Radiologia, Novidades, Educação, Serviço, ultra-sonografia hepática.

Radiologia, Novidades, Educação, Serviço, ultra-sonografia hepática.

Radiologia, Novidades, Educação, Serviço, ultra-sonografia hepática.

Com a obesidade se tornando epidemia, ultra-sonografia hepática passou de uma competência essencial para um componente essencial de quase todos os exames de ultra-som abdominal em pacientes que vão desde pré-adolescentes a idosos.

Vou começar com infiltração gordurosa (esteatose) como a causa mais comum de inflamação hepática que inicia fibrose, que pode progredir para cirrose clínica. Reconhecendo gordura no fígado e fibrose são tarefas primordiais para diagnóstico em tons de cinza.

Dr. Jason Birnholz.

Minha própria impressão é que se você ir com as opções predefinidas para imagiologia do fígado de qualquer um dos scanners recentes, você só será capaz de lidar com formas extremas de essas condições e vai perder completamente o início do potencial inerente de diagnóstico para ultra-som.

Nós todos parecem querer índices numéricos simples para questões complexas, e muitas vezes isso não é apenas possível ou prático. MRI é, naturalmente, uma grande ferramenta, mas não tem as capacidades de baixo custo de despistagem rápida, ambulatório que o ultrassom praticantes empregam em outras situações a cada dia.

Vou mostrar-lhe uma forma independente de plataforma para melhorar suas imagens de ultra-som e obter muito mais informações deles de graça com qualquer computador antigo que está sentado ao redor ociosa em suas instalações (ou em casa).

Um fígado gordo é quando há uma acumulação de triglicéridos no citoplasma de hepatócitos, como pequenas vesículas inicialmente, alguns dos quais irão coalescer em glóbulos maiores, que podem deslocar o núcleo ou de outro modo distorcem a célula. Todas estas vesículas são, obviamente, muito menor do que o comprimento de onda mais curto para os transdutores de ultra-som utilizados na prática clínica.

Os resultados de ultra-som são devidos a alterações nos componentes nonspecular do sinal que influenciam a dispersão. A aparência típica é um tamanho normal e no fígado em forma com uma arquitetura de aparência normal vascular que é brilhante ou "gorduroso" e para o qual não existe qualquer aumento de atenuação.

O parênquima tem um monte de manchas finas, e há aumento de ruído. Tipicamente não há qualquer problema penetrante para baixo para o rim; hepática também é muito mais brilhante do parênquima renal. Se você não tem o ganho muito alto, você vai notar também um tipo ring-down de distal reforço para veias hepáticas.

Quando existe um gradiente negativo nas propriedades tais como a gravidade específica entre o sangue no vaso e células de fígado gordo infiltrada que o rodeiam, a secção transversal arredondada de um vaso actua como uma lente convergente, focar o feixe e promover um aumento da retrodifusão. Isso pode ser uma espécie de sutil, mas se você vê-lo e o fígado de outra forma parece normal, você pode querer obter esse paciente de volta algum tempo e pista no médico assistente que alguns testes de laboratório (tais como triglicéridos séricos) pode ser uma boa ideia.

Porque é identificar fígado gordo uma boa ideia?

O pensamento comum é que o fígado gordo é parte da síndrome metabólica, que emerge clinicamente após uma década ou mais de deterioração subclínica continuado. Operacionalmente, acho que de fígado gorduroso como causar ou promover a síndrome metabólica, porque é geralmente a primeira coisa que você encontra por ultra-som.

A maioria dos meus pacientes foram mulheres encaminhadas para problemas ginecológicos, e por qualquer motivo alguns deles tiveram de vigilância laboratório de rotina, incluindo colesterol, triglicérides, ou hemoglobina A1C. Aliás, o fígado gordo é muito mais comum em homens do que mulheres.

estágios iniciais de fígado gordo são reversíveis. Quando eu tenho pacientes Chubby com um achado ultra-som de um fígado gordo, digo-lhes que as pessoas que depositar ou acumular gordura no fígado estão em uma categoria de alto risco de posteriormente ter hipertensão e diabetes e as complicações associadas com essas condições. Eles costumam abraçar a perda de peso e exercício com muito mais seriedade do que tinham antes.

I suspeitar que, no futuro, uma parte da gestão de fígado gordo, com ou sem outros aspectos da síndrome metabólica, irá incluir a terapia de droga com um agente, tal como uma estatina para limitar o componente inflamatório que acelera a deterioração clínica destes pacientes. Também tem havido recentemente interesse na utilização de curcumina, um ingrediente activo da cúrcuma especiarias, como medida preventiva, mas existem problemas de biodisponibilidade e de dosagem que precisam de ser resolvidos.

doença hepática gordurosa não alcoólica foi previsto para ser o No. 1 da doença em todo o mundo em menos de uma década. Um percentual relativamente pequeno de pacientes fígado gordo vai continuar a fibrose e cirrose, mas a carga a qualquer sistema de saúde da síndrome metabólica e suas complicações será muito grande. Um ultra-som de rotina que inclui o fígado pode ser a ponta de saída que a condição está presente numa fase em que é tratável.

doença difusa, padrões geográficos, etnia e genética

Meu população escritório de referência é uma mistura de pacientes caucasianos e hispânicos (principalmente mexicanos) com contingentes afro-americanos e asiáticos menores, principalmente, mas não exclusivamente mulheres, e principalmente adultos e não crianças. Em termos de fígado gordo, a sua prevalência é desproporcionalmente maior em pacientes hispânicos (femininos e masculinos) do que em outros grupos étnicos. Isto também tem sido a observação de diversos estudos sérios com grandes populações de pacientes e caracterização precisa da gordura no fígado.

