Scar Revisão Visão, Prevenção Scar …

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Visão geral

Os pacientes muitas vezes apresentam a um cirurgião plástico após ter esgotado outros meios de disfarçar suas cicatrizes problemáticos através do uso de cosméticos, roupas e modificações penteado. Embora existam vários tratamentos, nenhum é perfeito, e a pedra angular de qualquer cicatriz revisão é um conhecimento profundo de insatisfação dos pacientes, limitações funcionais, como resultado de tal cicatriz e as suas expectativas após o tratamento. Os pacientes devem entender que o melhor resultado pode exigir vários tratamentos e que, inicialmente, pouca melhora pode ser notada em relação à deformidade preexistente.

Outras considerações de suma importância quando se considera cicatriz revisão incluem: (1) localização anatômica, (2) comprometimento funcional das cicatrizes atuais, como em pacientes com queimaduras, e (3) a probabilidade de comprometimento funcional após a revisão da cicatriz (por exemplo, o aumento da tensão e diminuição da amplitude de movimento). Antes de qualquer intervenção, a qualidade e o tipo de pele, bem como a disponibilidade de tecido circundante, deve ser apreciado. [2, 3] Muitas vezes, nenhum tratamento pode ser a melhor gestão se as expectativas não podem ser satisfeitas ou se a cicatriz resultante pode não ser razoavelmente melhorado.

Uma visão geral da revisão e gerenciamento de cicatriz é apresentada neste artigo. alternativas operatórias e nonoperative são revistos. Esta visão geral aborda as considerações pré-operatórias complexas, técnicas cirúrgicas plásticas de base, cicatrização de feridas bioquímica e biomecânica, as técnicas de revisão preferidas com base na localização anatômica, e considerações técnicas no fechamento da ferida revisional. escolhas tópicos, crioterapia, laser terapia e tratamento com esteróides para o tratamento da cicatriz são examinados.

Esteticamente mais agradáveis ​​cicatrizes coincidir com a pele circundante em cor, textura, distensibilidade, elevação e são, portanto, menos perceptível e desejável. Por exemplo, as cicatrizes muitas vezes têm menos apêndices dérmicos ou falta-los completamente. Em áreas de pele de suporte de cabelo, falta de folículos pilosos de uma cicatriz é particularmente visível. Em outras áreas com folículos pilosos esparsos, este é um atributo desejável de cicatrizes.

As características dos pacientes também desempenham um factor importante na formação de cicatrizes, assim como a qualidade de encerramento e a limpeza da ferida. Embora muitos autores afirmam que os pacientes nos extremos de idade, muitas vezes cicatriz em um grau maior, nenhuma evidência indiscutível na literatura suporta esta reivindicação. [4] Os indivíduos com doença do tecido conjuntivo, em tratamento com esteróides a longo prazo, com diabetes mellitus ou com deficiências de vitaminas ou aqueles que retornam prematuramente a atividade, fumo, têm uma predisposição à formação de quelóide, ou submeter-se a exposição à luz UV prejudicial podem apresentar complicações que resultam em maior cicatriz final de cura.

As características técnicas da ferida e da aproximação desempenhar um papel importante na eventual formação de cicatriz. Feridas que são excessivamente traumatizadas durante o fechamento pode desenvolver ferida deiscência ou sofrer necrose da pele de ponta, deixando cicatrizes inestéticas. Da mesma forma, as feridas que são desigualmente ou mal reparado, se infectar, ou submetidos a reações de corpo estranho para suturas mais frequentemente produzir maus resultados cosméticos. feridas traumáticas tradicionalmente deu mais pobres eventuais cicatrizes. etiologias comuns de cicatrizes alargadas ou dehisced incluem feridas fechadas sob tensão, reparos não formado paralelas para relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs), ou feridas localizadas no tronco e extremidades triagem adequada dos pacientes antes da cirurgia, nutrição adequada, boa técnica, e apropriadas favor de cuidados de feridas mais rápida cicatrização de feridas e resultados mais estéticos.

Revisão de cicatrizes inestéticas é uma preocupação freqüente de pacientes cirúrgicos. Embora cicatrizes residuais pode ser esteticamente desagradável, forma e função devem ser tidos em consideração e não deve ser comprometida pelo custo de pé cosmético. Tal como acontece com outros procedimentos cosméticos, o objetivo principal é fazer com que o paciente mais confortável com sua aparência, embora a deformidade pode não ser completamente aliviado. Um profundo conhecimento das expectativas do paciente é garantido antes da modificação. O trabalho em equipe entre o médico e paciente ajuda a garantir o melhor resultado na revisão da cicatriz.

Prevenção da cicatriz e do sincronismo Revisão

Cirurgiões criam cicatrizes cirúrgicas primárias, reparação de feridas traumáticas, ou revisão de cicatrizes devem priorizar a prevenção da formação de cicatriz anormal. Técnica cirúrgica desempenha um papel importante para evitar excessiva trauma para o tecido. Planejamento de incisões paralelas às relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs), evitando o excesso de tensão, e fornecendo eversão da pele, todos desempenham papéis críticos na cicatriz final. Para feridas traumáticas, utilizando a técnica atraumática, minimizando o risco de infecção, desbridamento de tecido não viável, e fornecendo a cobertura da ferida precoce são todos igualmente importantes. [4, 5]

Após o fechamento da ferida, o objetivo do cirurgião deve ser o de fornecer alívio de tensões, a hidratação da ferida (hidratação curativos emolientes, umidade-retentive como gel de silicone ou folhas), oclusão da ferida, roupas de pressão / pressão para a ferida, e orientações sobre evitação da luz UV. [4, 6] Com o reconhecimento da hipertrofia da cicatriz precoce e aumento eritema, as medidas acima referidas devem ser implementados e seguidos para tentar a redução da hipertrofia. A revisão cirúrgica deve ser o último recurso e terapias adjuntas, como camadas de gel de silicone, cremes de silicone, fita adesiva, e os filmes coaptive devem ser utilizados como medidas de primeira linha.

