Polipos matriz tratamiento

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Polipos matriz tratamiento

Mucocele de los senos Paranasales – Dudziak Ma. Gabriela – 2006

En 1818 Langenbeck describió POR primera vez las Características Clínicas, Rollet, en 1896, fue el introductor del término mucocele y la primera Descrição histológica la hizo Onodi en 1901.
Se trata de un proceso patológico crónico pseudotumoral debido a la acumulación y retención de material de mucoide Dentro de un seno POR obstrucción continúa o periódica del óstio de drenaje con la consecuente dilatación del mismo.
La mayoría de los mucoceles ocurren entre la cuarta y Séptima Década de la vida, aunque en la literatura se describen Casos en edades más tempranas. Es raro la aparición de mucoceles Frontales Antes de los 10 años, debido a que en esa edad no se ha Desarrollado POR completo dicho seno paranasais.
Es raro Que se manifiesten de forma bilateral, en las séries distintas no hay diferencias significativas en cuanto al sexo.
Todos los senos paranasales pueden desarrollar mucocele un, aunque más frecuentes son los los de ubicación frontoetmoidal, excepcionales siendo aunque no infrecuentes, los de origen y esfenoidal maxilar.
Independientemente de su localización, todos tienen dos Fases: la primera paucisintomática o de latência clínica. La Segunda fase de exteriorización o complicación donde el mucocele se Expande fuera de los límites del seno involucrado.
El tratamiento siempre debe ser Quirúrgico, dependiendo la vía de acceso de la localización y el compromiso de estructuras Vecinas, con la colaboración en muchos Casos de neurocirujanos u oftalmólogos entrenados en dicha Patologia.
El problema más sepultura del tratamiento es la recidiva, por eso a lo largo de esta monografia se expondrán las distintas Técnicas quirúrgicas, con sus ventajas y desventajas Acerca de dicha temática en el manejo correcto de la cirugía del mucocele.

Filho formaciones pseudoquísticas expansivas de los senos paranasales con retención de mucosa secreción. Su pared ESTÁ constituida por la mucosa más o menos modificada de la cavidad sinusal y su contenido es un Líquido aséptico, en general, de Consistencia espesa. Dentro del seno afectado se produzir un aumento de presión that gêneros la dilatación progresiva de la pared del mismo lo cual Determina el Adelgazamiento de su pared con fenómenos de remodelación ósea. (5, 6, 16)

En todas las série analizadas la repartición por sexo es igual y la edad de aparición suele Ser entre los cuarenta y cincuenta años. No Hay diferencias étnicas descriptas. (5)
El 80% se localizan a nivel frontal y etmoidal (siendo el primero más frecuente), Approximatif un 10% se ubican en el seno esfenoidal y maxilar. (1, 5, 16)
Más frecuentes unilaterales.

Constituídos POR tecido conectivo denso frecuentemente hialinizado. En su interior ESTA tapizado POR epitelio pseudo estratificado o colunar bajo that ocasionalmente contiene Células caliciformes, o pecado Cílios con hipertrofia de estructuras glandulares. (3, 10) Contenido Líquido, espeso, filante, amarillento o grisáceo y estéril, Que contiene gotas de grasa, Células epiteliales y mucina. (10, 12)
Una complicación posible es la Formación de un mucopiocele. Los estudios microbiológicos actuales demuestran la predominancia de Organismos that forman parte de la flora orofaríngea (Peptostreptococcus sp, Provotella sp, Fusobacterium sp) aunque en la mayoría de los Casos se Aislan conjuntamente aerobios y Anaeróbios. (9, 12)
La frecuencia de Anaeróbios en el mucopiocele es debida um cambios en el pH y la disminución de la concentración de oxígeno en la cavidad sinusal secundaria a la obstrucción del ostium y a los procesos Infecciosos de la mucosa sinusal. (15)

Varias Teorias han SIDO postuladas Para explicar el origen de esta Patologia: congénita, infecciosa, traumática, inflamatoria, así pero aún, en muchos Casos permanece desconocido. (2, 3, 5) En la actualidad, se cree que es secundaria a la Asociación de dos fenómenos:
1) obstrucción del óstio de drenaje
2) inflamacion.
Sin precisarse en todos los Casos cual de los dos es el primário Evento en producirse. El bloqueo del ostium produzir en la mayoría de los Casos material de un acúmulo de Mucoso intrasinusal, solo pero una pequeña proporción PROGRESA a la Formación de un mucocele. (5)
Existen varios Factores Que predisponen a la Formación de los mucoceles, pudiendo dividirse estos en dos grupos: extrínsecos e intrínsecos. (10, 3) Dentro de los extrínsecos: traumatismos, Antecedentes QUIRURGICOS previos, nasal poliposis, Tumores benignos, Tumores malignos y alteraciones ANATOMICAS.
Intrínsecos: cualquier situación Que aumente la viscosidad o ectasia de las secreciones nasosinusales: fibrose quística, enfermedad alérgica nasosinual, crónica sinusite, Infecciones recidivantes, mucosa hipersecreción.
Se han Relacionado también: la obstrucción del conducto de las Glandulas salivales accesorias localizadas Dentro de la cubierta del seno paranasais y niveles Elevados de prostaglandina E2 Como Agentes causales. (12) Existen estudios histológicos that han Confirmado la presencia de fenómenos de remodelación del Hueso Que se encuentra en contacto con el mucocele debido a Factores de reabsorción ósea (PGE2, colagenasa, ILK1 y TNF) liberados por la mucosa cuando ESTA se ve sometida um procesos de tipo inflamatorio. This remodelación es compensada POR proliferación osteoblástica. (5, 10)

Independientemente de su localización, todos, Tienen DOS Fases: (5, 16)

1) Fase inicial: que se constituye Dentro de la cavidad sinusal. Es el Período de latência clínica o paucisintomático.

