Pós-Refractive Cataract Escolher …

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Christopher Kent, Editor Sênior

Antes da frente de onda tecnologia, a maioria dos procedimentos de refracção induzida aberrao esfica positiva. Por essa razão, LIOs asféricas são uma boa escolha para muitos desses pacientes. “Correcção da aberração esférica positiva produz uma melhoria de 30 a 40 por cento em sensibilidade ao contraste”, observa Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS, professor clínico de oftalmologia da Baylor College, em Houston. “Então, a chave para o manejo desses pacientes está medindo a córnea e determinar a quantidade de esférica aberração-o Zernike (4,0) termo-que é facilmente feito com a maioria dos topógrafos e tomographers. Dessa forma, você pode determinar qual lente asférica é mais apropriada para ajudar a compensar o aumento da aberração. “

Uma incisão catarata córnea clara precisa evitar interseção incisões RK anteriores. Em alguns casos, um túnel na esclerótica-córnea pode ser necessário. (Foto cedida por Uday Devgan, MD, FACS)

Dr. Holladay ressalta que para os próximos anos, a maioria dos pacientes de cirurgia refrativa anteriores entram em escritórios dos cirurgiões de catarata será, provavelmente, os pacientes que se submeteram a RK, para quem este problema pode ser especialmente significativo. “Milhões de queratotomias radiais foram feitas para trás nos anos 70 e início dos anos 80”, diz ele. “Nos próximos quatro a cinco anos, esse grupo de baby boomers vai começar a vir para a cirurgia de catarata. Nos olhos, a RK aumentou irregularidade da córnea e da aberração esférica positiva induzida.

“A aberração esférica média na população humana normal é 0,27 m de aberração esférica positiva sobre uma pupila de 6 mm”, continua ele. “É por isso que a lente Tecnis foi projetado para ter -0,27 m da correção esférica negativa Indivíduos que tiveram LASIK míope ou PRK antes do advento da guiados por frente de onda e otimizado por frente de onda tratamentos acabaram com algum aumento na aberração esférica;. Mas se tivessem RK, sua aberração esférica resultante poderia ser tão elevada como 0,4 ou 0,5 m. Infelizmente, nenhuma LIO se destina a corrigir que tanto a aberração esférica, embora o Tecnis pode corrigir um lote do mesmo.

Uday Devgan, MD, FACS, chefe de oftalmologia Olive Ver UCLA Medical Center, professor clínico associado na UCLA School of Medi-cine, e na prática privada em Cirurgia Devgan Eye em Los Angeles, observa uma importante advertência a esta estratégia. “Você tem que se certificar de que não há outras aberrações da cirurgia anterior”, ressalta. “Por exemplo, se uma ablação LASIK antes era ligeiramente descentrado ou irregular-que normalmente você pode ver em topografia, você pode ser melhor fora com uma lente aberração esférica zero, como a Bausch + Lomb SofPort AO ou lente Akreos ou um asférica Staar . Essas lentes induzir quase nenhuma aberração esférica “.

Corrigir o astigmatismo Após RK

Porque RK ambos distorce e enfraquece a córnea, levanta várias questões em relação a corrigir qualquer astigmatismo que você encontrar. “Dependendo do número de incisões e o tamanho da zona clara central, olhos RK muitas vezes têm componentes de ambos astigmatismo regular e irregular”, observa Samuel Masket, MD, professor clínico de oftalmologia da David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, na Uni-versidade da Califórnia, em Los Angeles. . “Além disso, a córnea pode ser alterada de forma imprevisível, como resultado da cirurgia de catarata Infelizmente, quando se trata de corrigir o astigmatismo em um ex-paciente RK, só temos duas opções:. Ou usando postop ablação a laser de superfície ou LIO tóricas, no intra-operatório O pós RK olho não permite a ceratotomia astigmatismo, a menos que seja uma cirurgia de quatro incisão. Então, normalmente, uma incisão relaxante no limbo está fora da mesa “.

