Revisões para TVP e EP, o tratamento da TVP superficial.

Revisões para TVP e EP, o tratamento da TVP superficial.

Revisões para TVP e EP, o tratamento da TVP superficial.

Resumo

Venosa Profunda Thromobsis é exatamente como seu nome sugere: um coágulo nas veias. Eles podem ocorrer em qualquer sentido, embora eles são muito mais propensos nas veias da pelve e pernas. Se eles ocorrer em outras localizações (por exemplo, no braço) são muitas vezes indicativo de uma causa subjacente mais sinistro (por exemplo, a coagulação do distúrbio, carcinoma, ou um aumento do risco de coagulação de causa desconhecida) e é mais provável que necessitam de tratamento ao longo da vida / prevenção . Por conta própria, eles não são particularmente significativo, no entanto, eles são perigosos porque podem embolise, e causar um embolia pulmonar – estes podem ser fatais.

Etiologia

tríade de Virchow de factores de risco:

  • Estase
  • hipercoagulabilidade
  • lesão da parede do vaso

sinais & Os sintomas

  • Vermelho, perna inchada (particularmente panturrilha)
  • Ternura
  • edema pitting
  • Febre

Diagnóstico

Este é muitas vezes feita clinicamente, utilizando o pontuação do poço. O tratamento pode ser iniciado em casos de alta suspeita clínica sem uma investigação mais aprofundada, embora na realidade muitas vezes uma USS é utilizada para confirmação. Também estar ciente de que existem dois sistemas de pontuação separados da Fonte: um para TVP e um para PE.

  • Ponto gt; 3 – Tratar como DVT – e também executar uma compressão USS para confirmar
  • Pontuação 1- 2 – Tratar como TVP – Executar a compressão e para confirmar USS
  • Pontuação 0 –fazer um teste de dímero-D. Se negativo, então improvável que seja TVP. Se positivo, Tratar como TVP, e realizar a compressão USS.

diferenciais

  • cisto de Baker rompido
  • Celulite
  • linfadenopatia

Patologia

Um coágulo desenvolve a um local do dano para uma parede de recipiente (por exemplo uma placa aterosclerótica, ou talvez um local de traumatismo). Isto pode prejudicar a drenagem venosa da perna. Coágulos abaixo do joelho raramente embolise, mas acima do joelho, eles são muito mais perigoso. Frequentemente irão resolver espontaneamente ao longo do tempo, no entanto, eles são geralmente tratada para reduzir o risco de embolia.

  • Se eles aparecem em uma veia superficial, então eles não embolise, e pode ser deixado para resolver, você só tem que levantar a perna.

investigações

  • venografia – este é o teste padrão-ouro. Um corante radiopaco é injetado no pé, e então você pode ver se ele está bloqueada enquanto viaja até a perna
  • Dímero-D – uma teste negativo exclui TVP, mas um teste positivo não diagnosticar TVP. Dímero-D é um produto da decomposição da fibrina e pode ser liberado por muitas coisas, incluindo MI. malignidade, a gravidez. inflamação, acidente vascular cerebral. enfarte, traumatismo, e é frequentemente levantada no pós-operatório.
  • medição perna – você deve medir o diâmetro do bezerro no mesmo ponto em cada perna, geralmente 10 centímetros abaixo da tuberosidade tibial. Se a diferença entre as pernas é gt; 3 centímetros isto é significativo para TVP.
  • USS – tem cerca de 90% de sensibilidade acima do joelho, mas apenas 50% de sensibilidade para TVP abaixo do joelho. Este é o teste realizado na maioria das vezes como é barato e razoavelmente confiável; e, juntamente com fatores clínicos, é tudo o que é necessário para o diagnóstico.

Tratamento

O objectivo é evitar a embolia.

LMWH – isso geralmente é iniciada assim que o diagnóstico é feito, e é normalmente continuada durante um mínimo de 5 dias. Geralmente é parado quando o INR está no intervalo alvo (2-3)
varfarina – também começou ao mesmo tempo que a heparina, mas varfarina na verdade aumenta coagulabilidade nos primeiros dias de uso; daí o uso de heparina inicialmente. Varfarina é continuada para:

  • 6 meses Se ele é o primeiro TVP
  • 3 meses se ele é o primeiro TVP e ocorreu pós operatório
  • indefinidamente Se é um TVP recorrente ou se houver um distúrbio da coagulação do genética, ou se existem outros factores de risco de grande porte.

Trombólise pode ser usado se o PE é denominado ‘Enorme’

Este é basicamente uma embolia que passa por um defeito no coração, e continua a causar um acidente vascular cerebral. O coágulo passa de uma veia a uma artéria, por meio de uma espécie de “fistula” – geralmente um defeito cardíaco

Por exemplo, um TVP poderia embolise, e viajar para o coração. Isto pode em um indivíduo normal, causar um PE. Mas, no caso de uma embolia paradoxal que irá viajar através de um defeito no coração do lado direito para o lado esquerdo, e assim perca a circulação pulmonar. É então livre para viajar através da circulação arterial, até atingir uma artéria que é tão pequena que não pode viajar para baixo e, assim, provoca um bloqueio isquêmico.