2) Fase de exteriorización o complicación: el mucocele se Expande fuera de los límites del seno. Se erosionan las paredes Oseas poniéndose en contacto con su pared Vecinas las estructuras. La clínica dependerá del asiento y sitio de partida.

Según su localización los mucoceles se dividen fundamentalmente en tres Tipos (5), Cada uno de ellos con implicancias Clínicas y terapéuticas Diferentes.

I. Los Mucoceles originados en el Sistema frontoetmoidal o anterior: son los más frecuentes. En el Período inicial se caracterizan POR Ser asintomáticos o con clínica banal. El Período de exteriorización lo dominan los signos oftalmológicos, quedando los rinológicos en Segundo plano.
Consulta POR cefalea cefálica frontal y opresión. Epífora. Exoftalmos: desplazamiento del globo ocular hacia abajo y afuera (Fig.1). Diplopia y atrofia del nervio óptico.
Los mucoceles del seno frontal pueden erosionar la tabla anterior y se exterioriza como una tumoración en el ángulo supero interno de la órbita, Blando e indoloro y renitente: Tumor algodonoso de Pott (Fig.2) Que desplaza el globo ocular y puede fistulizar um piel . Si erosiona La Pared frontal posterior: absceso epidural, subdural cerebrais y meningite.
Los de localización etmoidal, destruyen la lámina papirácea (CARA medial de la órbita) y el globo se desplaza hacia fuera o abajo. Compresión de la hendidura esfenoidal, Paralisis ocular y disminución de la sensibilidad frontal.
La sintomatología rinosinusal suele asociar: insuficiencia ventilatoria nasal unilateral e hiposmia.

II. Los Mucoceles originados en el Sistema posterior o etmoidoesfenoidal: filho Menos frecuentes. Se caracterizan por una larga fase de latência. El desarrollo del etmoides posterior Depende fundamentalmente de la Celda de Onodi y el mucocele esfenoidal, más frecuente, Aparece muchas veces bilateral por la Fragilidad del septo intersinusal pudiendo alcanzar un volumen de 500 ml (Fig. 3)
Se extienden lateralmente hacia la región del Ápex orbitario con el canal óptico hacia arriba y adelante, la hendidura esfenoidal con los nervios oculomotores más abajo y el seno cavernoso detrás. Los pares II, III y IV filho los más vulneráveis.
Pueden evolucionar hacia delante donde la región nasoetmoidal ofrece poca resistencia, pero la tolerancia es buena, hacia arriba: hipófisis o quiasma (expansivo tumor) o hacia abajo: cavum.
Las MANIFESTACIONES Clínicas filho de dos Tipos fundamentalmente: algias del vértice craneano, periorbitarias, retrooculares y cefalea occipital: el síntoma más precoz y frecuente. Los síntomas oftalmológicos, that suelen Ser más tardíos: exfoftalmos, diplopia, Paralisis oculomotoras sobre todo del III par, compresión y atrofia de quiasma y nervio óptico. cerebroespinal Rinorrea.
La clínica rinológica es Menos llamativa: anosmia, insuficiencia ventilatoria nasal. Tardíamente se puede observar hipopitituarismo y complicaciones endocraneales.

III. Los mucoceles del seno maxilar: excepcionales filho. Representan Menos del 10% de los Casos ya que filho cavidades amplias y bien ventiladas. En el 50% de los Casos feno Antecedentes de cirugías previas (Caldwell-Luc) Que han dejado Como secuelas Bridas cicatrizales.
Presentan pobre sintomatología cuando se localizan dentro del seno: rinorrea seromucosa, cefalea frontal, nasal obstrucción y Sensación de presión o dolor en la mejilla.
Cuando exceden los límites del seno: indolora tumoración de tecido blando,
exoftalmos con desplazamiento del globo ocular hacia arriba, destrucción del piso orbitario, diplopia, paresia del III par craneal y del nervio óptico. Si se colapsa espontáneamente luego de adelgazar el piso orbitario: enoftalmos y diplopía. Además se puede extender hacia la fosa pterigomaxilar, Região endobucal, endonasal y puede comprimir el Nervio Infraorbitario manifestándose neuralgia Como.

