Primários e metastáticos tumores cerebrais …

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Terapia definitiva: Brain Metástases

Cirurgia

Excisão de tumores cerebrais metastáticos raramente é curativa, no entanto, porque as células microscópicas podem ser deixados para trás. No entanto, a carga de tumor reduzida torna-se mais susceptível de irradiação adjuvante e / ou quimioterapia.

Critério. A decisão de recomendar a cirurgia de tumores cerebrais metastáticos deve basear-se nos seguintes fatores:

Status oncológico extracraniana A propedêutica detalhada do estado oncológica extracraniana do paciente é necessária. Extensas metástases de órgãos fundamentais impede a cirurgia em favor de irradiação paliativo como única terapia. cirurgia cerebral não deve ser realizado em pacientes com expectativa de sobrevida limitada (3 a 6 semanas) com base na doença extracraniana.

Se metástase cerebral é a manifestação de câncer sistêmico e nenhuma fonte primária clara pode ser identificado com o estadiamento de rotina, a cirurgia pode ser necessária para estabelecer um diagnóstico tecidual e planejar a continuidade da terapia.

Recorrência de metástases solitárias. Até 20% das metástases individuais podem reaparecer em sobreviventes a longo prazo. Nestes casos, uma segunda operação pode ser garantido para remover a lesão recorrente e confirmar o diagnóstico histológico (ou seja, excluir radionecrose).

Radioterapia

A radioterapia para tumores cerebrais metastáticos. Para os pacientes sintomáticos com metástases cerebrais, tempo médio de sobrevivência é de cerca de 1 mês, se o paciente permanece sem tratamento e de 3 a 6 meses, se a terapia de radiação todo o cérebro é entregue, sem diferenças significativas entre os vários regimes de radioterapia fracionamento convencionais (20 Gy em 5 frações, 30 Gy em 10 fracções, 40 Gy em 20 fracções). Uma programação mais prolongado é usado para pacientes que têm pouca ou nenhuma evidência de doença sistêmica ou para aqueles que tenham sido submetidos a ressecção de uma única metástase cerebral, pois estes pacientes têm o potencial para a sobrevivência a longo prazo ou até mesmo curar. A utilização de esquemas hipofracionados está associado com um maior risco de toxicidade neurológica.

A adição do gadolínio radiossensibilizador motexafin à radioterapia do cérebro inteiro não melhorou a sobrevida ou tempo para a progressão da doença neurológica em um ensaio randomizado de fase III. análise de subgrupo sugeriram um tempo prolongado para progressão da doença cognitiva em pacientes com metástases cerebrais de câncer de pulmão, o que foi confirmado em um estudo posterior.

• Alívio dos Sintomas-neurológico O principal resultado da radioterapia do cérebro inteiro é uma melhoria nos sintomas neurológicos, como dores de cabeça, perda motora e atividade mental prejudicada. A taxa de resposta global varia entre 70% a 90%. Infelizmente, o alívio sintomático não é permanente, e os sintomas se repetem com a progressão do tumor intracraniano.

• lesions- múltipla Os doentes com múltiplas lesões são geralmente tratados com a terapia de radiação do cérebro inteiro sozinho. Re-tratamento com um segundo curso de terapia de radiação todo o cérebro pode fornecer mais paliativo para pacientes com metástases cerebrais progressivas (que têm pelo menos um mês 6 ou mais remissão dos sintomas após o curso inicial de irradiação craniana).

EORTC 22952 mostrou que a terapia adjuvante radiação todo o cérebro diminui recaídas intracranianos e mortes neurológicos, mas não tem um impacto sobre a sobrevivência ou a independência funcional. Trezentos e cinquenta e nove pacientes com um a três metástases cerebrais foram submetidos à ressecção total bruto ou radiocirurgia e depois foram aleatoriamente designados para adjuvante a radioterapia do cérebro inteiro ou observação. O tempo médio para diminuir em estado de desempenho para mais de 2 foi de 10 meses após a observação e 9,5 meses após a radioterapia do cérebro inteiro, ea sobrevida global foi semelhante em ambos os braços, em 10,7 meses e 10,9 meses, respectivamente.

