Princípios de Gestão de grave …

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Princípios de Gestão de grave ...

  1. Antonios H. Tzamaloukas. MD 1;
  2. Deepak Malhotra. MD, PhD 2;
  3. Bradley H. Rosen. DO 1;
  4. Dominic S. C. Raj. MD 3;
  5. Glen H. Murata. MD 1;
  6. Joseph I. Shapiro. MD 4
  1. 1 Raymond G. Murphy Veterans Affairs Medical Center, University of New School of Medicine México, Albuquerque, NM (A.H.T. B.H.R. G.H.M.)
  2. 2 Departamento de Medicina da Universidade de Toledo College of Medicine, Toledo, OH (D.)
  3. 3 George Washington University, Washington, DC (D.C.R.)
  4. 4 Universidade Marshall, Huntington, WV (J.I.S.)
  1. Endereço para correspondência:
    Joseph I. Shapiro, MD, Joan C Edwards Escola de Medicina da Universidade Marshall, 1600 Medical Center Drive, Suite 3408, Huntington, WV 25.701-3.655. E-mail: shapirojmarshall.edu
  • Recebeu 31 de agosto de 2012.
  • Aceito 25 de novembro de 2012.
  • © 2013 Os Autores. Publicado em nome da American Heart Association, Inc. por Wiley-Blackwell.

Este é um artigo de acesso aberto sob os termos da licença Attribution Creative Commons, que permite o uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que a obra original, devidamente citada e não é usado para fins comerciais.

Introdução

Hiponatremia representa um sério risco à saúde. 1 Pacientes hospitalizados, 2 residentes do lar de idosos, 3 mulheres, 4 -5 e crianças de alta frequência 6 exposições e / ou gravidade da hiponatremia. A hiponatremia desenvolvendo-se durante o curso de outras condições mórbidas aumenta a sua gravidade. 7 -10 As estimativas de custos directos para o tratamento de hiponatremia nos Estados Unidos variaram entre US $ 1,61 e US $ 3,6 bilhões. 11

As bases do tratamento são restritas a ingestão de água livre e infusão de soro fisiológico, com ou sem furosemida. Existem 2 indicações para infusão de soro fisiológico em hiponatremia. manifestações evidentes de hiponatremia são tratados com uma solução salina hipertónica, enquanto hipovolemia sintomática associada com hiponatremia, sem sintomas evidentes é geralmente tratada com uma solução salina isotónica. 23 -24 Em ambas as situações, a infusão de resultados salinas no aumento [Na]. Este aumento pode ser mais lento ou mais rápido do que o desejado, com consequências clínicas potencialmente terríveis. 1, 25

Este relatório apresenta os princípios de gestão de hiponatremia com infusão de soro fisiológico. Foram analisados ​​fatores que causam desvios na mudança de [Na] dos valores previstos. Nós apresentamos um protocolo clínico para a gestão de hiponatremia com infusão de soro fisiológico com base nessa análise.

Princípios de Gestão

abordagem clínica da hiponatremia como um diagrama de fluxo após a apresentação inicial. Note-se que os autores recomendam fazer um diagnóstico inicial e escolha da terapia dentro de 2 a 3 horas após a apresentação com monitoramento cuidadoso e ajustes terapêuticos feitos posteriormente.

Mecanismo patogénico, Cronicidade

Que estabelece o mecanismo patogénico da hiponatremia requer uma história detalhada que inclui medicamentos e hábitos de consumo, exame físico com ênfase em sinais neurológicos e respiratórios e no estado do volume, e no soro e no ensaio do laboratório de urina. O primeiro passo no diagnóstico diferencial consiste em eliminar hiponatremia hipertónico e pseudo-hiponatremia. 1, 15, 23, 28

True (hipotônicas) resulta hiponatremia de incapacidade de excretar cargas de água, habituais ou excessivos. vasopressina no plasma for mais elevada do que é apropriado para a [Na] na maioria dos casos. 29 A hiponatremia com níveis de vasopressina inapropriadamente alta de soro pode ser hipovolêmico (ou seja, as perdas de água corpo relativamente mais baixas do que as perdas de sódio), euvolemic (ou seja, o excesso de água do corpo, muitas vezes com alguma perda de sódio), ou hypervolemic (ou seja, ganho de água em excesso de ganho de sódio ). 29

hiponatremia hipovolêmico apresenta desafios especiais. diagnóstico anterior de um estado hipervolêmica, tais como insuficiência cardíaca congestiva, complica o diagnóstico. O padrão de químicas urinário (baixa concentração de sódio e alta osmolaridade) é indistinguível entre hiponatremia hipovolêmico de causas extra-renais e hiponatremia hypervolemic. 29 Ambas as condições levar a secreção de vasopressina. 30 O diagnóstico diferencial é baseado na história cuidadosa e exame clínico. reposição de volume cautelosa pode ajudar quando o diagnóstico de hipovolemia é duvidosa. A sede de hipovolemia pode aumentar a carga de água, e alterações na circulação renal pode contribuir para a capacidade renal diminuída a excretar água.