O pensamento ingênuo é atribuir isso a dieta, mas isso seria errado. Claramente, quando houver uma variação étnica bruto da incidência da doença, tem de haver um factor genético (ou, como costume, factores). Muito foi aprendido sobre a genética do fígado gordo nos últimos anos. É complicado. Uma descoberta reconfirmada é que um único polimorfismo de nucleótidos (SNP) por um gene que controla a oxidação de ácidos gordos tem uma incidência elevada em populações singularmente hispânicos.

Ter um olhar para a imagem abaixo. Há uma mais relacionado, preocupação prática para esta tarefa imagiologia. Nós tendemos a pensar de fígado gorduroso como um dos "difuso" doenças hepáticas, que afectam todo o fígado de maneira uniforme. As primeiras vezes que você ver um arredondada, menos reflexivo "nódulo" dentro de um fígado gordo, você vai assumir que isto tem de ser uma lesão metastática, embora os pequenos detalhes não olhar a maneira que você espera um conheci a aparecer.

Lembro-me de fazer algumas biópsias hepáticas guiada por ultra-som desses nódulos de volta no início de 1980. Os resultados sempre voltava "hepática normal." É claro que estamos preocupados que talvez a biópsia perdeu a lesão, até, aprendemos que estes eram, na verdade, ilhas de fígado normal que ainda não tinham ou estavam de alguma forma resistente a acumulação de gordura. A imagem a seguir tem uma zona periférica que tem sido poupado.

esteatose hepática leve em uma mulher de 42 anos de idade com uma mancha mais intensa posteriormente no lobo direito adjacente ao remendos periféricos poupados. Todas as imagens cortesia do Dr. Jason Birnholz.

Desde os anos 1990 e, principalmente, por meio de tomografia computadorizada, tem sido conhecido que os fígados gordos podem ter um padrão geográfico com várias zonas de adiposo e tecido normal. Uma vez vi um lobo direito que parecia um yin-yang assinar com um top brilhante e uma borda curvada sobre uma secção inferior normal. A razão de eu mencionar isto é que, quando a questão é um SNP, você terá um padrão difuso quando todas as células estão aflitos e algo muito diferente quando existe um mosaico genético.

Isso tem sido bem reconhecido em dermatologia, quando manifestações cutâneas de doenças sistémicas ocorrem em manchas ou ao longo dermátomos. A erupção é expresso nessas células possuindo o mau SNP. O que isto vem para baixo é uma questão mais básica de como difuso ou geográfica uma infiltração realmente é.

Isso se torna importante quando tentamos provar uma pequena parte do fígado com uma biópsia ou algum aplicativo de região de interesse, como a elastografia. Quanto e quantas vezes temos de provar? Provavelmente, você pode responder isso para doença de tumor avançado, mas pode ser complicado para situações potencialmente geográficas, como gordo ou fígado fibrótico.

Entre parênteses, Doppler muito sensível seria uma ferramenta fantástica, porque as células de gordura na obesidade secretam fatores vasoativos que limitam o fluxo de sangue, tornando o hipóxico região e promovendo a liberação de fatores inflamatórios, levando a hipertrofia dos adipócitos. Isto é ao contrário do que se esperaria com inflamação em outras partes do corpo.

Para mim, a principal lição da biologia molecular e da medicina genômica é como incrivelmente processos fisiológicos e fisiopatológicos complexos são. As células de gordura são tão complexos quanto qualquer outro. Como um imager, se acontecer de eu saber que na obesidade há um aumento nos níveis circulantes de leptina de adipócitos e que a leptina promove hipertrofia cardíaca, então eu tenho uma razão para incluir a espessura da parede ventricular esquerda em minha pesquisa quando um paciente com um IMC elevado entra.

Eu não estou pessoalmente selvagem sobre a forma como o termo "holística" é lançada sobre, mas como geradores de imagens relacionadas com o diagnóstico precoce e prevenção, eu não acho que podemos dar ao luxo de-um único órgão ou visualização de uma única região.

A obesidade é pró-inflamatório. Muitos dos mecanismos moleculares e genéticas já foram identificados como explicando as respostas inflamatórias são acionados. Para os nossos propósitos, devemos considerar a obesidade idêntica à inflamação crônica de alguma infecção persistente baixo nível. Eu não sei se a gordura acumulada nas células do fígado regula positivamente ou ativa genes pró-inflamatórios ou se as alterações resultarem de células de ruptura, causando um celularmente mediadas resposta inflamatória.