  • Frequentemente irão viajar para o cérebro, e provocar um acidente vascular cerebral.

Estes são responsáveis ​​por cerca de 2% de embolias arteriais.

  • ≥ 3 pontos – probabilidade muito alta. Tratar como TVP e executar compactação dos EUA para confirmar
  • 1-2 pontos – risco intermediário; tratar como TVP e realizar a compressão dos EUA para confirmar
  • 0 pontos – executar dímero-D, na esperança de um resultado negativo para descartar totalmente a TVP. Se o teste for positivo, então tratar como suspeita de TVP e realizar a compressão dos EUA. Se -negative seguida TVP pode ser confiantemente descartada.

Seria muito difícil de lembrar isso no dia! Assim, para no trabalho, você pode usar o seguinte método rápido e fácil:

  • Os fatores de risco + diagnóstico alternativo – de baixo risco
  • Os fatores de risco + sem diagnóstico alternativo – alto risco
  • Sem fatores de risco + Sem diagnóstico alternativo – risco médio
  • O diagnóstico clínico por si só é muito pouco fiáveis ​​no entanto – apenas 50% exato! Quando isso é combinado com dímero-D, a precisão é de cerca de 80%.
  • ultra-som Doppler é de cerca de 90% de confiança, mas só pode realmente detectar coágulos acima do joelho. Abaixo do joelho, que é apenas cerca de 70% de confiança. Aqueles abaixo do joelho terá de ser detectada com venografia.
  • Apesar venografia é o padrão ouro, ele não é usado com freqüência. Normalmente, um ultra-som é feito primeiro. Se este for negativo que podem ser repetidas em uma semana, ou o paciente pode ir para mais testes, ou de um diagnóstico pode ser feito em sinais clínicos, eo paciente colocar em anticoagulantes.

investigações

investigações de coagulação

  • O tempo de sangramento – este é o tempo que leva uma pequena ferida para parar a hemorragia. Isto pode ser testado por picada do dedo. o o valor normal é em qualquer lugar entre 1-7 minutos.
  • tempo de coagulação – um teste bastante imprecisa, pois há muitas fontes de erro. Você basicamente, ter uma amostra de sangue, e testar quanto tempo leva para se formar um coágulo. Ele leva 3-15 minutos em um indivíduo normal
  • O tempo de protrombina (PT) – Isto dá uma indicação da concentração de protrombina no sangue. Isto é dependente dos factores produzidos no fígado. A heparina é monitorado pelo APPT, a varfarina é monitorado pelo INR.
  • EM R – a razão normalizada interno. Isto é, basicamente, uma comparação dos pacientes coagulação capacidade em comparação com a “média” da população. É uma proporção de PT do paciente para que o PT de média – e, como resultado, este ensaio só olha para o via de coagulação extrínseca. Você pode usá-lo para olhar para a função hepática, a dose de varfarina e status da vitamina K.
  • Este ISI é um valor diferente para diferentes medicamentos, mas é normalmente entre 1,0 e 2,0.

O valor normal INR é entre 0,9 e 1,3. Quando alguém está em tratamento com varfarina, o alvo é geralmente entre 2-4, mas pode variar para os indivíduos.

Dímero-D

Este é um teste para a trombose

  • Um valor negativo significa que provavelmente não é um coágulo
  • Um valor positivo não significa que não é um coágulo.

Outras causas de um resultado positivo incluem; infecção, inflamação, a gravidez. malignidade, sangramento recente, acidente vascular cerebral. enfarte, traumatismo, e pós-operatório.

Dímero-D é um produto de degradação de fibrina. Vai ser levantada para aproximadamente 3 semanas depois de um coágulo.

Medir a perna!

Escolheu um ponto, por exemplo, 3 centímetros abaixo da tuberosidade tibial e medir a circunferência em ambas as pernas. Uma diferença de gt; 1 centímetro é significativo, e gt; 3 centímetros é sério!

venografia

Este é o teste padrão ouro!

Venometer

Basicamente um manguito BP você colocar em volta do bezerro, pump it up para ocluir a circulação, em seguida, deixá-lo para baixo, e em um paciente normal, o sangue deve fluir imediatamente. Você obter um gráfico de fluxo sanguíneo. Se o fluxo for reduzida, então existe uma probabilidade de trombo.

Doppler USS

Muito bom para veias poplítea e acima (até o ligamento inguinal), mas não muito bom para o bezerro. Isso é porque ele só é confiável em grandes veias.

testes de fibrinogênio

Dê injecção fibrinogénio radiomarcado, em seguida olhar para áreas onde se recolhe.

Prevenção

  • Pare de tomar a pílula de 4 semanas antes de uma operação planeada
  • Mobilizar início após a operação
  • heparina – 5000U / 12 horas pode ser dado pré-operatório, como pode enoxaparina (20 mg / 24 horas) ou dalteparina – estes são LMWH de, e são susceptíveis de causar menos sangramento, e não precisam de acompanhamento – assim, nesta situação é melhor do que a heparina para a maioria dos pacientes.