Do ponto de vista fisiopatológico, a perda de osmolitos orgânicos do cérebro ocorre com maior cronicidade da hiponatremia. 31 -32 Infelizmente, este não pode ser determinada utilizando instrumentos clínicos já existentes, mas um reconhecimento deste facto é essencial para compreender os aspectos potenciais deletérios do tratamento. História, medições anteriores de [Na], eo quadro neurológico na apresentação são os únicos critérios clínicos disponíveis para determinar a cronicidade. exposições hiponatremia aguda pronunciado inchaço das células cerebrais e sintomas mais graves, mas menor risco de myelinolysis osmótica após a correção rápida da [Na], em comparação com hiponatremia crônica com um valor semelhante [Na]. Acredita-se que o risco de myelinolysis é maior onde a recuperação osm�ito orgânica defasagens, 31 e em seres humanos, esta área é geralmente a ponte. No entanto, a hiponatremia crônica pode causar manifestações neurológicas graves. 33 Quando houver dúvida, é mais seguro considerar a hiponatremia crônica.

Gravidade

A hiponatremia é considerado como grave se [Na] é lt; 115 ou 110 mmol / L. 34 Além disso, todos os casos de hiponatremia tratados com infusão de solução salina hipertónica ou isotónica, incluindo hipovolemia com hiponatremia e ausência de manifestações neurológicas evidentes, deve ser considerada como grave, devido aos riscos de infusão de solução salina. infusão de soro fisiológico para hiponatremia hipovolêmico leva indiscutivelmente o maior risco de aumento inadvertidamente rápida em [Na].

Concentração alvo Serum de sódio

O aumento alvo em [Na] depende da urgência percebida de tratamento. Em pacientes com sintomas hiponatrêmicos pronunciados, independentemente da cronicidade, uma rápida ascensão de 4 a 6 mEq / L é recomendada. 35 Novos aumentos podem ser necessários se os sintomas persistirem após o aumento inicial em [Na]. Para hiponatremia crónica, recomendações anteriores apresentaram uma taxa máxima de subida em [Na] em 12 mEq / L nas primeiras 24 horas e uma final máxima [Na] de 125 a 130 mEq / L. 34 Porque myelinolysis osmótica foi observado em pacientes que alcançaram a taxa desejada de aumento na [Na], 36 a ascensão alvo atual em [Na] é fixado em 6 a 8 mEq / L em 24 horas, de 12 a 14 mEq / L em 48 horas , e 14 a 16 mEq / L em 72 horas. 35 Prevenção da hipernatremia durante o tratamento de hiponatremia é imperativo. 37

Concentração de sódio e volume de Infusão Saline

A Tabela 1 mostra os símbolos para volumes e concentrações utilizadas neste relatório. A concentração de sódio em soluções salinas comerciais representa 2 hipertónico (0,855 e 0,513 mol / L), 1 “isotónica” (0,154 mol / L), e 3 (0,130, 0,077, e 0,034 mol / L) Valores “” hipotónicas. 23 concentração de sódio na solução de infusão é geralmente 0,513 mol / L de hiponatremia com sintomas acentuados 35 e 0,154 mol / L para reposição de volume em pacientes com hipovolemia sintomático. 29

Símbolos e Interpretações

Embora fórmula 4 representa uma melhoria conceptual na predição de alterações em [Na] após a infusão de soro fisiológico, que não pode calcular directamente a quantidade de soro necessária para um aumento desejado em [Na] ou o aumento previsto de [Na] após a infusão de um volume de solução salina, que não é um múltiplo de 1 L. para resolver estas questões, desenvolvemos fórmulas 5-7 (Tabela 2) representando os mesmos fatores como a fórmula Adrogue-Madias.

paciente representante

Paciente Representante Com hipovolêmico Hiponatremia

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