James P. Gills, MD, fundador e diretor do Cataract de São Lucas & Laser Institute, e professor clínico de oftalmologia da Universidade do Sul da Flórida, diz que ele iria considerar o uso de um tóricas para um paciente de cirurgia refrativa anterior se o paciente tem um monte de astigmatismo e tem um padrão regular. “As pessoas que tiveram um monte de RK-16 ou 24 cortes-pode ter astigmatismo extremamente variável”, observa ele. “No entanto, uma lente tórica pode ser uma boa escolha se o astigmatismo é muito simétrico e um tóricas às vezes pode funcionar mesmo se a simetria não é perfeito;. Que publicou recentemente um caso em que uma lente tórica tem grandes resultados, mesmo que o paciente tinha uma borboleta ligeiramente assimétrico. “

Dr. Masket concorda que a simetria perfeita nem sempre é um pré-requisito para o uso de uma lente tórica. “Qualquer paciente que tenha pago para a cirurgia refrativa é um indivíduo motivado em termos de independência dos óculos”, observa ele. “Ele é susceptível de ter uma melhor compreensão do processo e objetivos mais elevados em termos de alcançá-la. Isso faz dele um candidato melhor, mesmo que os resultados ópticos são menos previsíveis.”

RK: Trabalhar o turno do dia

Dr. Holladay observa que um desafio com alvejando um poder IOL para um paciente pós-RK é que estes indivíduos muitas vezes experimentam uma mudança em seu poder de refração durante o dia. “Na parte da manhã, porque a córnea está inchado, a visão será mais hyperopic”, explica ele. “Ao longo do dia, esses pacientes podem passar por um 1-D ou 1,25-D miopização. Então, se você orientá-las para ser emétropes na parte da manhã para que eles possam conduzir ao trabalho sem óculos, quando eles dirigem casa, eles podem ser -1.25 D e precisa de um par de óculos. no entanto, na minha experiência, este destino é o melhor golo pós-operatório, porque se você fizer esses pacientes plano da tarde, em seguida, na parte da manhã eles não podem ler ou ver objetos distantes sem óculos.”

Dr. Masket observa que alguns de seus pacientes têm uma tarefa específica que eles executam ao mesmo tempo, quase todos os dias, para que ele se esforça para acomodar isso. “Por exemplo”, diz ele, “se ler no computador a maior parte da tarde, eu tomar suas medidas pré-cirúrgicas no período da tarde para que eu possa chegar o mais perto possível de igualar seu objetivo óptica a que hora do dia.”

“Estes indivíduos ajustar seus horários com base em quando eles sabem a sua visão será melhor”, observa Dr. Devgan. “Então, você provavelmente deve apontar para mantê-los da mesma maneira. Se eles contam com um pouco de miopia manhã para uma melhor leitura, então é melhor você ter certeza de que vai ser um pouco míope na parte da manhã. Se isso não for possível , pelo menos, que eles saibam que você não será capaz de conseguir isso. “

Seja qual for a sua estratégia para manter o paciente feliz, Dr. Masket sugere que mede a córnea e refração várias vezes antes da cirurgia em diferentes momentos do dia para ver o grau de instabilidade da córnea. “Nós normalmente medem de manhã e no final da tarde”, diz ele. “Isso me ajuda a determinar quais as opções são mais propensos a ser bem sucedido.”

O presente que continua a dar

Outro problema associado com o paciente RK anterior é que a refracção do paciente é susceptível de deslocar-se lentamente ao longo de um período de anos, tanto em termos de refracção esférica e astigmatismo. “Quando você faz uma ceratotomia radial, você já enfraquecido a córnea”, diz Dr. Holladay. “Essa fraqueza progride ao longo do tempo, um efeito que você não vê com LASIK ou PRK. Então o paciente RK terá turno hyperopic progressiva ao longo de sua vida, e gradualmente aumentando o astigmatismo contra-the-regra.

“Quando você faz a operação de catarata, você quer tentar resolver estas questões”, ele continua. “Em primeiro lugar, como alvo um pouco sobre o lado míope para ajudar a compensar a mudança hyperopic gradual. Em segundo lugar, certifique-se de não induzir o astigmatismo contra-the-regra, porque isso já vai piorar com o tempo. Se contra a regra, astigmatismo já existe, você pode escolher uma LIO tórica, talvez apontando para uma ligeira hipercorreção, e / ou fazer uma incisão relaxante no limbo. No entanto, você tem que ter cuidado.

“Digamos que a pessoa originalmente tinha 3 D de com-o-regra astigmatismo”, diz ele. “O cirurgião RK tenho ele para baixo perto plano com 1 D de com-o-regra astigmatismo esquerda. Nessa situação você não quer fazer nada a não ser colocados em uma LIO esférica, porque isso residual astigmatismo com a regra, vai para continuar a desaparecer, passar por zero e, em seguida, tornar-se um pouco contra-the-regra. Se você corrigir essa 1 D hoje, o paciente irá eventualmente acabar com mais astigmatismo contra-the-regra. Deixando uma pequena quantidade de com-o astigmatismo -rule irá ajudá-lo ao longo dos próximos cinco anos.