IV. Otras Localizaciones: cornete inferior, cornete medio y fosa pterigomaxilar. El de cornete medio es el más frecuente y predomina en patients that presentan bulloso cornete un (incidencia de 4-14% de neumatización del cornete medio en la población geral).
Se presenta como un endonasal tumor that produtos obstrucción crónica nasal unilateral o con bilateral desviación septo y compresión de estructuras Vecinas cuando tienen mucho tiempo de evolución. A la inspección endoscópica se presenta como una masa redondeada cubierta POR mucosa nasal normal de Consistencia firme. (7) En la tomografia masa expansiva con centro hipodenso que no refuerza con el contraste cuyo diagnóstico diferencial es con un tumor que lo diferencia por la delgada pared del cornete medio (Fig. 4).
El tratamiento es endoscópico con extirpación del tumor, meios meatotomía, drenaje del seno maxilar En caso de Que esté ocupado y Apertura de las celdillas etmoidales Anteriores. (7)

La RMN EVALUA las relaciones del mucoceles con las partes blandas cérébrales, orbitarias y vasculares. Aprecia la topografía y Morfologia del mucocele. El contenido presenta dos patrones Diferentes de señal de acuerdo con su estado de hidratación y su contenido proteico y mineral. (4)
Un patrón es hiperintenso en T1 debido a proteico contenido un alto, e hiperintenso en T2 por su contenido alto acuoso. Estos mucoceles en Tomografia se ven moderadamente densos. (Fig. 7, 8 Y 9)
El otro patrón es hipointenso en T1 y T2. Corresponde a mucoceles envejecidos, deshidratados, con detritos seco y Depósitos de cálcicas de vendas, de potasio, de zinco, ferro, magnésio y manganeso. Algunos Autores han detectado la presencia de Aspergillus. La mayoría filho hiperdensos en tomografía, debido a la presencia de calcio distribuido en forma difusa.
La RMN puede ayudar a diferenciar Entre un tumor Sólido del contenido fluido o Mucoso that puede Mostrar un seno ocupado con un proceso inflamatorio: por ejemplo con Técnicas de supresión de la grasa. (2, 4)

FIG. 7. RM en T1: lesão Fig. 8. T1 luego de inyectar
Hipointensa. Gadolinio: teñida mucosa

Fig.9. RM en T2: lesão hiperintensa

Las Rx simples muestran Generalmente la opacidad sinusal, cuyo contorno OSEO suele Estar Alterado con signos de osteólise u osteocondensación. Cuando filho expansivos se obser el desplazamiento de la ósea Pared.
Algunos mucoceles Frontales sem el seno opacifican (4), tienen por el contrario una llamativa hipertransparencia that sumada a la erosión y la Expansión las paredes dan una imagen en “globo aéreo” (Fig. 10).

El mucocele antral típico opacifica POR completo el seno maxilar, Expandir la cavidad sinusal, las paredes Oseas evidencian osteocondensación o erosión de la misma. En la tomografía se obser abombamiento da parede medial del seno o erosión de la apófisis unciforme. (2, 3)
En El caso del mucocele del seno maxilar la endoscopia preoperatorio en muy Valiosa en el diagnóstico temprano del mismo. La triada de: abombamiento da parede medial del seno, prolapso de la mucosa del meato medio con obstrucción del mismo y drenaje purulento a través del mismo es Altamente sugestivo de mucocele antral. (2)

Preventivo: consiste do en el control de las Infecciones y de las poliposis desde el punto de vista médico y el respeto de las estructuras fundamentales en las Intervenciones quirúrgicas, hecho Que se consigue más fácilmente con la cirugía endoscópica funcional. (5)

Curativo: siempre debe ser Quirúrgico. Se debe conocer muy bien su Extensão y la afectación de vecindad. A veces se requerirá la colaboración de neurocirujanos y oftalmólogos. (5)

Las lesiones oculares dominan el pronóstico y pueden conducir a una cirugía de urgencia.
La mayoría de los Autores, consultados en las distintas bibliografías, están de acuerdo que el tratamiento de los posteriores, mar cual sea su extensão, es la Marsupialización Endoscópica (5,11) Apertura amplia del seno con remoción de la pared anterior e inferior del mucocele y favorecer la amplia comunicación del seno afectado con las coanas y SACs nasales.
Antes de Proceder a la apertura del seno esfenoidal. En de primer lugar se comprobará con la tomografía la relación del nervio óptico y arteria carótida interna con las paredes sinusales y la distancia Que Existe Entre el vestíbulo nasal y la pared anterior del seno.

El abordaje se puede Realizar POR tres vías distintas: (16)

1. Vía transeptal: si previamente se ha Realizado septumplastia. Vía segura Porque Realiza la entrada en la porción más medial y declive del seno, pero presenta dificultades Técnicas debido al sangrado de la mucosa do septo y la dureza da parede anterior do seno.

