objetivos consiste na avaliação da depuração ácido láctico, saturação de oxigênio venoso central, níveis de hemoglobina e MAP com o início do inotropes quando necessário. Vamos discutir cada uma das etapas da gestão sepse abaixo.

Ressuscitação inicial

antibióticos início

Controle de origem no início

Terapia early goal directed

O início precoce da ventilação mecânica

O choque séptico aumenta o trabalho de respiração, o que pode levar a hipoxemia, agravando a acidose, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de síndrome do LPA e / ou do desconforto respiratório agudo (ARDS). Portanto, o início precoce de ventilação mecânica pode ser benéfico. As diretrizes Sobrevivendo à Sepse recomendo como alvo um volume corrente de 6 ml / kg de peso corporal previsto para evitar lesão pulmonar com uma pressão de platô inferior a 30 centímetros H2 O; se a pressão de platô permanece elevada, uma maior redução do volume corrente a tão baixo quanto 4 mg / kg pode ser justificado. 19 Estas recomendações baseiam-se em um marco de Gestão respiratória no julgamento Lesão Pulmonar Aguda / ARDS (ARMA), que demonstrou uma redução de 9% na mortalidade e no número de dias no ventilador, usando um baixo volume corrente e ajuste de pressão planalto. 33 Desde Pa co 2 é esperado para elevar-se acima da linha de base com ventilação protetora pulmonar, hipercapnia permissiva deve ser permitido em pacientes com SARA, se necessário; ajuste de pressão expiratória final positiva (PEEP) nível 5 para evitar o colapso do pulmão no vencimento final também é importante. 19

Suporte hemodinâmico e terapia adjuvante

fluidos

compressores

corticosteróides

Activada recombinante da proteína C humana-

Controle de glicose

Assim como a maioria das outras questões de gestão sepse, este tópico não foi poupado a sua quota de controvérsia. Mais de uma década atrás, um estudo de um único centro de Bélgica demonstrou que a terapia intensiva de insulina para manter a glicose no sangue igual ou inferior a 110 mg / dL reduziu a mortalidade entre os pacientes em estado crítico na UTI cirúrgica. 51 Posteriormente, 2 estudos multicêntricos (NICE-AÇÚCAR 52 e VISEP 53) foram interrompidos antes do previsto devido a eventos adversos de hipoglicemia e outros em grupos de terapia intensiva. Hiperglicemia de estresse não é incomum em pacientes criticamente doentes e é uma consequência da excessiva hepática produção de glicose e resistência à insulina em resposta ao cortisol, hormônio do crescimento, citocinas, e glucagon. Um estudo recente investigou os efeitos da hiperglicemia de estresse em pacientes com sepse e descobriu que ele foi associado com mortalidade na UTI reduzida. 54 Uma possível explicação para este efeito pode ser a insuficiência de fornecimento de oxigénio num ambiente de circulação hiperdinâmica, o que pode implicar que o fornecimento de glucose pode ser prejudicada, bem como, exigindo, portanto, um gradiente de concentração de glucose mais elevada para entregar a glicose do sangue para as células. As diretrizes atuais recomendam usando um protocolo visando níveis de glicose ao 150 mg gama / dL 19 para a maioria dos pacientes hospitalizados, incluindo neurocritically doente.

Complicações neurológicas da Sepsis

Sepsis-Associated Encefalopatia

estado mental alterado está presente em até 23% dos pacientes com sepse e pode até mesmo preceder os achados cardinais de sepse particularmente em indivíduos mais velhos ou imunodeprimidos. Ela está associada com um aumento substancial da mortalidade de até 49%, em comparação com 26% naqueles sem Symtoms neurológicas. 55 encefalopatia Sepsis-associado (SAE) é distinto do delírio na medida em que pode ser uma das suas causas, mas delírio não é a única apresentação clínica da SAE. 55

Polineuropatia do paciente crítico e miopatia

É importante identificar a doença original é responsável pela admissão na UTI como outras condições, tais como acidose, efeito prolongado de bloqueadores neuromusculares em um paciente com insuficiência renal, síndrome de Guillain-Barr aguda, miastenia descompensada gravis, botulismo, ou deficiência de maltase ácida precisa ser considerado. 60 Até 80% dos pacientes com sepse grave desenvolvem CIP; aqueles com formas leves podem recuperar dentro de semanas, mas retardando da condução nervosa tem um prognóstico ruim. 60 A CIM freqüentemente acompanha CIP e pode ser dividido em 3 tipos: não-necrotizantes caquéticos CIM, miopatia filamento grosso, ea miopatia necrotizante aguda de cuidados intensivos. 60 Os glicocorticóides e citocinas pró-inflamatórias são importantes mediadores da proteólise muscular, mas o diagnóstico é estabelecido histopatologicamente como alterações inflamatórias estão ausentes e creatinina quinase muitas vezes é normal. Os pacientes que receberam doses elevadas de corticosteróides isoladamente ou em combinação com agentes bloqueadores neuromusculares podem experimentar perda seletiva de filamentos de miosina que podem progredir para necrosante miopatia com doses mais elevadas de agentes bloqueadores neuromusculares; Neste último exemplo, creatinina quinase é normalmente elevado. 60