“Onde você coloca sua catarata em Cision será parte dessa equação, é claro, porque onde quer que você colocar a incisão, o meridiano terá mais plana”, acrescenta. “Uma incisão temporal, que está se tornando cada vez mais comum, irá reduzir qualquer astigmatismo contra-the-regra existente ou aumentar qualquer astigmatismo com a regra, já existente, e você deve levar isso em consideração.”

Dr. Devgan concorda que apontando para um pouco de miopia residual faz sentido. “RK tende a empurrar para hipermetropia por muitos anos, ou mesmo décadas”, diz ele. “Na verdade, muitos desses olhos acabou pós-RK com um pouco de hipermetropia de qualquer maneira, porque a maioria dos RKS foram feitas para corrigir miopia, e erros de pós-operatório em cirurgia refrativa tendem a cair em frente ao erro refrativo original”.

PRK anterior e LASIK pacientes

Embora as questões de aberração e de flutuação são muito menos de um problema com pacientes que tiveram PRK ou LASIK, alguns problemas ainda podem surgir-além dos desafios da potência de cálculo, ao escolher uma refração alvo.

Uma dessas questões é a necessidade de planejar com antecedência, em termos de limitações realce pós-operadas. “Quando você está fazendo uma LIO em um olho pós-LASIK, é importante lembrar que os cálculos da lente será menos precisos”, ressalta Dr. Devgan. “Então, você tem que considerar o que suas opções será se você precisa para melhorar o resultado. Se o paciente tinha LASIK míope antes, há tecido suficiente para fazer um pouco mais a laser? Se fosse um hyperopic LASIK 4, você melhor ter certeza de que o paciente não acabam mais hipermetropia, porque você não pode fazer muito mais hyperopic LASIK. você poderia, no entanto, fazer uma pequena correção de miopia “.

“A outra vez que ter cuidado com lentes tóricas é em pacientes com LASIK hyperopic antes”, acrescenta. “Eu tive casos em que a topografia e queratometria leitura errada da zona óptica menor do que o esperado, por isso uma LIO tórica teria sobrecorrigida o paciente. Por essa razão, nos casos com grandes ablações hipermétropes e zonas ópticas menores, a não tórica LIO pode ser uma escolha melhor. em seguida, se o paciente tem o astigmatismo pós-operatório significativa, que pode ser dirigida, em seguida, “.

A opção Biaspheric Lens

Alguns avanços recentes em óptica de lentes também estão mostrando promessa em pacientes com aberrações-se da córnea a partir de cirurgia refrativa anterior ou outras causas. Nesses pacientes, Dr. Gills favorece usando uma lente biaspheric, em que tanto a frente e para trás superfícies das lentes são asféricas; Ele diz que isso reduz drasticamente o impacto das aberrações da córnea. (Entre estas lentes, ele favorece de Lenstec Softec HD, em que ele tem um interesse financeiro.)

“Porque tanto a frente e para trás superfícies das lentes são asféricas, os raios de luz passam através da lente paralelas umas às outras”, explica ele. “O resultado é semelhante à clareza que você começa com o efeito pinhole; aberrações na córnea periférica têm menos efeito sobre a fóvea Para pacientes com RK anterior, LASIK, LASIK hipermetropia ou hex K-even-doença da membrana basal, nódulos ou ceratocone. lentes -estes funcionam muito bem. Por essa razão, esta é a única lente Eu gosto de usar quando um paciente teve a cirurgia refrativa anterior “. (Dr. Gills observa que um dos grupos mais difíceis de gerir é pacientes que tiveram LASIK hipermetropia. “Esses pacientes não obter grandes resultados com qualquer forma de lente, mas nós tivemos os melhores resultados com biaspherics”, ele diz.)