2. Vía transnasal: a través del receso esfenoetmoidal. Punto de referencia es el reborde superiores de la Coana si asciende junto al tabique unos 10 cm. POR encima. En la pared lateral, se tiene la cola del cornete medio y superior. En ocasiones se Visualiza el óstio natural Que se amplia en sentido descendente con una pinza de Kerrison. Nunca se debe ampliar en sentido ascendente ya que a 1 cm. de distancia se ubica la lámina crivosa. En la mayoría de los Casos no se Localiza el óstio natural y se Realiza la entrada al seno en la pared anteroinferior de seno a unos 10 milímetros del reborde superiores de la COANA. Para lograr una amplia visão, Wigand propone resecar sistemáticamente la cola del cornete medio y la septoplastia. This vía permite Realizar una esfenoidotomía aislada En caso de una Patologia esfenoidal circunscripta

3. Vía transetmoidal: es la más Difícil ya que desde el etmoides posterior se carece de puntos de referencia. Se puede Tomar Como referencia el reborde superiores de la COANA y Realizar la apertura en la parte más declive y medial da parede anterior del seno parágrafo Evitar traumatizar su pared lateral, en la que se destacan los rebordes del nervio óptico y de la arteria carótida interna .

mar cual sea la vía de acceso, se amplia la apertura del seno Para permitir el correcto drenaje y aireación del mismo y se extirpan las lesiones con sumo cuidado y sin brusquedad Para favorecer la amplia marsupialización hacia la fosa nasal. (11) TAC. Postoperatoria Que evidencia la marsupialización. (Fig. 11)

Hay dos tendencias dispares: una, la Técnica Conservadora, marsupializando el Mucocele y el repermeabilizando óstio frontal por vía externa o endoscópica. La otra, Técnica con radical exérese completa del mucocele y exclusión del seno afectado sobre todo si hay Extensão orbitaria o endocraneal. (1, 5,)
Como iniciador paso es esencial la delimitación POR tomografía de la anatomía rinosinusal.
A continuación se detallará las distintas vías de acceso externa y endonasal, con la descripción de las Técnicas Básicas para el seno frontal donde la Patologia es más frecuente. (14, 16)

Vía de acceso al seno frontal externa:

– Via frontosuperciliar: otorga un acceso amplio al seno frontal, permite TRATAR las lesiones endosinusales, y si es necesario un buen acceso al conducto nasofrontal. Existen numerosas Variantes Técnicas dependiendo Que se realice o no una ventana osteoplástica (ósea u osteoperióstica).
Se Realiza una incisión Siguiendo el borde inferior de La Ceja, that never se debe rasurar. Começa sobre el hueso propio frente al canto interno y se extiende hasta el límite externo del seno frontal delimitado radiológicamente. Afecta piel, Planos musculares y periostio. Se Realiza un raspado subperióstico parágrafo exponer la cara anterior del seno, hacia abajo y adentro el límite es la polea del músculo oblicuo prefeito. La abertura sinusal se puede Realizar POR trepanación simples o confeccionar una ventana ósea um Expensas da parede anterior do seno. La primera se Realiza con una fresa that gêneros una pérdida de sustancia ósea y la vision directa es reducida por lo tanto não apta para el tratamiento del mucocele. La Segunda Técnica consiste do en una ventana confeccionar ósea Mediante punteado con fresa Cuyas dimensiones dependen del tamaño del seno Realizando luego la osteosíntesis con hilos de aço. No se deja drenaje sinusal transcutáneo. El principio de la ventana permite una cirugía sinusal completa, Conservando al máximo la mucosa sana, repermeabilización del conducto nasofrontal y no OSEO crea defecto. También se puede OPTAR por una cirugía de exclusión del seno o se pueden Realizar colgajos osteoperiósticos parágrafo Preservar la vascularización ósea.
A veces la incisión se puede Realizar más alta y Para acceder um Ambos Senos Frontales bilaterais.

– Via coronal de Unterberger: Via de acceso amplia y directa a los dos senos Frontales, that libera toda la Cara anterior del cráneo y permite descender hasta la punta de la nariz.
Incisão arciforme cinco cm. POR detrás de la Implantação del cuero cabelludo, se incide hasta periostio y se confecciona la ventana ósea that posteriormente se cierra como en la Técnica anterior. Complicaciones: anestesia frontal, Paralisis frontal y Problemas estéticos con la cicatriz en calvos o con predisposición familiarizar o pessoal de calvicie.

Vía de acceso endonasal:

Permite acceder al conducto nasofrontal y al piso del seno frontal, permitiendo el tratamiento fisiológico de la mucosa del seno frontal. Además es un soporte Valioso en los abordajes Externos para el tratamiento del etmoides y conducto nasofrontal. La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) ha sido aceptada como el mejor procedimiento para el tratamiento Quirúrgico de la sinusite crónica. Se propone extirpar sólo el tejido necesario parágrafo ALIVIAR la obstrucción y Conservar la mucosa de la vía de drenaje parágrafo Evitar la reestenose. La sinusotomía frontal endoscópica, en los Centros Especializados, ha sobrepasado en su resultado a los methods Externos con menor morbilidad, menor convalecencia y no deja cicatrices en la piel. (16)
El seno frontal es el más complejo de los cuatro senos paranasales para el tratamiento endoscópico. Su localización anterosuperior y la complejo anatomía del Estrecho relativamente conducto nasofrontal dificulta la visualización y predispone a la estenose.
Durante el examen endoscópico del meato medio, encontramos entre la cabeza del cornete medio y la apófisis unciforme una estructura redondeada Que contiene una celda: bolha etmoidal. Las prolongaciones Superiores del cornete medio, apófisis unciforme y la bula se reúnen en forma de estrella: “encrucijada bullar”. Entre ellas delimitan tres canales: (16)

– Anterior: delimitado por la apófisis unciforme y el medio cornete: en su porción superiores se Localiza la desembocadura del conducto nasofrontal.