Considerações psicológicas

Além disso, a importância dos serviços profissionais de um cosmetologista licenciado experiente na aplicação de cosméticos para camuflar cicatrizes faciais não pode ser exagerada. Enquanto o paciente está esperando a data a considerar para, esses profissionais podem fornecer uma maneira para os pacientes para cobrir aceitavelmente suas feridas. Cosmetologists também são úteis no pós-operatório, quando as cicatrizes revistos sofrem maturação e requerem camuflagem, por razões estéticas e para evitar o eritema cicatrix induzida por energia solar. Finalmente, porque algumas cicatrizes podem não ser passíveis de cirurgia de revisão ou para aqueles que ainda estão abaixo do ideal, após revisão, um cosmetologista pode ser de grande ajuda.

Propriedades cicatriciais

Antes de considerar cicatriz revisão, o médico deve ter uma compreensão de cicatrização de feridas e como as formas de tecido cicatricial. A cicatrização de feridas progride em 3 fases: uma fase inflamatória, a fase de granulação, e a fase final de remodelação

fase inflamatória

fase de granulação

fase de remodelação

A fase de remodelação envolve o rearranjo das fibras de colágeno estabelecidas na fase proliferativa anterior. Remodelação é o período mais longo do processo de cicatrização de feridas; ele pode continuar por até um ano. No entanto, 2-3 semanas é um intervalo mais comum para esta fase final de cicatrização de feridas. Durante este tempo, a quantidade líquida de colagénio não aumenta, mas a troca de colagénio do tipo III, com colagénio de tipo I e a formação de um arranjo ordenado das fibras mais ajuda a aumentar a resistência à tracção da ferida. Quando curado adequadamente, a resistência final ferida alcança 70-80% da força Prewound.

anatomia relevante

Cada região facial anatômica tem sua direção característica relaxado linha de tensão da pele (RSTL), a consistência dos tecidos moles e espessura, extensão da atividade mimética, e relativo grau de proximidade com uma superfície hair-bearing. Embora essas características determinam em grande medida o processo de revisão preferida, os cirurgiões devem entender que uma combinação de métodos de revisão podem servir melhor os objectivos funcionais e estéticos desejados. Com isto em mente, um resumo das técnicas de correção de cicatriz que pode ser adaptada melhor para locais anatômicos faciais específicos segue.

Bochecha

A bochecha representa um sítio anatômico único na cicatriz revisão porque as RSTLs não correr em linha reta, mas sim de uma forma curvilínea da eminência malar até a borda inferior da mandíbula. Cicatrizes, encontradas no rosto muitas vezes correr perpendicular ao RSTLs e aqueles que estão se arqueou são melhor tratadas com um W-plastia (veja imagem abaixo) ou múltiplas Z-plastias.

prega nasolabial

O sulco pronunciado da dobra nasolabial (ou seja, dobra bochecha-lip) é bem adequado para camuflar cicatriz. Compreender o uso adequado de Z-plastia é fundamental nesta área onde Z-plastia podem ser utilizados, isoladamente ou em conjunto com um W-plastia em execução, para cicatrizes que se estendem da bochecha e que atravessam a dobra nasolabial. De importância fundamental são a orientação dos membros laterais e do ângulo em que subtendem o membro central de Z-plastia. Na concepção dos membros laterais da Z-plastia, normalmente, há uma combinação ideal para maximizar o aspecto cosmético e colocar os ramos laterais mais próximo na direcção da RSTL. Outras combinações resultam frequentemente nos membros laterais encontram-se quase perpendicular ao RSTL. Veja as imagens abaixo.

revisão da cicatriz. Devidamente orientada Z-plastia para uma cicatriz atravessando a ranhura bochecha-lip com membros laterais dirigidas quase paralelo ao relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs).

revisão da cicatriz. Inadequadamente orientada Z-plastia com membros laterais dirigidas perpendicular ao relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs). Note como inferior do membro lateral, encontra-se perpendicular ao RSTLs do lábio branco.

mento

Cicatrizes que atravessam horizontalmente sobre o mento geralmente seguem RSTLs e, portanto, são melhor tratadas com um W-plastia em execução (veja imagem abaixo). Lateralmente com base e cicatrizes mais obliquamente dirigidas são bons candidatos para Z-plastia porque o objetivo principal aqui é para redirecionar a cicatriz na direção RSTL. Muitas vezes, essas cicatrizes atravessar de um lateral oblíqua para uma orientação mais horizontal e exigem uma combinação de lateral do Z-plastia e funcionando W-plastia sobre o mento.

Testa

revisão da cicatriz. Utilidade da curvilínea W-plastia na revisão da cicatriz na testa. Nota angulação intencional de lados triangulares que se encontram dentro relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs).