Sepse em pacientes com doenças neurológicas

outras complicações

Outros exemplos de distúrbios neurológicos que podem se manifestar em pacientes com sepse são a síndrome de Guillain-Barr após uma doença infecciosa e fraqueza muscular devido a alterações eletrolíticas associadas graves. 65 síndrome de Guillain-Barré é o diagnóstico diferencial mais importante para CIP e está associada com um aumento da mortalidade em particular naqueles necessitou de intubação. 66 proteína fluido cerebrospinal elevado e marcadamente abrandou condução nervosa em EEG com ondas prolongados ou ausentes F e bloqueio de condução distinguem de CIP, bem como a presença de disautonomia e reflexo de piscar anormal. Infecções também podem precipitar porfiria aguda intermitente, com ataques, incluindo convulsões, arritmias, dor abdominal e sintomas psiquiátricos. 65

Traumatic Brain Injury / AVC

Recomendações de prevenção e gestão

Os mesmos princípios gerais se aplicam a prevenção e tratamento da sepse em todos os pacientes, independentemente do envolvimento de sistema do órgão primário ou secundário.

No que diz respeito à prevenção, gostaríamos de salientar o seguinte:

A remoção do cateter venoso central o mais cedo possível. Enquanto tempos de permanência seguros variam, dependendo do tipo e do local do cateter inserido, é prudente para reavaliar as necessidades de cateteres venosos centrais em base diária e removê-los prontamente uma vez que o acesso venoso periférico parece clinicamente suficiente.

A mobilização precoce e deambulação.

Incentivar o uso de espirometria de incentivo.

Manter a hidratação e nutrição adequadas.

úlcera de estresse e profilaxia do tromboembolismo venoso profundo.

Mantendo imunizações tanto para funcionários doentes e os cuidados de saúde até à data, incluindo influenza, pneumonia estreptocócica, hepatite e meningite vacinas, conforme o caso.

No que respeita à gestão, resumimos os elementos-chave da gestão de sepse no contexto da literatura atual e da Campanha Sobrevivendo à Sepse:

reanimação fluido, rápido e objetivo-dirigida,

antibióticos cedo direcionadas e controle de origem,

uso de vasopressores e / ou inotrópicos após a reanimação fluido ideal, quando necessário,

alvo de glicose no soro igual ou inferior a 150 mg / dL e limitar a variabilidade da glicemia,

estratégia de ventilação pulmonar protetora com baixos volumes de maré (6-8 mL / kg por peso corporal ideal) e níveis baixos a moderados pio.

diminuir espectro antibiótico (deescalate) com base nos resultados da cultura e da sensibilidade, e / ou por motivos clínicos, e

facilitar a interrupção precoce da ventilação mecânica com o despertar diário e ensaios de respiração espontânea.

Qualquer paciente num hospital em qualquer serviço pode desenvolver uma infecção, as manifestações iniciais dos quais pode ser subtil. Portanto, um alto índice de suspeição é necessário para o reconhecimento imediato dos sintomas de sepse tão cedo e gestão agressiva é necessária para parar a progressão da sepse de choque séptico e falência de órgãos subsequente.

notas de rodapé

Declaração de Conflito de Interesses: O autor (es) declarou não haver potenciais conflitos de interesse em relação à pesquisa, autoria, e / ou publicação deste artigo.

Financiamento: O autor (es) não recebeu nenhum apoio financeiro para a pesquisa, autoria, e / ou publicação deste artigo.

Referências

7. Geroulanos S, Douka ET. perspectiva histórica da palavra "sepsia". Intensive Care Med. 2006; 32 (12): 2077. [PubMed]

Artigos do Neurohospitalist são fornecidas aqui cortesia de SAGE Publicações

posts relacionados

  • PPT – apresentação Pneumonia PowerPoint, ppt pneumonia.

    Transcrição e Notas do apresentador 1 Pneumonia 2 Definição A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima do pulmão (.), Causada por bactérias, fungos (??), vírus, parasitas (.) Etc. Pneumonia …

  • SIRS para choque séptico, pneumonia sepse.

    Objetivo Geral: Conhecer as principais causas desta progressão da doença, entender os processos básicos que causam a progressão de SIRS ao choque séptico, e descrever o plano de tratamento básico em …

  • pneumonia bilateral grave, pneumonia bilateral grave.

    Torsten T. Bauer 1. Santiago Ewig 2. Arne C. Rodloff 3. e 1 Helios Clínica Emil von Behring, Doenças Respiratórias Clinic Heckeshorn, Berlim e Ruhr-University Bochum Reprints ou …

  • Pós-operatória Pneumonia após …

    Desenho: Estudo prospectivo observacional. Métodos: Estudo prospectivo de todos os pacientes submetidos a grandes ressecções pulmonares para a doença não infecciosa foi realizada durante um período de 6 meses. Cultura de …

  • Pneumonia – Respiração Matters …

    Abaixo está um breve resumo desta condição. Para mais orientações, consulte o British Lung Foundation. Você também pode gostar de olhar para www.aspergillus.org.uk O que é Pneumonia? O que…

  • Sepse e MRSA – Sepsis Alliance …

    Resistente à meticilina ou Staphylococcus aureus MRSA é infecção por estafilococos, que se tornou imunitário a muitos tipos de antibióticos. Staphylococcus aureus é uma bactéria comum que vive em nossa pele …