– Lateral: entre la apófisis unciforme y la bula, en su porción inferior se encuentra el ostium del seno maxilar.

– Medial o retrobular: entre la bula y el medio cornete: óstio de las celdillas etmoidales Anteriores.

Por detrás de la bula, los canales y laterais medial se Unen Formando un canal Único Que desemboca en la COANA.
Es conocer Profundamente la anatomía endoscópica ya que la dificultad de acceso al conducto nasofrontal Varia con la extensión de la Patologia etmoidal y con la neumatización del receso frontal fundamental.

Actitud ANTE LA función sinusal

Ya mencionamos anteriormente, Que existen dos actitudes opuestas en el tratamiento de los mucoceles Anteriores: la preservación o la exclusión del mismo. El elemento decisivo es el estado del conducto nasofrontal. (14, 17)
La Cirurgia Funcional necesita un drenaje y una aireación Eficaz A través de un conducto de tamaño Suficiente favoreciendo el drenaje sinusal y extirpando las lesiones. Es Preciso distinguir dos Situaciones: (17) conducto permeável, o pecado lesiones that Esten en contacto con su ostium con mucosa indemne.
En este Caso se debe ser conservador pecado traumatizar la mucosa y Preservar Como Mínimo un colar de mucosa sana alrededor del orificio superiores del conducto.
La Segunda situación Nos encontramos con un conducto não permeável obstruido por la Patologia, aquí se debe repermeabilizar por vía externa o endoscópica. Schaefer utiliza sistemáticamente un tubo de silicone de 4 milímetros de diámetro cuando el orificio del canal es menor a 6 o 4 milímetros y lo mantiene POR SEIS Semanas. Har-El utiliza una sonda de intubación nasotraqueal número 3 a 4,5. Yamasoba EUA un tubo en T de Montgomery de 8 a 10 mm En caso de recidiva Luego de la primera Operación y lo mantiene POR 6 meses. Amble y Neel utilizan una sonda de silicone that flexível sem necrose gêneros ni osteogénesis como en El caso de las sonda rígidas con la consiguiente recidiva. También se puede Realizar el drenaje utilizando el conducto nasofrontal contralateral that debe ser permeável y se suprime el tabique intersinusal, obviamente Que se debe TRATAR de una Patologia etmoidofrontal unilateral.
La exclusão Exige la total de supresión del conducto nasofrontal. This Técnica conservação su papel en la Patologia inflamatoria en El caso en el que el seno operado varias veces con Métodos “conservadores” es el asiento de recidivas. Consiste en acceder a los senos Frontales por vía coronal, confeccionar una ventana ósea a su nivel, resecar la integridad de la mucosa de los dos senos Frontales y el obturar conducto nasofrontal POR invaginación de la mucosa y Colocar un tope OSEO. Se rellenan Ambos senos Frontales con hidoxiapatita, colágena Matriz, esponja de silicone, músculo, hueso esponjoso o grasa autóloga que es el materiais Único inocuo. Se Cierra la ventana y se dejan dos drenajes. Conlleva tres tiempos quirúrgicos:

1. Ablación total da mucosa de la del Seno: es esencial quitarla en su totalidad con coagulación, fresado, o raspado y comprobar con microscopio o endoscopio la ausencia de restos that podran FORMAR un mucocele. SE debe extirpar la corticais INTERNA de las paredes sinusales con fresa Pará Aumentar la vascularización de los injertos.

2. oclusión del conducto nasofrontal: evita la rehabitación por la mucosa bacteriana y Diseminación. Se raspa la mucosa del conducto y se desplazan los bordes hacia la fosa nasal. Los rebordes óseos filho reavivados y el conducto se ocluye con una esquirla ósea habiendo colocado previamente un injerto de aponeurose o fascia lata.

3. Pimenta de la cavidad: con tecido graso (abdominal, ilíaca, muslo) Que llena toda la cavidad y Estimula la proliferación de tecido fibroso. Debe completo sor. Autores Hay algunos (Rohrich) não rellena la cavidad. (14)
Su dificultad consiste do en la delimitación del área de los senos Frontales y la ventana ósea, secuelas Estéticas, osteomielite, lesiones durales y mucocele POR persistencia de la mucosa.

