Polipos en el endometrio

Polipos en el endometrio

Tamoxifeno y afecciones endometriales en patients con cáncer de mama

Delia B. Dalbert 1. Margarita M. Rodríguez de la Peña 1. Alicia Figueredo 1. Juan Mural 1. Ofelia Bartt 1. Ramiro Subiela 1. Carlos Rossi 1. Graciela Bazán 2

1 Servicio de ginecologiaíuma,
2 Servicio Anatomíum Patológica, Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas, Buenos Aires

Dirección postal. Dra. Delia B. Dalbert, o prefeito P. Castelli 834, 1706 Villa Sarmiento, Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4654-7564 e-mail: dbdalbert@yahoo.com.ar

Palabras clave. Cáncer de mama; Tamoxifeno; Afección endometrial

Palavras-chave. Câncer de mama; tamoxifeno; doença endometrial

El tamoxifeno (TAM) es un Derivado nenhum ato esteroideo thatúa un Como modulador selectivo del estrog receptorénico y que ha demostrado gran efectividad en la reducción de las recidivas y recurrencias del cáncer de mama, um través de su ación antagonista Como. Es la droga adyuvante de elección en el tratamiento endocrino del cáncer de mama con Receptores estrogéPositivos nicos. su ación agonista tiene efectos beneficiosos sobre el epitelio vaginal, el hueso y es cardioprotetor; en tanto that su efecto sobre el endometrio aumenta el riesgo de patologistasíuma maligna 1.
El TAM origina cambios edematosos del miometrio sub-endometrial Que se expresan en la ecografía un Como transvaginal engrosamiento de Aspecto quístico y regular, que no permite predecir um través de la imagen ecográFICA la presencia o no de enfermedad endometrial 2 a 5.
Por otro lado, la relación TAMCáncer de endometrio es sumamente compleja, y aunque el cáncer de mama y el de endometrio comparten múltiples Factores de riesgo, el TAM es el responsable de los efectos sobre el útero ya que se asocia con un incremento de la patologistasíum endometrial; de todosí la importancia de Realizar un seguimiento adecuado e identificar las patients de prefeito riesgo um desarrollar cambios preneopláSICOS neoplasia yáSICOS del endometrio 1, 6-10.
El TAM, Utilizado Como terapia adyuvante en patients con cáncer de mama ha generado controversias con respecto al desarrollo de cáncer de endometrio. Katsuyoski y col. en un estudio Realizado con 825 patients tratadas con TAM, não hallaron un incremento de la incidencia del cáncer de endometrio, en patients con Controles anuales 11. Rosa y col. informaron un bajo riesgo 12; en tanto Que otros grupos como la Agência Internacional para Pesquisa sobre Cance (1996) concluyen Que Existe evidencia Suficiente that Avala un incremento del riesgo 11.
Algunos Autores sugieren Tipos histológicoógicos de cáncer de endometrio más agresivos y de peor pronóstico en patients con cáncer de mama y tratamiento prolongado con TAM 1, 13, 14, 15-18. en tanto Que otros observaron lo contrario 11, 19, 20.
Los Objetivos fueron evaluar la incidencia de afecciones del endometrio en patients con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno y analizar los Aspectos epidemiológicos, ecográFICOs, histeroscóPicos e histopatológicos.