Sobrancelha

A proeminência da borda supraorbital torna um local provável de lesão no trauma facial frontal. Lacerações atravessam frequentemente a testa para incluir a sobrancelha e são um desafio revisão por causa de sua visibilidade e porque eles exigem técnicas especiais para camuflar a cicatriz dentro do cabelo da testa. conceitos importantes em processos de revisão sobrancelha incluem a criação de irregularidade dentro da cicatriz e beveling incisões paralelas ao eixo do cabelo. W-plastia pode ser o processo de revisão de escolha e exige uma atenção especial no alinhamento das fronteiras superior e inferior da sobrancelha (veja imagens abaixo), mas certamente consideração para outras técnicas podem ser justificados de acordo com a cicatriz individual. Além disso, tenha em mente o crescimento do cabelo é tradicionalmente perdeu na linha de cicatriz, assim, as revisões devem ser cuidadosamente examinados para potencial falta de melhoria.

Além disso, a largura da testa, em última instância determina os números absolutos de ângulos no W. A sobrancelha mais grossa central exigir um maior número de ângulos do que os aspectos medial e lateral da sobrancelha. Antes de fazer qualquer incisões, inspecione cuidadosamente o cabelo da testa para determinar a direção de cabelo eixo predominante. Essa direção governa o ângulo de incisão chanfrada necessário para manter a viabilidade dos folículos pilosos subjacentes (veja imagem abaixo).

revisão da cicatriz. Incisão paralela à direção do folículo piloso reduz probabilidade de alopecia.

Severamente traumatizadas tecido ou regiões de envolvimento de tecidos moles extensa, tais como queimaduras, merecem menção especial. Estas regiões de envolvimento e o comportamento da pele circundante são muitas vezes anormal, e encenado gestão das cicatrizes e a necessidade de expansão do tecido e / ou enxerto de pele pode ser justificado. As indicações para a expansão do tecido, enxertos de pele, ou abas estão fora do escopo deste artigo, mas são considerações importantes para cicatrizes complexos.

indicações

As indicações para a correção de cicatriz são muitas vezes uma questão de preferência do paciente. Cicatrizes na cabeça e pescoço são angustiantes para a maioria dos pacientes. No entanto, a avaliação objectiva da cicatriz de espessura, nódulos, irregularidade, e de orientação deve ser realizada e tidos em consideração. Os pacientes devem ser aconselhados que uma revisão livre de cicatriz não é realista e que um ótimo resultado só será alcançado através da cooperação entre o paciente eo médico.

Contra-indicações

Os pacientes com história de cicatriz hipertrófica ou quelóide estão em maior risco de um mau resultado estético, que deve ser pesado contra a expectativa de uma revisão cosmeticamente superior. Além disso, os pacientes com cicatrizes sob tensão secundária à deficiência de tecidos moles são candidatos pobres para correção de cicatriz. Se uma cicatriz é uma área em excesso de movimento, a cicatriz final pode ser comprometida, a menos que a cicatriz pode ser redireccionada. Esperando 6-12 meses para a cicatriz amadurecer eo tecido circundante para macio é ideal antes da revisão cirúrgica.

Finalmente, os pacientes que procuram cicatriz revisão deve ter expectativas realistas sobre os potenciais resultados e custos financeiros antes de iniciarem os procedimentos cirúrgicos e médicos muitas vezes múltiplas necessárias para alcançar resultados superiores.

Considerações pré-procedimento

Dentre as vitaminas envolvidas na cicatrização de feridas são as vitaminas C, A, C e E. A vitamina é um cofactor essencial para o processo de cura, que afecta directamente a síntese de colagénio e função dos neutrófilos. Actuando como um cofactor na hidroxilação de prolina e lisina, a vitamina C permite a ligação cruzada de colagénio. Sem fornecimento adequado de vitamina C, a ruptura da pele e a cura de feridas prejudicada ocorrer. Como um cofactor immunodefense, vitamina C actua como um agente de redução na formação do radical superóxido tóxico. As lojas do corpo de vitamina C últimos 4-5 meses, e a deficiência grave é improvável que seja observado em uma pessoa que consome a dieta ocidental média.

Considerações abordagem

técnicas não-cirúrgico para correção de cicatriz incluem aplicações tópicas para o tecido da cicatriz, materiais injetados dentro da lesão, o aumento dos tecidos moles, crioterapia, laser terapia e coloração envolvendo maquiagem ou tatuagem. Cada uma destas modalidades tem as suas vantagens e desvantagens, e muitas vezes mais de uma técnica é utilizada para auxiliar na obtenção de um resultado mais agradável esteticamente.

As aplicações tópicas incluem o uso de produtos tais como geles de silicone ou folhas, cremes ou pomadas. cicatrizes deprimidas pode ser preenchido com gordura autóloga, o colagénio de bovino ou dérmica enchimentos sintéticos. Além disso, cicatrizes ligeiramente elevadas podem ser tratados com laser, os métodos resurfacing, e crioterapia. Embora estes meios secundários para tratar ou prevenir cicatrizes podem ter eficácia indivíduo em diferentes experiências dos profissionais, a literatura científica empresta graus variáveis ​​de apoio para a sua utilização. [8, 9, 10]

Para obter resultados de longo prazo, a intervenção cirúrgica é muitas vezes uma opção melhor. Os tratamentos cirúrgicos incluem fusiforme cicatriz excisão, barbear excisão, excisões parciais ou de série, cobertura com retalhos, enxerto de pele, e retalhos pediculados ou livres. Em todos os encerramentos cirúrgicos na pele, o cuidado deve ser tomado para everter as bordas da pele ligeiramente de modo que após a cura e contratura da ferida, a cicatriz vai ficar ao nível da pele circundante. No fechamento das feridas, a tensão deve ser evitada e não deve cruzar a linha conjunta de forma linear.

Para quelóides ou cicatrizes hipertróficas, as abordagens tradicionais têm incluído a excisão de série, a excisão primária com injeção de triancinolona pós-operatório, o dióxido de carbono laser de excisão, e aplicação de enxertos de pele de espessura total. radiação externa pós-operatória (após a excisão) é bem descrito para quelóides recalcitrantes ou grandes. [11] Todos os métodos têm diferentes graus de sucesso.