Otro procedimiento descripto es la Cranealización Que consiste do en la ablación completa de la mucosa y pared ósea posterior de los senos Frontales y en la obliteración del conducto nasofrontal. Su principais filho indicación las destrucciones infecciosas o traumáticas da parede posterior frontal del seno. En este Caso, los lóbulos Frontales pueden invadir el espacio libre y alcanzar la pared anterior del seno. (17)

Históricamente, la enfermedad del seno frontal ha sido tratada de manera cirúrgica POR methods externo y de obliteración. Posteriormente se creyó que la Conservación del seno frontal y permeabilidad del receso frontal y frontal interno resultado geral orificio daban mejor. Esto dio lugar a la creación de procedimientos Externos diseñados Pará Eliminar el padecimiento del complejo frontoetmoidal parágrafo reestablecer drenaje. (14, 17)
La primera obliteración completa hecha POR Riedel-Schenke en 1896, propuso la extirpación POR completo de la tabla anterior y piso del seno frontal y denudar Completamente la mucosa con Resultados estéticos desagradables. En 1903 Killian Intento Minimizar la secuela estética Conservando una barra de 1 milímetro del borde supraorbitario. Otras modificaciones incluyeron etmoidectomía, rotación de colgajos sobre la mucosa del receso frontal y ferulización, pero fue abandonado por el Elevado índice de reestenose, necrose del borde supraorbitario, meningite postoperatoria y muerte.
En 1914 Lothrop, proponía una etmoidectomía intranasal y Método de externa frontoetmoidectomía tipo Lynch para crear comunicación frontonasal común Mediante la extirpación del piso del seno frontal, tabique intersinusal y parte superior de del tabique nasal. La desventaja la falta de visualización intranasal y el colapso medial de los tejidos blandos periorbitarios con la consecuente estenose de la comunicación nasofrontal. (14)
Lynch (14) realizaba una incisión periorbitaria medial, eliminación de la apófisis frontal del maxilar y lámina papirácea Pará Eliminar el piso del seno frontal y raspar su mucosa y dejaba un tubo de drenaje nasofrontal POR 10 DIAS, a pesar de ello se producía un porcentaje Importante de reestenose y colapso de tecido orbitario
Sewall, Borden y McNaught, modificaron la Técnica de Lynch-Howarth utilizando un colgajo de mucoperiostio parágrafo reepitelizar el trayecto nasofrontal y colocaban un tubo de silastic POR cuatro Semanas. Además conservaban la mucosa con una tasa de éxito del 97% a los Seis años. Neel y Lake conservan la apófisis frontal del maxilar y el piso laterais del seno frontal Para impedir el colapso orbitario. A pesar de todas las modificaciones realizadas, la tasa de fracaso a largo plazo parágrafo restablecer el drenaje del seno fue prefeito al 30% lo que indicaba la necesidad de un Método diferente. (14)
Con el advenimiento de Microscopios y endoscopios nasales, hubo un resurgimiento parágrafo establecer la comunicación nasofrontal por vía endonasal.
En 1991, Draf (14) informo una experiencia de 12 años con tasas de éxito mayor de 90% en sus tres disecciones frontoetmoidales con Microscópio Cirúrgico. Las tres disecciones buscan restablecer la vía nasofrontal, Que este limitada en todos sus Lados POR hueso y cubierta POR mucosa Para impedir el colapso medial de los Tejidos blandos orbitarios, cicatrizal retracción y reestenose.
El Draf tipo I: etmoidectomía anterior completa para que el orifico del seno frontal Drene en un punto más inferior.
Draf tipo II: resección unilateral del piso del seno frontal del borde orbitario a la parte anterior do tabique nasal lateral.
Draf tipo III: extirpa la porción superiores del tabique nasal, el piso del seno frontal hasta la órbita y porción inferior del tabique interfrontal. Se reserva en Casos de mucoceles en situación medial o de complicaciones intracraneales en ausencia de destrucción ósea.
Las indicaciones de sinusotomía frontal endoscópica Derivan de los Antecedentes del enfermo, la endoscopia diagnóstica y la tomografía cortes Coronales, axiales y con reconstrucción sagital helicoidal that muestra con claridad la anatomía preoperatoria. Puede usarse con éxito en la mayor parte de Casos Primarios de sinusite frontal crónica, en cirugía de revisão mucoceles y papiloma invertido del receso frontal. (9, 14, 17)
La sinusite micótica, mucoceles con erosión de la tabla posterior o pared orbitaria superior, papiloma invertido del seno frontal y Senos Frontales muy neumatizados filho contraindicación de obliteración. (14, 17) Estos trastornos se atienden mejor con FESS o con una combinación de colgajo osteoplástico pecado obliteración y un Método intranasal donde el receso frontal y el orificio frontal interno puedan vigilarse ambulatoriamente en consultorio.
La sinusotomía frontal endoscópica ESTA contraindicada en. (14, 17)
1) Tumores del seno frontal
2) papiloma invertido del seno frontal
3) amplia osteomas de base de
4) estenose del receso frontal
5) mucocele de laterais de base
Todos los patients con sinusite crónica deben recibir un tratamiento médico sustancial Durante tres um SEIS Semanas: Antibióticos, Esteroides o mucolíticos. El fracaso de un tratamiento médico extenso e individualizado parágrafo ALIVIAR los síntomas en SEIS um ocho Semanas justifica la tomografía parágrafo valorar la obstrucción y si se Confirma se Explica a los Pacientes los riesgos y beneficios de FESS. (14, 16, 17)
Técnica:
Debe comenzar con la revisión de las celdillas that pueden obstruir el receso frontal: Agger Nasi, etmoidales supraorbitarias y Frontales that filho celdillas etmoidales Anteriores that neumatizan el receso frontal y lo obstruyen. Otras filho las de la bolha frontal, las suprabullares y las del tabique interfrontal.
Es indispensável Conservar la mucosa Periférica del receso frontal y del orificio interno parágrafo Evitar la reestenose.
Primero se extirpa la apófisis unciforme y se IDENTIFICA el orificio natural do seno maxilar Que se deja indemne. Eliminación de la bolha etmoidal y celdillas etmoidales posteriores si hay compromiso de esa região. Si se realizara la etmoidectomía completa, debe avanzarse hasta el pico del esfenoides y bases de craneo extirpando todas las LÁMINAS. Primero deben limpiarse las celdillas etmoidales posteriores y Anteriores. Al llegar al área de la arteria etmoidal, la base de de cráneo se inclina hacia arriba: entrada posterior del frontal receso, aquí los movimientos se hacen de Atrás hacia delante parágrafo Proteger a la órbita y fosa craneal anterior. Evitar lesionar um Lados de la lámina papirácea y en sentido medial a la lámina laterais de la lámina crivosa del etmoides que es el punto más débil de toda la base de los de cráneo anterior lugar donde penetra la arteria etmoidal anterior. Luego con raspas anguladas se deslizan hasta la pared posterior del receso y se Localiza el orificio frontal interno Pará Eliminar la obstrucción.
En Casos de revisão retracción cicatrizal del receso o cuando hay celdillas del Agger Nasi that impidan el acceso del endoscopio, se puede Realizar una trepanación externa: incisión en la porción medial de La Ceja hasta llegar al periostio y con una fresa cortante de 4 mm se trepana la tabla anterior y se introduzir una óptica de 30 o 70 ° parágrafo obtener cultivo e introducción de curetas parágrafo desobstruirlo.
La atención postoperatoria comienza en el quirófano y Requiere disponer del adecuado instrumental. Hay que Prevenir la retracción cicatrizal y el colapso del meato medio: en consultorio se debe debridar los coágulos de fibrina Preservando la mucosa pecado producir hemorragia that iniciaría de nuevo el proceso de granulación.
Para Evitar el colapso del meato medio se coloca un espaciador en el medio meato durante la cirugía y se retira al cuarto día postoperatorio. Se indica al Paciente Lavados con solución salina parágrafo Evitar la Formación de Costras.