• Terapia corticosteróide concomitante Porque as respostas radiográficas e clínicas para a irradiação do cérebro inteiro levar várias semanas, os pacientes com efeito de massa significativa devem ser tratados com corticosteróides durante a radioterapia do cérebro inteiro. A dexametasona (16 mg / d) é iniciado antes da terapia, e a dose pode ser reduzida conforme tolerado durante o tratamento. Ocasionalmente, as doses mais elevadas são necessárias para melhorar os sintomas neurológicos. No entanto, a maioria dos pacientes pode ser afunilada de forma segura fora corticosteróides no final da radioterapia do cérebro inteiro.

Radiocirurgia para tumores cerebrais metastáticos

Em pacientes com um a três metástases cerebrais, terapia local agressivo (ressecção cirúrgica ou radiocirurgia) produz sobrevivência e qualidade de vida em comparação com radioterapia do cérebro inteiro sozinho superior. Radiocirurgia pode ser a escolha ideal para os pacientes idosos em maior risco de morbidade cirúrgica. Radiocirurgia tem sido utilizada como terapia única, tal como um impulso para a terapia de radiação do cérebro inteiro, ou para as lesões recorrentes em pacientes com metástases cerebrais. Radiocirurgia tem a vantagem de fornecer um tratamento eficaz focal, geralmente numa dose única, sem irradiação do cérebro normal. Radiocirurgia de metástases cérebro inferior a 1 cm atinge de 1 e 2 anos locais taxas de controlo do tumor de 86% e 78%, respectivamente, significativamente melhores do que as taxas de 56% e 24%, respectivamente, para as lesões maiores do que 1 cm. É particularmente útil para doentes que tenham de um a três lesões, cada um a menos de 4 cm de diâmetro. Os doentes com múltiplas lesões não são bons candidatos para a radiocirurgia porque algumas das portas podem sobrepor-se e, mais importante, estes pacientes provavelmente abrigar outras lesões microscópicas no cérebro que não estão a ser tratados de forma eficaz com a terapia de tais focal.

Metástases cerebrais são particularmente sensíveis ao tratamento com radiocirurgia. Os tumores metastáticos não se infiltrar no cérebro e tendem a ter bordas bem delimitadas; portanto, eles podem ser direcionados de forma eficaz com técnicas de irradiação altamente focadas que mantêm uma delimitação clara entre o tumor aumentando visto em neuroimagem e cérebro normal. Além disso, a radiocirurgia não tem a morbidade operatório que pode ser associado com a ressecção de uma metástase cerebral. Por conseguinte, ele pode ser utilizado de forma segura em muitos pacientes que não são candidatos cirúrgicos, e pode ainda tratar lesões em locais inacessíveis cirurgicamente, tal como o tronco cerebral.

Radiocirurgia pode atingir taxas de controle local do tumor brutos de 73% para 98% ao longo de um período de acompanhamento médio periodof 5 a 26 meses. Radiocirurgia foi inicialmente utilizado como um impulso após o tratamento com radioterapia do cérebro inteiro. Três ensaios clínicos randomizados têm relatado sobre o valor da radiocirurgia, além de radioterapia do cérebro inteiro para pacientes com múltiplas metástases cerebrais. Embora todos os três estudos mostram uma vantagem controle local do tumor e uma melhoria no endpoints da qualidade de vida com a adição de um impulso radiosurgical, nenhuma mostra uma vantagem estatística na sobrevida. Para pacientes com múltiplas metástases cerebrais, acrescentando radiocirurgia à radioterapia do cérebro inteiro só oferece uma melhor qualidade de vida neurológica sem impacto na sobrevida.