Talvez a modalidade mais utilizada é a excisão primária com injeção de triancinolona no pós-operatório de série. Com esta abordagem, extirpar o quelóide na interface do tecido quelóide e sem envolvimento e perto principalmente sem tensão. Inspecione a intervalos semanais, e, a partir da segunda semana de pós-operatório, se a ferida demonstra uma aparência de quelóide palpável ou visual, injetá-lo com 40 mg / ml de triancinolona. Posteriormente, avaliar a ferida em intervalos bimestrais, e re-injetar conforme necessário. Por outro lado, muitos autores recomendam injeção de esteróides na conclusão do procedimento e no pós-operatório mensal de até 6 meses. [12, 13, 14, 15]

Tratamentos não cirúrgicos

O foco principal deste artigo é de tratamento cirúrgico, mas extremamente importante é a gestão perioperatório ou conservador. tratamentos não cirúrgicos para minimizar a formação de cicatriz ou reduzir cicatrizes problemático após o fechamento primário e depois da revisão são discutidos aqui.

Géis e pomadas

Apesar da opinião popular, aplicações que contenham vitamina E tem sido demonstrado em estudos duplo-cegos para resultar em nenhuma melhora na aparência estética de cicatrizes cirúrgicas em comparação com placebo. A vitamina E penetra profundamente na derme e tem um efeito antioxidante. Se aplicado a uma ferida nas primeiras fases de cicatrização, a recuperação da resistência à tração podem ser adversamente afetados. Por último, cremes ou pomadas contendo remédios de ervas foram mostrados para ser largamente ineficaz em alterar os atributos de cicatrizes, ou na melhor das hipóteses, são de eficácia não provada.

injeções intralesionais

agentes antimitóticos tais como 5-FU ou bleomicina pode ser utilizado intralesional para inibir a proliferação de tecido cicatricial. 5-FU foi mostrado para ter uma taxa de resposta de 5-70%. Os estudos mostraram também que a adição de 5-FU para triamcinolona e corante pulsado lasers intralesionais produz um resultado melhor do que a terapia individual sozinho. [20] Os médicos devem estar cientes de contra-indicações para o uso de 5-FU, incluindo anemia, leucopenia, trombocitopenia, gravidez, depressão da medula óssea e infecção concomitante. Os efeitos adversos de 5-FU são geralmente localizada e incluem a dor no local da injecção, a hiperpigmentação, irritação da pele, e ulceração. A bleomicina também foi demonstrado ser uma forma eficaz de tratamento para cicatrização cutânea em pequenos ensaios e descontroladas. [20]

crioterapia

A crioterapia é tradicionalmente limitado a pequenas cicatrizes por causa da necessidade de tratamentos repetidos, tempo de cura prolongado, o potencial de pigmentação permanente, atrofia da pele e dor. Vários estudos têm mostrado melhora no volume cicatriz, dureza, elevação, vermelhidão e dor inicial com intralesional sobre crioterapia contato. [20]

A terapia com laser

aumento de tecido mole

Em cicatrizes que estão significativamente deprimidas ou contraídos em relação ao tecido circundante, de material de enchimento pode ser adicionado para corrigir a deformidade contorno. aumento de tecido mole funciona mal em áreas densamente fibróticas, mas pode ser tentada. injecções de colagénio podem ser introduzidas em regiões de cicatriz deprimida para elevar a pele e tornar a área menos perceptível. [24] autólogo enxerto de gordura, colhidas através de lipoaspiração assistida por sucção, teve um aumento na popularidade e aumentando a evidência mostra que as cicatrizes dolorosas mostrar melhora no nível de desconforto e estética. [25]

As opções adicionais incluem colágeno da derme processados. Colágeno bovino e suíno têm sido utilizados, com as extremidades de péptidos das moléculas de colagénio clivado enzimaticamente para diminuir a sua antigenicidade. Uma desvantagem deste material é que o teste de pele é necessária antes da injecção, devido à incidência de 1-4% de respostas de hipersensibilidade. opções de preenchimento dérmico autólogas e de cadáveres também estão disponíveis. Outros materiais de enchimento, tais como derivados de ácido hialurónico (por exemplo, Juvéderm, Restylane, Perlane®) pode ser utilizado e não necessita de qualquer teste de pele. Todos estes são contemporizar medidas e não proporcionam correcção a longo prazo da cicatriz deprimida.

implantes permanentes que consistem em Gore-Tex, SoftForm ou Silastic (politetrafluoretileno) são opções de longa duração, mas podem ter efeitos adversos significativos.

resurfacing

técnicas de resurfacing são auxiliares preciosos para camuflar anormalidades contorno de pequeno porte. Incluídas nessas técnicas são cascas dermoabrasão e químicas.

Os peelings químicos podem ser usados ​​a qualquer momento a partir de 6 semanas a 6 meses, e uma boa evidência suporta o uso de peelings químicos para ajudar na melhoria do aspecto estético das cicatrizes atróficas. As cascas químicas, tais como ácido glicólico (% 40-70), ácido tricloroacético (10-20%), solução de Jessner, ácido salicílico, e tretinoína induzir esfoliação, que estimula a inflamação, neocolagênese, e remodelação do colagénio. Um artigo de revisão recente avaliação da evidência de tratamentos confirmou eficácia de peelings químicos em tratamento de cicatrizes. [26] profilaxia antiviral contra surtos de herpéticas é realizada rotineiramente com cascas.