Materiales y métodos

Entre enero de 1999 y diciembre 200, se estudiaron en forma prospectiva, en el Servicio de ginecologiaíum del Hospital Nacional Prof.Dr. A. Posadas, un grupo de patients con cáncer de mama, en forma consecutiva, tratadas con tamoxifeno, 20 mg POR díuma. Diseño: estudio de seguimiento prospectivo y observacional. Unidad de estudio: mujeres y pré postmenopáusicas, sintomáticas y asintomáticas con cáncer de mama y tratamiento con tamoxifeno que no hubieran recibido terapia de reemplazo hormonal con estrógenos. Como Factores de riesgo Relacionados con el desarrollo del cáncer de endometrio se registraron los siguientes: edad, menopausia, obesidad, hipertensión, diabetes, infertilidad y su asociación. Se realizaron ecografíum transvaginal (TV), histeroscopíum diagnóstica y operatoria con biopsia fraccionada de endometrio y Endocérvix en las patients sintomáticas o con hallazgos ecográFICOs anormales. Se aplicaron los criterios diagnósticos según la clasificación de la Sociedad Argentina de histeroscopia (SAMDHI) 21. Se consideraró anormal un grosor endometrial igual o prefeito a 5 milímetros en patients postmenopáusicas y en premenopáusicas hasta 8 mm en fase folicular y hasta 12 mm en fase lúchá. Para el umaálisis estadístico se emplearon: teste de chi cuadrado, el exacto de Fisher y el test de proporciones; el valor de significación estadística se estableció pt 5% (P le; 0,05).
Definiciones: – sintomáticas: patients con metrorragia o sangrado uterino anormal – postmenopausia: pasado un umaño luego del cese del ciclo menstrual. Se realizó un seguimiento de 5 añOS con ecografíuma televisão e histeroscopíum diagnóstica, quirúrgica y biopsia en patients con sangrado uterino anormal o engrosamiento endometrial Durante irregular el tratamiento.
Las Diferentes afecciones endometriales observadas se relacionaron con los Factores de riesgo, el estado pré y postmenopáusico, la presencia de sangrado uterino anormal, el grosor endometrial (en sintomáticas y asintomáticas) y el tiempo de tratamiento con TAM. Finalmente, los hallazgos de nuestro Grupo de Estudio se compararon con los datos de la bibliografía, con la finalidad de conocer si el riesgo de cáncer de endometrio está incrementado en las patients tratadas con TAM y qué Factores podríum SER Relevantes en su desarrollo.