A, julgamento RTOG prospectivo randomizado comparação radioterapia do cérebro inteiro sozinho vs radioterapia do cérebro inteiro acrescido de radiocirurgia em pacientes com um a três metástases. Embora não houve melhora estatística na sobrevivência global nos dois braços do estudo, uma análise de subgrupo mostrou melhora da sobrevida para aqueles pacientes com uma única lesão. O controle local do tumor, a função neurológica, e doses de corticosteróides foram melhorados em pacientes com lesão única, tratadas com radiocirurgia.

Radiocirurgia é muitas vezes considerado uma alternativa à ressecção cirúrgica padrão, e o acúmulo de evidências sugere que eles são em grande parte equivalente para lesões menores (lt; 2 cm), com algumas nuances importantes adaptadas às situações individuais dos pacientes. A maioria dos estudos retrospectivos sugerem que as duas técnicas produzem resultados semelhantes; no entanto, alguns relatórios indicam que a cirurgia oferece melhor controle local do tumor, enquanto outros sugerem que a radiocirurgia é superior.

Cada vez mais, a radiocirurgia está a ser utilizado como a única terapia inicial para doentes com um a três metástases cerebrais. Um estudo prospectivo, randomizado, em comparação radiocirurgia com ou sem radioterapia todo o cérebro em doentes com um a quatro metástases cerebrais. Os resultados foram semelhantes aos do ensaio de fase III de ressecção cirúrgica de uma única metástase cerebral com ou sem radioterapia: um melhor controlo local do tumor, mas nenhum benefício de sobrevivência. Portanto, a radioterapia do cérebro inteiro reduzida CNS recaída, mas não teve impacto na sobrevida.

A sobrevida média desde o momento da radiocirurgia é de 6 a 15 meses, e alguns pacientes podem viver por anos sem recorrência. A maioria dos pacientes exibem melhoria clínica e diminuição da necessidade de corticosteróides após radiocirurgia, e apenas 11% a 25% dos doentes acabam por morrer de causas neurológicas.

Quimioterapia

tumores cerebrais metastáticos. A quimioterapia geralmente tem um papel limitado no tratamento de metástases cerebrais e não provou ser eficaz como terapia adjuvante após a irradiação ou cirurgia. No entanto, ele pode ter alguma eficácia em pacientes com metástases cerebrais recorrentes que não são elegíveis para mais radioterapia do cérebro inteiro ou radiocirurgia estereotáxica. Além disso, a quimioterapia tem se mostrado ativa em pacientes com metástases cerebrais assintomáticas (descobertos em triagem de neuroimagem), que estão programados para receber quimioterapia para a doença sistêmica. Vimos pacientes com metástases cerebrais a partir de uma variedade de tumores primários responder nesta situação. A fase III julgamento recente de quimioterapia com início vs atrasado radioterapia todo o cérebro em pacientes com NSCLC com metástases cerebrais mostraram uma taxa de resposta intracraniana idênticos e sobrevivência. Deste modo, a quimioterapia sistémica tinham alguma eficácia contra metástases cerebrais.

Um ensaio de fase II recentemente concluído de temozolomida (75 mg / m 2 / d) e concorrente radioterapia do cérebro inteiro (40 Gy em 20 frações) vs radioterapia do cérebro inteiro sozinho demonstrou taxas de resposta melhoradas e melhora neurológica no braço-modalidade combinada. Além disso, existe um reconhecimento crescente de que a quimioterapia sistémica, incluindo agentes orientados, pode ser eficaz contra metástases cerebrais quando os medicamentos são seleccionados com base no tumor primário. Capecitabina (Xeloda), usado principalmente com lapatinib, é eficaz contra metástases cerebrais de HER2 -cancro da mama positivo. Altas doses de metotrexato tem actividade contra uma série de tumores primários. Temozolomida tem actividade contra metástases cerebrais recorrentes, particularmente de NSCLC e melanoma.

Erlotinib possui eficácia contra metástases cerebrais de câncer de pulmão com o apropriado EGFR mutações.

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