Marsupialización Endoscópica: (9,14) Tradicionalmente en EE.UU. se Destaca la necesidad de la eliminación completa de la cubierta del mucocele Para lograr la Curacion. Los que asientan en el seno frontal difieren de lesiones SIMILARES en otras cavidades Porque con frecuencia el trayecto de salida del seno frontal es más estrecho y Menos acessível para la cirugía intranasal. Los cirujanos han Preferido los procedimientos con colgajo osteoplástico con obliteración cuya desventaja es su mayor morbilidad y dificultad en el controle radiológico postoperatorio. Si el mucocele presenta Expansión intracraneana el procedimiento se Torna más Difícil Porque la cubierta ESTA firmemente adherida a la duramadre con el riesgo consiguiente de salida de LCR. Lo mismo ocurre si se Expande al tejido blando de la frente.
La escuela europea ha Realizado con Resultados buenos el drenaje simple y marsupialización del mucocele con tasas de recidiva cercanas al 0%.
Los mucoceles Frontales se clasifican en: (9)

Tipo I: limitado al seno frontal (con o sin Extensão orbitaria)

Tipo II: frontoetmoidal mucocele (c / s Extensão orbitaria)

Tipo III: Erosão de la pared posterior:
A) Mínimos de Extensão intracraneana o ninguna
B) a extensão prefeito intracraneana

Tipo IV: Erosão de la pared anterior

Tipo V: Erosão de la pared posterior y anterior:
A) Mínimos invasión intracraneana o pecado ella
B) a extensão prefeito intracraneana