Se incluyeron 152 patients. La edad promedio fue de 62,76 ± 10,24 (rango: 38-87; IC 95%: 61,14-64,38). La Media edad de la menopausia 43,84 ± 6.4 umños (38-58). Eran postmenopáusicas 136 (89%) y asintomáticas (sin metrorragia) 119 (78,29%). La duración del tratamiento fue de 36,24 ± 19,9 meses (6-60; IC 95%: 33.09 a 39.30). Al ingresar al estudio los Factores de riesgo parágrafo cáncer endometrial se observaron en 87/152 patients (57,24%): Obesidad 17 (11,18%), hipertensión 14 (9,21%), diabetes 5 (3,29%), infertilidad 7 (4,61%) y Factores asociados o mixtos 44 (28,95%).
Sobre un total de de 196 ecografías-TV realizadas Durante el seguimiento, el grosor endometrial fue mayor de 8 mm EN 166 (85%) patients.
Los pólipos se observaron en 49/136 patients postmenopáusicas versus 4/16 en la premenopausia (1,44 m vecesás); las hiperplasias simples (sin atipia) fueron más frecuentes en la premenopausia (3,6 veces más) y los 4 adenocarcinomas se hallaron solo en la postmenopausia, 2 de ellos en mujeres asintomáticas. Las diferencias não significativas fueron.
Los Factores de riesgo se comprobaron en 87 patients (57,24%). De ellas, En 84 (96,55%) se detectaron afecciones benignas: en 48 (57,14%) endometrios normales y atróFICOs, en 30 (35,71%) pólipos y en 6 (7,14%) hiperplasias simples y adenocarcinomas en 3/87 (3,45%); en tanto que en las 65 pecado Factores de riesgo (42,76%) se hallaron endometrios normales y atróFICOs en 40 (61,54%), pólipos en 21 (32,31%), hiperplasias simples en 4 (6,15%) y adenocarcinomas en 1 (1,54%). Para el adenocarcinoma el riesgo atribuible fue 1,91 (IC 95% 1,88 a 1,94).
Los pólipos, hiperplasias Simples y adenocarcinomas se observaron en el 66,67% (22/33) de las patients sintomáticas y en el 37,81% (45/119) de las asintomáticas (p 22- 26.
Todos los adenocarcinomas si presentaron en la postmenopausia, en tanto that las hiperplasias Simples pecado atipia Fueron 3,6 veces más frecuentes en la premenopausia. Taponeco y col. observaron una diferencia significativa (p 27.
Si bien con respecto a Factores de riesgo não hubo diferencias significativas entre las lesiones observadas, 3/4 patients con adenocarcinoma endometrial tuvieron Factores de riesgo solos o asociados, 2,24 m vecesás that las Que No tenía. En los numerosos aportes BibliográFICOs consultados hallamos gran disparidad en los resultados con respecto a Factores de riesgo e incidencia de lesiones endometriales malignas en patients con TAM 8, 9, 11, 12, 19, 28-30. This podr discordânciaíum deberse a la influencia de Factores clínicos y epidemiológicos, that asociados a su enfermedad de base de incrementan el riesgo, diferencian y caracterizan al huéacelerou. Cabe considerar que el carcinoma de mama y de endometrio comparten las caracter mismasísticas clínico-epidemiológicoógicas 8. Según Smith-Bindman y col. en las mujeres con Factores de riesgo parágrafo adenocarcinoma endometrial, el riesgo se incrementa 10 veces con la obesidad, 3 con la diabetes y 2 con el tamoxifeno; por lo tanto y en coincidencia con la opinión de estos Autores, recomendamos personalizar la conducta frente a un engrosamiento endometrial asintomático, en particular, en patients con Factores de riesgo 31. Druesne-Pecollo y col. en un meta-análisis revisaron 26 estudios observacionales y hallaron que la obesidad estuvo asociada con un incremento significativo del riesgo de cáncer de mama (RR 1,40) y de endometrio (RR 1,96) 32.
En coincidencia con la bibliografía, el adenocarcinoma de endométrio se observó con una frecuencia significativamente prefeito en las patients sintomáticas 6, 8, 9, 15, 19, 23, 27-29 (Tabla 1).
Todas las patients con grosor endometrial menor de 16 milímetros tuvieron afecciones benignas. Los adenocarcinomas se presentaron en endometrios cuyo grosor fue igual o prefeito a 16 mm (Tabela 2).
La ecografíum transvaginal tiene una Alta sensibilidad, pero su baja especificidad la hacen un método de triagem poco confiable en las patients tratadas con tamoxifeno, ya que el grosor endometrial no es demostrativo de la gravedad de la enfermedad 2- 5. Amor y col. hallaron en un grupo de 134 patients asintomáticas un 46% de falsos Positivos de la ecografíuma y en las restantes solo de comprobaron cambios benignos 2; en tanto que en coincidencia con nuestras Observaciones, Markovitch y col. 35 y Cohen y col. 8 hallaron cáncer endometrial en patients asintomáticas (0,9%), Por lo que sugieren la necesidad de Realizar la ecografíum transvaginal seguimiento Durante el.
En la postmenopausia, para un corte fora = 10 mm la ecografíum tuvo una baja especificidad y valor predictivo negativo. M Fung y col. Strauss col y. consideran un corte fora mayor uma 9 milímetros como el punto Que justifica el estudio histeroscóPico y / o biópsico, ya que encuentran adenocarcinomas en grosores mayores de 10 mm, mientras that Markovitch y col. lo ubican en 15 milímetros 33- 35.