Dermoabrasão resurfacing é uma técnica igualmente eficazes para cicatrizes ligeiramente levantadas. Diamante fraise rebarbas e um motor de mão são usados ​​para descascar afastado as camadas da derme superficial até que a junção dermo reticular papilar é visualizado. Regeneração de estas camadas, em seguida, procede dos apêndices dérmicos. cicatrizes hipertróficas elevada não são adequados para este método porque os anexos da pele são necessários como um reservatório epitelial. Variações na abrasão quer mais superficialmente ou também produzem profunda ou um efeito sub-ótima ou mais cicatrizes, respectivamente. Pacientes com Fitzpatrick tipo III ou superior deve ser avisado sobre hiperpigmentação e dermoabrasão geralmente deve ser evitado em tais pacientes. Porque porções da derme são removidos e a barreira da pele é violada, dermoabrasão tem um risco associado de infecção e herpes antiviral profilaxia deve ser usado. [27]

fusiforme excisão

Fusiforme excisão envolve incisão ao redor da cicatriz em um padrão elíptico, e excisão da elipse. Se necessário, a cicatriz deve ser reorientado para estar nas relaxado linhas de tensão da pele da pele, tornando-se sujeitos a forças primariamente ao longo de seu eixo. Forças combater ao longo eixo da ferida servem para prolongar o tempo de cura, alargar a cicatriz, e produzir um resultado final menos estético.

Neutralização avanço do tecido local e também pode ser usado em grandes cicatrizes. excisões de série e enfraquecimento pode ser realizada para se obter uma pequena elipse final. O resultado é uma cicatriz cirúrgica fina onde uma grande cicatriz tinha sido.

expansores de tecido pode ser colocado ao redor da cicatriz para fornecer expansão da pele nonscarred saudável e permitir a excisão single-encenado de tecido cicatricial para facilitar o fechamento primário. As indicações para a expansão do tecido na revisão da cicatriz da cabeça e pescoço são uma quantidade inadequada e qualidade da pele circundante e aumento da morbidade da revisão com retalhos locais contra cicatrizes atual.

excisão shave

Z-plastia

Z-plastia é uma das mais versáteis técnicas de correção de cicatriz disponíveis. Como um retalho de transposição, Z-plastia permite 2 retalhos triangulares minaram adjacentes, construídos a partir do mesmo eixo central, para transpor um sobre o outro e para me deitar na cama da outra origem. Na essência, estas duas abas triangulares são transpostas de áreas de excesso relativo em áreas de deficiência relativa e, eventualmente, se encontram em ângulos rectos com perto do eixo central originais. [29]

A utilidade de Z-plastia na cicatriz revisão assenta na sua capacidade de (1) reorientar uma cicatriz de mentir mais favoravelmente na direção da relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs); (2) reorientar a cicatriz ou ponto de referência anatômica em um local mais favorável ou a posição; (3) dividir o comprimento da cicatriz, tornando-a menos visível; (4) aumentar o comprimento da cicatriz (ou seja, alongar uma cicatriz contratada), diminuindo assim a força contrátil cicatriz em vigor e permitindo melhor conformação de superfícies com contornos; e (5) permitir a cicatriz revisto-superfície para ser executado num ângulo diferente para a cicatriz mais profundo, mais estabelecida, diminuindo assim a tendência de a cicatriz final para se tornar deprimido.

O domínio do conceito Z-plastia é essencial para qualquer pessoa praticando cirurgia reconstrutiva. O que se segue descreve a técnica de Z-plastia e abrange a utilidade e construção do clássico, múltipla e Z-plastias adjuntos.

A Z-plastia clássico é composto por 3 membros (ou seja, um centro e 2 membros laterais paralelas) de igual comprimento com os 2 membros laterais alinhadas ao membro central, idênticos 60 ° ângulos (veja imagem abaixo).

Elevar, amplamente minar, e depois transpor as abas triangulares na cama do outro doador (ver imagem abaixo).

No resultado, o membro central é orientada quase perpendicular à sua direcção original, alongando a dimensão linear da cicatriz (ver imagem abaixo).

revisão da cicatriz. Conclusão de 60 graus Z-plastia. Nota alongamento da cicatriz e como o membro central, encontra-se agora quase perpendicular à orientação original na imagem anterior.

No entanto, note que o alongamento em um eixo espelha o encurtamento no outro eixo e resulta em distorção do tecido correspondente. As imagens abaixo demonstram o grau relativo de distorção do tecido lateral, em um modelo elástico de um clássico 60 ° -angle Z-plastia.

revisão da cicatriz. Transposição de retalhos em 60 graus Z-plastia. Nota início da distorção do tecido lateral que o membro central alonga.

revisão da cicatriz. encerramento definitivo do modelo elástico em 60 graus Z-plastia. Nota mudança direcional do membro central e distorção do tecido laterais extrema.

revisão da cicatriz. Relação entre ângulo e alongamento de membros central de Z-plastia. Note-se como o ângulo maior corresponde a um maior aumento no comprimento.

Para cada potencial Z-plastia, existem dois possíveis projetos de membros laterais, mas apenas se coloca de forma otimizada a cicatriz final dentro ou quase dentro da RSTL. A selecção da orientação óptima do ramos laterais requer um planeamento cuidadoso. consideram coletivamente a orientação da cicatriz original, a resultante retirado do membro central, ea direção do RSTLs prevalecentes. Escolhendo membros laterais que originalmente são paralelos ao RSTLs acaba por criar transposta membros laterais, que também são propensos a mentir paralelo ao RSTLs.