Colágeno, colágeno e colágeno

Tem havido muita atenção ultra-som comercial para o diagnóstico da fibrose hepática nos últimos anos, talvez por causa da nossa apreciação atual da alta prevalência da exposição da hepatite C. Há tantas pessoas obesas claramente saudáveis ​​ao redor, e as consequências danosos da obesidade pode ser distante o suficiente no tempo que a apreciação popular dos problemas desta condição são de alguma forma considerados menos urgentes do que uma exposição viral.

Não importa o que os seus preconceitos emocionais podem ser de cerca de excesso de indulgência em hidratos de carbono ou álcool ou medos de exposição da hepatite viral, a preocupação clinicamente importante é a fibrose porque isso pode afetar a duração da vida, não apenas a sua qualidade. Nossas tarefas são identificar um estado de risco (como esteatose) e ao grau a presença e extensão de fibrose.

Eu sempre considerou este papel como uma das obras fundamentais para o conjunto de ultra-som: Campos S, Dunn F. Correlação de visualizability ecográfica de tecido com a composição biológica e estado fisiológico. J Acoust Soc Am . 1973; 54 (3): 809-12. O que estamos mapeando com ultra-som é principalmente o módulo de volume de elasticidade para os elementos de volume da nossa amostragem, que é principalmente a quantidade, tipo e macroestrutura do endoskeleton colágeno "tecidos macios."

Se você pensar sobre isso, a elastografia é uma maneira de aumentar o contraste de tecidos em detrimento da resolução de detalhes, e há um número composto (isto é, rigidez) que caracteriza uma média de este recurso. Isso é bom para grandes regiões, uniformemente anormais. Minha hesitação sobre isso é que nós realmente queremos identificar fibrose quando é microscópica, como em uma biópsia.

Eu suspeito que as variações sutis na extensão da fibrose, juntamente com pulsações vasculares e respiração, possivelmente, também variações no transdutor de contacto com a pele, levar a variações nas características elastográficas quando a amostragem é repetido várias vezes no mesmo lugar. Se estamos usando a pressão de radiação ou elastografia de ondas de cisalhamento, imagens em 2D e elastografia são ambos dependentes de propagação de ondas de ultra-som. Existe alguma maneira de fazer esta informação comum mais visível em imagens convencionais?

Melhorar o retorno de diagnóstico de uma imagem 2D

Esta é a parte finesse, mas acho que esta solução é uma espécie de elegante. Ele usa qualquer sistema de ultra-som que você tem, e é barato.

Avaliando gordos e / ou fígados fibróticas involvesassessing textura do tecido, como distinguir o padrão de tecido de tecido a partir do padrão de superfície de mármore polido. Existem maneiras para caracterizar texturas numericamente, mas eles não são simples. Por outro lado, o olho eo cérebro lidar com essas-segunda e terceira ordem tarefas de distribuição estatística 2D instantaneamente e bem.

Para a maior parte da história de ultra-som, não foi possível aceder aos dados da reflectividade em bruto a partir do qual se forma a imagem. Este conjunto de dados tem uma gama dinâmica muito mais ampla do que os monitores podem exibir, de modo que o sinal é condicionado antes de ser enviado para o dispositivo de exibição (previamente um monitor de TV).

O que isto significa é que você pode exportar suas imagens para uma unidade de salto e, em seguida, trazê-lo para qualquer computador, eo que você estará trabalhando com é muito parecido com os dados de ultra-som cru e para o qual existem recursos que podem ser perceptível no visor visualizados .

A próxima parte é para baixar um dos melhores programas de processamento de imagem que você pode encontrar: ImageJ (o J é para a programação Java), que é fornecido gratuitamente a partir de os EUA National Institutes of Health (NIH). Eu amo este programa. Cabe a versão 1.48, há uma série de rotinas, e ele executa quase instantaneamente.

I exportar imagens do fígado em meu computador e abri-los um de cada vez em ImageJ. Eu selecionar uma região de interesse. Muitas vezes eu vou alterar o brilho e contraste ou profundidade pouco antes de eu olhar para o padrão de textura.

Este é um tipo simples de contraste reforço e forma de redução de ruído de remapeamento em tons de cinza. A verdadeira beleza deste pré-condicionamento de imagens está em rotinas semiquantitativos adicionais.

Uma forma de exibição que eu acho mais útil na apresentação de casos aos meus médicos solicitantes é uma imagem 3D com a força do sinal como a altura. fígados gordos são pradarias suaves, enquanto os fibróticas são montanhosas. Eu também li a distribuição em escala de cinza como um histograma, e eu uso o Fourier 2D transformar opção para ilustrar visualmente ou para calcular as distribuições das espaçamentos entre grupos de refletores. Lamento que não há espaço suficiente nesta coluna para entrar em que mais plenamente.

A seguir estão as imagens de outro paciente.

imagem Fígado de 6 MHz de banda larga com uma região 78 x 114 pixel de interesse.

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