En nuestras patients el riesgo de cáncer se observó cuando el mayor grosor endometrial fue o igual a 16 mm, de con un incremento significativo en las sintomáticas. Si bien todos los adenocarcinomas se presentaron en patients postmenopáusicas con grosores iguales o mayores de 16 mm un consideramos aceptable corte fora = 10 mm en el grosor del endometrio en postmenopáusicas asintomáticas parágrafo Realizar histeroscopia y biopsia.
Garutti y col. recomiendan en la postmenopausi el estudio del endometrio previo al inicio de tamoxifeno con ecografia transvaginal e histeroscopia si tienen un grosor prefeito endometrial de quatro milímetros o filho sintomáticas 36.
En este estudio el tiempo de tratamiento influyó desfavorablemente en la incidencia de afecciones endometriales, en especial de pólipos adenocarcinomas y (Fig. 3). Taponeco y col. refieren 11,7% de lesiones premalignas y malignas en patients con más de 3 años de tratamiento versus 1,3% con Menos de 3 (p 27. Deligdisch y col. Sobre 700 patients não patologistas hallaroníum pingos de los 2.5 umños de tratamiento 23.
En nuestra serie, 1 de 4 adenocarcinomas se salãoó en un pólipo con hiperplasia glanduloquística, detectado en una Paciente asintomática con 16 milímetros de grosor endometrial a los 48 meses del tratamiento (Fig. 1. 2). Los Bibliogr datosáFICOs aportados refieren variável incidencia una del 0,5 al 4,8% 2, 37-39. Numes Miranda y col. y otros Autores observaron en patients con cáncer de mama y TAM, p a soloólipos benignos con una frecuencia mayor que en controle Grupo El, estadísticamente significativa 40-45. Mbatsogo y col. comprobaron transformación maligna de pólipos en 5/108 (4,6%) patients tratadas con TAM (4 adenocarcinomas y 1 sarcoma) 46.
En coincidencia con nuestras Observaciones, estudios retrospectivos informaron adenocarcinoma con un pronóstico más agresivo, alto grado histológicoógico y nuclear, Tipos serosos, papilares, sarcomas del estroma endometrial en mujeres tratadas con TAM, que en otras con cáncer de mama pecado TAM 15, 23, 47. Por el contrario, otros adenocarcinomas hallaron con histológico un gradoógico semelhante y pron mejor unóstico en las patients con TAM 1, 48.
En anterior estudio un, en un grupo de 85 patients con cáncer de mama de las cuales el 96,5% asintom eranáticas (22 pecado tamoxifeno), não hallamos atipias Durante el seguimiento en ningún Caso 49.
Considerando nuestros hallazgos y los numerosos aportes BibliográFICOs, recomendamos Realizar la exéresis de los pólipos y su minucioso estudio histopatológico, ya que la transformación puede hallarse oculta en un punto de los mismos 22, 37-39, 46, 50. La menor incidencia de adenocarcinomas en nuestras patients podríum deberse a la detección precoz y al tratamiento Realizado Durante el seguimiento, disminuyendo la posibilidad de evolución.
en conclusión, observamos: prefeito incidencia significativa de afecciones endometriales incluyendo pólipos, hiperplasias Simples pecado atipia carcinomas y en las patients con sangrado y tamoxifeno Comparada con las asintomáticas.
La obesidad, la diabetes, la hipertensión y otros, incrementan el riesgo de desarrollo de carcinoma endometrial y diferencian al huéacelerou. El riesgo de cáncer incremento de endometrio seó cuando el grosor endometrial fue igual o prefeito um tanto 16 milímetros en patients sintomáticas como en asintomáticas; Por lo tanto, recomendamos en las asintomáticas Realizar el examen histeroscóPico y biópsico un considerando corte fora = 10 mm. La incidencia de la patologistasíum incremento de seó luego de los 24 meses de tratamiento. Acorde con estos hallazgos y los numerosos aportes BibliográFICOs es recomendable un seguimiento adecuado de las patients asintomáticas tratadas con TAM, con ecografíum transvaginal, aunque ésta não constituya un elemento adecuado para el triagem ; Realizar la resección de los pólipos ya que la atipia puede hallarse oculta, considerando los Factores de riesgo, el tamaño del pólipo y el tiempo de exposición. Previo al inicio del tratamiento con tamoxifeno se recomienda Realizar ecografia transvaginal en todas las patients, e histeroscopia y biopsia en aquellas sintomáticas o asintomáticas con endometrios iguales o mayores a 5 mm.

Agradecimientos. A las Dras. Isabel Miceli y María E. Borda, del Sector Epidemiologíum, Coordinación de ÁPrograma reaática del hospitalar POR colaboraci su Valiosaón en la correccióN Y umálisis estadístico del presente estudio. Al Dr. Carlos A. Boffi, ex jefe del Servicio de Anatomíum Patológica del Hospital por su gran colaboración en la reevaluación de algunos Preparados histológicoógicos y en la obtencióN de la documentación microfotográFICA.

Conflictos de entreés. Los Autores declaran sem tener conflictos de entreés.

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