Nas imagens abaixo, duas configurações de Z-plastia diferentes possíveis são demonstradas na revisão uma cicatriz que atravessa a dobra nasolabial. Apenas uma delas produz o melhor resultado possível (ver a primeira imagem abaixo). Orientando os membros laterais tão perto quanto possível do RSTL prevalecente, a orientação final do membro alinha de modo mais favorável para a RSTL do lábio superior branca e dobra nasolabial. Comparar esta com a concepção indesejável ilustrado na segunda imagem abaixo, em que os membros laterais se encontram perpendiculares ao RSTL do lábio branco.

revisão da cicatriz. Devidamente orientada Z-plastia para uma cicatriz atravessando a ranhura bochecha-lip com membros laterais dirigidas quase paralelo ao relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs).

revisão da cicatriz. Inadequadamente orientada Z-plastia com membros laterais dirigidas perpendicular ao relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs). Note como inferior do membro lateral, encontra-se perpendicular ao RSTLs do lábio branco.

revisão da cicatriz. Conclusão do composto 4-flap de 45 graus Z-plastia. Nota distorção do tecido significativa nas extremidades da ferida

W-plastia

A principal utilidade do W-plastia (também denominado o W-plastia correr ou plastia em ziguezague) é na prestação de uma cicatriz linear longa irregular. Além de revisão da cicatriz linear, a W-plastia é útil para o encerramento das incisões semicirculares em que a cicatriz curvilínea contínua de varrimento é mais perceptível e sob uma maior tensão e, assim, ao longo do tempo mais probabilidade de se tornarem deprimido ou pincushioned. Note-se que enquanto o W-plastia torna irregular uma cicatriz linear e poupa alongamento indesejado que podem surgir do uso de múltiplas pequenas Z-plastias, o resultado final é muitas vezes facilmente visível porque o olho facilmente pode seguir a configuração em ziguezague previsível. Finalmente, em sua versão básica, esta técnica incorpora nem transposição nem rotação de retalhos adjacentes; por conseguinte, a cicatriz final não é alongada, mas apenas um aumento do comprimento total final.

O W-plastia de base consiste na criação de pequenas abas triangulares consecutivos em lados opostos da ferida, com lados não mais do que 6 mm e de canto ângulos de 90 ° ou menos. Considerações importantes para o W-plastia de base envolvem a sua utilização em feridas curvilíneas e a sua orientação em relação ao RSTLs. Ao usar o W-plastia na curva margens da ferida, os triângulos exteriores deve ser maior em comprimento lado e ângulo do que suas contrapartes na curva interior (veja a imagem abaixo).

revisão da cicatriz. Tamanho e número diferencial entre triângulos W-plastia para assegurar o ajuste correspondente entre interior e exterior curvatura ferida.

Esta discrepância de tamanho assegura que o número de abas triangulares exteriores e interiores é o mesmo. planejamento pré-operatório cuidado devem assegurar a igualdade numérica e deve reconhecer a direção das RSTLs. Ao contrário do Z-plastia, o W-plastia não redirecionar a ferida em uma orientação mais favorável aos RSTLs. Por conseguinte, os lados de cada triângulo no W pode ser orientado para as RSTLs mais do que se fossem construídas em isósceles configuração triangular direito (ver a imagem abaixo). A margem da ferida contralateral correspondente, em seguida, também deve interdigitam esta modificação.

revisão da cicatriz. Modificação da configuração triangular isósceles habituais direito de aproximar-se mais da linha de tensão da pele relaxada vigente (RSTL). Linhas com setas indicam a direcção do RSTL.

A natureza precisa do W-plastia exige a adesão estrita a técnica cirúrgica plástica base subjacente. Depois de desenhar cuidadosamente a W-plastia (ver a primeira imagem abaixo), fazer incisões na vertical e perpendicularmente através da derme com um bisturi (ver segunda imagem abaixo). Utilize uma sutura derme profunda para reduzir a tensão sobre as camadas superficiais. Uma configuração de bloqueio de funcionamento da sutura absorvível rápida pode ser utilizado sobre a superfície.

revisão da cicatriz. W-plastia excised mantendo ao mesmo tempo a lâmina perpendicular à superfície da pele.

Finalmente, usar antitension gravação para reduzir ainda mais a tensão sobre a superfície do ferimento. Como em todos os cicatriz revisão, lembrar os pacientes que a aparência final da ferida não pode ser completamente avaliadas até cerca de 6 meses pós-operatório, como o eritema começa a diminuir. Após este período, dermoabrasão ou tratamento a laser pode ser utilizada em conjunto como um refinamento adicional.

fechamento linha quebrada Geometric

Uma variante do W-plastia, geométrico fechamento linha quebrada (GBLC) usa os mesmos princípios ilusórios como um W-plastia, buscando criar maximamente irregularidade em uma cicatriz linear e, assim, torná-lo menos visível do que um procedimento com um regular, modelado, configuração ininterrupta. GBLC pode oferecer resultados superiores à W-plastia porque o olho encontra a maior irregularidade cicatriz ainda menos perceptível no resultado final. Como o W-plastia básico, GBLC não alongar a cicatriz originais.

Construção de GBLC seguinte a partir de um teste padrão de formas geométricas exigente irregulares em ambos os lados da ferida. Construir as formas geométricas dos quadrados correspondentes dimensão, retângulos e triângulos que, quando reunidos em encerramento definitivo, interlock em suas contrapartes de margens opostas. As formas geométricas assim construído deve ter a sua largura ao acaso ao longo do comprimento da cicatriz com progressivamente menor e, em seguida, uma altura maior perto das extremidades e no meio da região da cicatriz, respectivamente (ver imagem abaixo).