Tratamento

Todos os pacientes com trombo acima do joelho devem receber anticoagulação. Os doentes com um TVP abaixo do joelho geralmente receberá 6 semanas de HBPM como 30% dos pacientes, na verdade, estes têm uma extensão do coágulo proximalmente se nada for feito.

repouso na cama também é aconselhado até que o paciente é totalmente anti-coagulado.

  • 3 meses, se TVP era pós-operatório
  • 6 meses, se não havia motivo para a TVP
  • Ao longo da vida, se houver TVP recorrente ou trombofilia (defeitos de coagulação genética)

Uma vez que o paciente está mobilizada (isto é, após o período de repouso na cama), eles devem usar meias elásticas! Estes irão reduzir o risco de tromboflebite superficial, pois impedem a acumulação de sangue nas veias superficiais como estes se tornam completa da sua utilização como material de apoio a partir do coágulo primária.

filtro de VCI – em alguns casos raros em que anti-coagulação falhar, então um filtro de FIV podem ser implantadas para reduzir o risco de PE.

trombólise raramente é utilizada, tem havido ensaios, mas estes têm sido inconclusivos.

Depende dos fatores de risco – se é pós-operatório, em seguida, provavelmente não muito provável, se é idiopática, então o risco de 5 anos é de cerca de 30%.

Nem sempre é um coágulo que faz com que um PE. Gordura, ar, fluido amniótico. Para gordura e líquido amniótico, estes serão normalmente resolver-se com cuidados de suporte.

Fatores de risco

, Muitas vezes, ser normal. A principal razão que você a CXR é excluir outras causas.

O CXR pode mostrar sinais de edema pulmonar, tais como hemidiafragma levantada. Também pode mostrar atelectasia – este é pouco áreas de colapso pulmonar. Isto ocorre porque há uma perda de sangue de algumas áreas do pulmão, o que resulta no colapso destas áreas – como um mecanismo de conservador.

Procure atelectasia em ambos os pulmões!

Se o CXR é normal, mas o paciente está sem fôlego, isso levanta a suspeita de PE. Se o CXR tem alterações bilaterais, mas o paciente só tem dor unilateral, isso também levanta a suspeita de PE

Mudanças aqui são comuns, mas muitas vezes não específica (por exemplo, alterações de onda T, novo início AF. BRD eixo direito de desvio). tais alterações são vistas em cerca de 80% dos pacientes. Os achados mais comuns são inversão da onda T e taquicardia sinusal. êmbolos maiores podem causar estirpe do coração direito, o que irá resultar no “clássica” S1Q3T3 padrão de alterações no ECG em PE. embora este sinal clássico é realmente muito rara (lt; 20% dos casos). o padrão S1Q3T3 é:

  • ondas S presentes na derivação I
  • ondas Q presentes na derivação III
  • inversão da onda T na derivação III

VQ varredura

Apenas 15-20% dos exames irá mostrar doença embólico pulmonar óbvia

20% não terão obviamente PE

O restante (60%) você apenas não pode contar!

  • Não faça uma varredura VQ se houver um raio-x anormal – é uma perda de tempo. Uma vez que as anormalidades no raio-X são susceptíveis de causar anomalias no VQ, e como o PE não causa anormalidades de raios-x, em seguida, anormalidades de raios-x e VQ nesses pacientes são susceptíveis de não estar relacionado com PE. Enviá-los direto para CTPA. Então VQ é para alguém que tenha sido previamente bem, e não para aqueles com doença crônica

CTPA

angiografia CT-pulmonar – uma tomografia com contraste. Este é um teste que usa um aparelho de tomografia computadorizada e corante radioactivo de olhar para a circulação pulmonar. Seu principal uso é no diagnóstico de PE. É muito mais sensível e específico de verificação VQ.

Os êmbolos tem que ser muito grande para ser visto.

  • O2 pode muitas vezes ser baixa
  • CO2 pode muitas vezes ser normal ou baixa

O paciente provavelmente será a hiperventilar (daí o baixo CO2)

acidose metabólica é comumente visto em pessoas com um TEP maciço e colapso cardiovascular.

Tratamento

  • Anticoagulate com LMWH – por exemplo, dalteparina 200U / kg / 24hrs. o dose máx é 18.000.
  • Ao mesmo tempo, iniciar 10 mg por via oral varfarina
  • Pare a heparina quando o INR é gt; 2, e continuar a varfarina para um mínimo de 3 meses, apontando para um INR de 2-3.
  • Você pode colocar um filtro de veia cava em doentes que continuem a desenvolver trombos apesar de anticoagulação – mas lembre-se que implantação de um filtro sem anticoagulação adequada irá aumentar o risco de trombo.
  • Trombólise pode ser usado se o PE é considerado ‘maciço’ – 50mg alteplase – enquanto sem contra-indicações

continuando Warfarin

  • No mínimo – 6 semanas
  • Aqueles com um fator de risco identificável e reversível – 3 meses
  • Aqueles com doença idiopática – 6 meses
  • Há também evidências de que a varfarina baixa intensidade (INR 1,5-2,0) não só reduz o risco de tromboembolismo, mas também tem um baixo risco de sangramento.

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