Técnica: como siempre es de gran importancia el estudio POR imágenes y la endoscopia preoperatorio. Es preferible operar un complejo sinusal não infectado, En caso de infección se debe Realizar un tratamiento antibiótico enérgico.
Se Procede a la inspección del meato medio, si se extiende um Ambos Lados de la línea mídia, el cirujano decidir en base de de la anatomía recordando Que se prefiere abrir el mucocele a través de la vía de drenaje frontal más amplia y que requiera menor trabajo OSEO Para Ser ampliada. Se extirpa Toda lesión that obstruya el receso frontal, se extirpa el Agger Nasi y si el receso drena en el infundíbulo se Realiza la etmoidectomía anterior. Se Localiza la arteria etmoidal anterior Que se ve como una barra transversal en la base de de cráneo, la abertura frontal se SITUA 2 a 4 mm. POR delante de la arteria, ESTA distancia puede Estar ocupado POR celdillas etmoidales that deben extraerse. La parte posterior del receso frontal se relaciona con la fosa craneal anterior, cualquier trabajo OSEO debe efectuarse en sentido anterior y en sentido póstero-anterior. La sinusotomía frontal se completa al ampliar el drenaje del seno frontal en sentido ântero-medial y se extirpa la escotadura nasal that forma parte del piso del seno. Se IDENTIFICA el mucocele, se abre y se Envia el material de um cultivo, se aspira suavemente sobre todo si se Expande um intracraneana nivel. Se inspecciona la cavidad del mucocele con el endoscopio pero no se raspa ni se extirpa su recubrimiento. En mucoceles con gran Componente etmoidal y base de amplia en al cavidad nasal, basta la marsupialización amplia o pecado férula. De otra manera se colocan endoprótesis en la cavidad del mucocele y su vía de salida Que se fija al tabique. Se retira 6 a 12 Semanas luego de la cirugía. Se indican Antibióticos POR 10 días y Lavados con solución salina a través de la sonda, En caso de invasão intracraneana los Lavados los Realiza el cirujano.
Inherente al concepto de marsupialización (9) esta la capacidad del epitelio para volver um Ser normal. Realizados Estudos POR Luna (13) demuestran que la cubierta del mucocele não pierde Características histológicas de mucosa respiratoria, incluso estudios demuestran that SEIS meses después de la marsupialización feno áreas de epitelio ciliado normais. Con estos datos, los Autores apoyan el concepto de que no hay necesidad de Eliminar POR completo la cubierta del mucocele y que la el Método de elección para el tratamiento de los Mucoceles Frontales FESS es. (6,8, 9,14, 16)
A manera de resumen la Marsupialización Transetmoidal (9) es el Método de elección. En los mucoceles con participación etmoidal difusa se Realiza etmoidectomía amplia por vía combinada. Limitado al etmoides anterior: etmoidectomía externa o marsupialización directa a la fosa nasal. (9, 16)

Representa Menos del 10% de los mucoceles, es más prevalente en Japón donde en el 50% de los Casos feno Antecedentes de Caldwell-Luc realizada previamente. (2, 3, 10) La endoscopia permite el diagnóstico temprano del mismo Mediante la siguiente triada: abombamiento da parede medial del seno maxilar, prolapso Mucoso del meato medio con la consiguiente obstrucción del mismo y la presencia de secreción purulenta a través del meato medio. Esto se Confirma con la tomografía that demuestra un seno Expandido y Totalmente opacificado con remodelación ósea y / o erosão. (2,10) (Fig.12)
Históricamente el tratamiento de elección es la cirugía de Caldwell-Luc, remoción de la cubierta del mucocele y la Confección de la contraabertura meatal inferior creando una extensa comunicación entre la lesión y la cavidad nasal. (2, 3)
Busaba y Salman (2) realizan la evacuación del contenido del mucocele por vía endoscópica Realizando una meatotomía mídia amplia that favorezca el drenaje del mismo siempre y cuando há este extendido um Tejidos los blandos. Não recurrencias encontraron en el lapso de 10 a 66 meses y el control de las mismas, es relativamente sencillo. Si el mucocele erosiona la tabla anterior del seno, se extiende a la fosa pterigomaxilar o si la evacuación endoscópica não satisfactoria fue, se debe recurrir a la cirugía de Caldwell-Luc. Lo mismo ocurre si su origen es traumático o consecuente um cirugías previas en el seno that hacen más dificultoso el tratamiento endoscópico. (2, 3,10)

El mucocele de los senos paranasales, filho formaciones pseudotumorales revestidas de epitelio pseudoestratificado colunar o bajo Que se expanden Lentamente y que requieren frecuentemente de años Para Ser sintomáticos.
Con el aumento de tamaño se extienden fuera de los límites del seno comprometido, ejerciendo efecto compresivo sobre las estructuras Vecinas desplazando las partes blandas y Generando Reacciones de erosión o de condensación ósea con gran potencial parágrafo originar complicaciones.
La tomografia axial computada con cortes ultrafinos y la filho Resonancia Magnética Nuclear los Estudios de elección parágrafo Confirmar el diagnóstico. Entre los Diagnósticos diferenciales se incluyen: Tumores Derivados de las Células de Schwann, osificante fibroma, ameloblastoma, nasal pólipo, meningoencefalocele, angiofibroma, micótica sinusite, etc.
Sin lugar a dudas el tratamiento de elección es la cirugía, asegurando un amplio drenaje sinusonasal con el Objeto de Evitar la recidiva que es la principais complicación en el manejo de esta Patologia.
Aunque la cirugía endoscópica, ha revolucionado el tratamiento de la rinosinusitis crónica, en el tratamiento del mucocele, la escuela tradicional de Estados Unidos ha enfatizado la necesidad de la remoción completa de la lesión quística incluyendo su cápsula Para lograr la Curacion. En El caso del seno frontal la obliteración de la cavidad ha sido evocada. Sin embargo los procedimientos obliterativos prefeito presentan morbilidad cirúrgica y dificultades con las imágenes radiográficas postoperatorias del seno. El drenaje simple y la marsupialización ha sido realizada POR rinólogos en Europa sin ningún efecto adverso a largo plazo. El abordaje endoscópico Parece Ser idealmente un Método radical, igualmente efectivo that los abordajes Externos, pero con menor morbilidad y alteraciones ANATOMICAS.
Aún así el tratamiento sigue siendo controversa con distintas posturas Sobre si resecar o no Completamente la cápsula, además Requiere que el cirujano esté bien familiarizado con la Técnica y conozca minuciosamente la anatomía de la región.

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