Direto atenção especial à curvatura relativa das margens da ferida. Se a cicatriz é curvilínea, o tamanho das formas geométricas é significativamente menor no lado côncavo do que sobre o lado convexo. Alternativamente, um correndo W-plastia muitas vezes pode ser utilizado no aspecto de encurvamento extremo de cicatrizes curvilíneas revistos com GBLC. Lembre-se que os triângulos exteriores deve ser maior em comprimento lado e ângulo do que suas contrapartes do centro da curva.

A configuração geométrica e as dimensões em GBLC são críticas e dependem da sua relação com os RSTLs e sobre a sua posição ao longo do comprimento da cicatriz. Idealmente, todas as incisões no GBLC devem ser paralelos direção RSTL vigente, tanto quanto possível. No entanto, muitas vezes, a cicatriz pode ficar predominantemente paralelo ou perpendicular à revisão prevista. Em ambos os casos, dar especial atenção para os lados ou topos e fundos, respectivamente, de quaisquer retângulos criados quando o planejamento da incisão inicial.

Quando as formas rectangulares ou quadrados têm os seus lados encontra-se perpendicular ao RSTL, podem ser utilizados dois métodos. Ou a proporção de quadrados e triângulos rectângulos a pode ser diminuída (diminuindo assim o número absoluto de linhas perpendiculares), ou essas formas geométricas pode ser inclinado (como com um W-plastia) para aproximar mais estreitamente a RSTL prevalecente.

revisão da cicatriz. fechamento geométrico linha quebrada (GBLC) em uma ferida curvo, orientada diferencialmente a linha de tensão da pele relaxada (RSTL). Nota diferenças de altura de figuras geométricas em extremidades e meio de aumento de feridas e relativo de formas triangulares para retângulos.

Após a colocação de suturas antitensioning dérmicos, o GBLC pode ser fechada superficialmente com uma sutura absorvível em execução bloqueio colocado a cerca de 5 mm ao lado da margem da ferida.

M-plastia

revisão da cicatriz. Uma ferida após a excisão de cicatriz central. Observe como o design M-plastia conserva mensagem descartada tecido saudável circundante.

Encerramento da M-plastia é mais do que simples aproximação das bordas do tecido. O ponto triangular de tecido nas extremidades da ferida pode ser avançada para dentro da ferida centralmente para atingir mais ou menos o alongamento da ferida, dependendo do grau de avanço do tecido. Tanto quanto possível, avançar o triângulo restante do tecido na ferida em uma manobra de avanço V-Y, encurtando assim efectivamente o comprimento total da ferida (ver imagens abaixo).

Incisões, hemostasia, e Encerramento

Pobre ferida resulta de infecção pós-traumático, o fechamento da ferida inadequada ou traumática, uso excessivo de eletrocautério, ou impróprio no pós-operatório de tratamento de feridas de cura. Feridas que recobrem locais de tensão máxima ou movimentos repetidos ou perpendiculares ao relaxado linhas de tensão da pele (RSTLs) também, provavelmente, resultar em cicatrizes mais visíveis ou alargadas. pessoal de emergência médica no contexto dos cuidados aguda muitas vezes não entendem a importância de desbridamento criteriosa, o fechamento da ferida livre de tensão, e ferindo eversão da margem.

Enquanto a excisão de tecido desvitalizado judiciosa das margens da ferida e remoção da contaminação corpo estranho não pode ser subestimada, desbridamento excessiva cria um fecho desigual e podem aumentar a tensão do outro lado da ferida, o que, por sua vez, contribui grandemente para um resultado cosmético desfavorável. Além de desbridamento excesso de zelo, lesões por avulsão, queimaduras de espessura total, [30, 31] e ferimentos de bala são importantes causas de ferimento local perda de tecido.

Um profundo conhecimento de técnicas de fechamento da ferida cirúrgica de plástico é fundamental para a aplicação dos conceitos de revisão da cicatriz. Embora as técnicas de tecidos moles em cirurgia plástica e reconstrutiva seguir as orientações consagradas pelo tempo de qualquer fechamento da ferida, dedicando especial atenção a certos aperfeiçoamentos técnicos garante resultados superiores.

incisões

incisões adequadas em cicatriz revisão são a base de resultados superiores e deve ser preciso. Ou um No. 11 ou No. 15 da lâmina fixa a uma pega No. 9 pode realizar o grau variável de, chanfrado, incisões, ou curvas verticais rectas. Enquanto incisões verticais oferecem a maior utilidade na revisão da cicatriz, existem situações em que uma incisão ligeiramente chanfrada é desejável. folículo de cabelo raramente são orientadas perpendicularmente à superfície da pele, e assim a haste do cabelo se encontra na mesma direcção. Incisões feitas perpendicular à pele em áreas de rolamento do cabelo estão em maior risco de danificar irreversivelmente o folículo, resultando com alopecia adjacente à incisão de cura.

revisão da cicatriz. Incisão paralela à direção do folículo piloso reduz probabilidade de alopecia.