Dr. Gills observa outro benefício. “Porque esta lente corta as aberrações esféricas periféricos, que elimina o brilho”, diz ele. “De fato, em um estudo de pacientes em nossa clínica que receberam lentes biaspheric, 98,4 por cento disseram que sua visão pós-operatório foi tão bom quanto ele já tinha sido , e metade disse que era melhor visão do que jamais tinha experimentado. “Dr. Gills acrescenta que ele encontrou este tipo de lente para ser o melhor ajuste para os pacientes RK anteriores.” Eu substituído várias outras LIOs com lentes biaspheric e esses pacientes tiveram melhora acentuada na acuidade visual e visão subjetiva “, diz ele.

Várias outras táticas podem aumentar a probabilidade de sucesso com pacientes pós-cirurgia de refração:

Desconfie de lentes multifocais. “Pacientes RK, e aqueles que tiveram LASIK míope ou PRK mais de cinco anos atrás, não deve ter uma lente multifocal”, observa Dr. Holladay. “Eles já tiveram uma perda de sensibilidade ao contraste do processo de refração, e uma lente multifocal vai fazer que pior. A exceção seria pacientes que tiveram LASIK ou PRK nos últimos cinco anos, se não houver nenhum astigmatismo corneano irregular. Os pacientes nessa situação tendem a ser essencialmente os mesmos que os pacientes que não tiveram cirurgia refrativa prévia. Essas pessoas podem obter LIOs multifocais-supondo que eles são bons candidatos em primeiro lugar. “

Use o método de lentes de contato ao determinar refração. “Em um paciente com cirurgia refrativa anterior, usamos medição de frente de onda, topografia e do método de lente de contato para determinar a refração”, diz Dr. Gills. “Eu costumo procurar ser mais próximo à refração da lente de contato. Muitos médicos não usar o método de lentes de contato, porque leva muito tempo extra, mas em nossa prática, é absolutamente obrigatório em casos de cirurgia refrativa anterior.”

“Se eu optar por ir com uma lente de acomodação, eu ia colocar na Crystalens AO, que tem zero de aberração, não esférica do HD”, acrescenta Dr. Devgan. “O modelo de HD tem uma zona central pouco que pode fazer com que a lente para criar o mesmo tipo de dificuldades como uma força multifocal nestes olhos.”

Alertar os pacientes sobre olho seco pós-operatório. “Advirto estes pacientes sobre a possibilidade de olho seco antes de prosseguir,” diz o Dr. Devgan. “Se eles desenvolvem olho seco, eles vão pensar que você é inteligente para prever isso. Se você não preveni-los e isso acontece, você é um cara mau para causando isso.”

Gerir os doentes RK diferente durante a cirurgia. Dr. Masket observa que pacientes RK anteriores fazer melhor quando determinadas medidas adicionais sejam tomadas. “Durante a cirurgia”, diz ele, “nós diminuir a altura infusão da garrafa e fazer o nosso melhor para ser o mais gentil com a córnea que pudermos, minimizando trauma mecânico. Normalmente, eu executo 2,2 mm micro faco coaxial, que induz tão pouco astigmatismo possível. Eu posso usar uma incisão na córnea clara em pacientes que já tiveram até 12 incisões RK, mas quando você começa a 16 ou mais incisões RK, você tem que recorrer a um túnel escleral-corneal. “

Adiar melhorias para pacientes RK pós-catarata até que o olho é estável. “Pós-operatório, tomo medidas a curvatura da córnea frequentes e executar análise topográfica e refração para determinar quando a córnea é estável,” diz o Dr. Masket. “Eu espero pelo momento em que o K-leitura e topografia mais se assemelham a pré-operatória da córnea curvatura, potência e astigmatismo. Estes podem variar significativamente desde o período pós-operatório cedo para mais tarde, porque há uma tendência para que a córnea para aplanar logo após cirurgia como resultado de trauma cirúrgico. o período de normalização pode levar semanas ou meses, variando de acordo com o número de incisões RK e o tamanho da zona clara. uma vez que a córnea é estável, que pode reavaliar o resultado óptico e considerar se melhorias são necessário. Mais uma vez, o paciente precisa estar plenamente consciente de todas essas armadilhas “. REVEJA

Dr. Devgan é consultor da AMO e Bausch + Lomb, um alto-falante para a Alcon, e ex-consultor para STAAR. Dr. Gills tem um interesse financeiro na lente intra-ocular Softec HD de Lenstec, e Allergan, Alcon e AMO. Dr. Masket é consultor da Alcon Labs e recebe honorários falando da Bausch + Lomb. Dr. Holladay é consultor da AMO, NIDEK, Oculus, Acufocus, Allergan, Zeiss e Wavetec.

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