Embora possa parecer menos estético para o médico e paciente, a ferida inicial amontoou-se achata notavelmente ao longo de 6 meses a um ano, como as forças da contratura da cicatriz puxar as margens de cura dentro e para baixo. aconselhar os pacientes no pré-operatório que os resultados iniciais parecem insatisfatória, mas melhorar drasticamente ao longo do tempo. Invariavelmente, este conceito precisa de reforço durante os meses que se seguiram. Dermoabrasão ou resurfacing a laser pode ser usado adjunctively se a cicatriz aparece inestética e pouco provável que melhorar para um estado aceitável após 6 meses.

hemostasia ferida

hemostasia adequada é de suma importância em todas as feridas cirúrgicas. coleções localizadas de sangue sob a aba ou o coágulo que separa margens da ferida pode predispor a ferida à infecção e cicatriz mais visível entre as margens aproximadas. Depois de todas as precauções pré-operatórios são realizados para garantir a hemostasia, dissecção dos tecidos planar adequada e eletrocautério criteriosa continuam a ser os pilares da hemostasia ferida superior. Enquanto cautério monopolar com um acessório agulha com ponta é provavelmente o instrumento mais popular usado, um forte argumento favorável pode ser feito para cautério bipolar. cautério bipolar tem a vantagem, porque a corrente elétrica cauterização passa apenas entre as pontas de instrumentos, minimizando assim qualquer trauma térmico lateral, não intencional. Isto é particularmente importante se houver cauterização é realizado perto da junção dérmico-epidérmica, no plexo vascular subdérmica de uma aba particularmente fina, ou perto de folículos de cabelo.

fechamento subcutânea

fechamento adequado das camadas mais profundas subcutânea é de fundamental importância em qualquer revisão da cicatriz. Nenhuma quantidade de incisões cuidadosamente planejadas e executadas ou fechamento epidérmica meticulosa produz um resultado superior se a camada subcutânea não é fechado de forma adequada. suturas subcutâneas devidamente colocado executar as funções vitais de diminuir o espaço morto sob uma ferida, o que permite um fecho epidérmica livre de tensão, e fazendo com que um grau moderado de eversão epidérmica.

Encerramento da camada subcutânea na maioria das vezes é executada com uma sutura absorvível sintética. Embora suturas não absorvíveis reter a força de tracção ao longo de um período prolongado, muitos cirurgiões acreditam que estas suturas têm pouca utilidade em cirurgia plástica e especificamente em áreas cosmeticamente sensíveis, devido à sua maior probabilidade de rejeição mais tarde. No entanto, a sutura não absorvível provoca inflamação significativamente inferior do que sua contraparte absorvível.

As suturas com uma maior duração de resistência à tracção (por exemplo, polidioxanona [PDS], Vicryl) tem uma capacidade prolongada para diminuir a tensão de feridas mas também tem a desvantagem de criar uma maior duração da inflamação ao longo do tempo. Este tipo de fio de sutura pode ter o seu maior uso na fixação rígida para estruturas mais profundas dos tecidos, tais como enxertos de osso e de cartilagem. PDS sutura tem 50% de resistência à tração em 1 mês e é histologicamente indetectável em 6 meses.

fechamento epidérmica

Material de sutura de encerramento epidérmica depende em grande medida do tipo de cicatriz revisão, localização anatómica, a idade do paciente, e do grau desejado de eversão margem da ferida. A maioria dos cirurgiões preferem usar um 5-0 ou 6-0 nylon ou Prolene sutura em cirurgia plástica facial por causa de sua bioreactivity tecido baixa. No couro cabeludo e pescoço, 4-0 e 5-0, respectivamente, encontrar maior utilidade para minimizar a cicatriz, mantendo o suporte da ferida cura.

A desvantagem destes tipos de suturas não absorvíveis é que muitas vezes exigem a remoção trabalhoso, um esforço especialmente desafiador em feridas de rolamento de cabelo ou em pacientes pediátricos. Nesses casos, o cromo, rápida absorção intestinal leve ou mais recente sutura sintética rápida poliglactina facilita cuidados pós-operatórios, porque essas suturas não necessitam de pessoal médico para remoção. Cada uma destas suturas confere um baixo grau de bioreactivity e dissolve-se ao longo de um período de tempo relativamente curto. Lembre-se que estes materiais de sutura são frágeis e não deve ser exposto a ambientes aquosos e pomadas à base de vaselina, porque estes podem precipitar uma dissolução de sutura muito mais cedo e consequente comprometimento da integridade.

Um método alternativo é a utilização de uma técnica de colchão horizontal, em que o fio de sutura é semi-enterrado e inclui tanto a ponta aba e os lados do defeito (ver imagem abaixo). Ambas as técnicas funcionam igualmente bem, mas, se não estiver colocado, tanto pode comprometer a integridade vascular do retalho.

A técnica de sutura utilizada no fechamento revisão da cicatriz pode incluir colchão interrompido, horizontal ou vertical simples, ou correr configurações de bloqueio. Simples sutura interrompida proporciona a melhor proteção para a manutenção da viabilidade margem de retalho por causa de seu afastamento ao longo da margem da ferida. Esta técnica também pode ser usado para criar ou suplemento principalmente ferida margem de eversão. Como medida de economia de tempo, o bloqueio técnica de sutura em execução permite que o cirurgião para fechar uma ferida com várias arestas, como com GBLC complexo ou correr W-plastia. Para manter um suprimento de sangue viável, não cinch para baixo os muitos que executam nós meia-formado.

Muitas vezes esquecido é a importância de gravação pele antitension, realizada após o encerramento da epiderme. Como suturas epidérmicas, gravação antitension é dirigido a minimizar ainda mais a tensão da ferida, mas não é utilizado como um método primário para o fazer. Ao impedir coágulo de intervir entre as margens da ferida, antitension gravação garante perto de aposição completa da ferida.

Taping deve ser continuado para descarregar a tensão até que a ferida recuperou a maior parte de sua resistência à tração, pelo menos, 4 semanas. Darker mais fita, cor de carne que camufla bem está disponível para locais anatômicos onde a visibilidade é uma preocupação.

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