Seis paralisia do nervo

Seis paralisia do nervo

Seis paralisia do nervo

queixando-se do sexo masculino de 57 anos de idade de diplopia vertical, após traumatismo craniano

Queixa principal: “Visão dupla”

História da doença atual

Um homem de 57 anos de idade apresentou-se com queixa de diplopia seguinte traumatismo craniano na semana anterior. Ele estava de pé sobre um banquinho para trocar uma lâmpada na cozinha quando ele perdeu o equilíbrio, caiu no chão da cozinha de azulejos, e bateu a cabeça. Ele perdeu a consciência por menos de 1 minuto. Ele notou diplopia imediatamente ao acordar, mas não tinha outros sintomas neurológicos. Ele apresentou ao seu departamento de emergência local para avaliação. A ressonância magnética (MRI) de seu cérebro foi unrevealing e tomografia computadorizada (TC) não apresentaram fraturas orbitais.

Sua diplopia persistiu, o que levou a sua primeira visita à nossa clínica. A diplopia não piorou ou melhorou desde o início. Ele descreveu indolor, binocular, diplopia vertical que piorou quando ele olhou para a esquerda, mas melhorou quando ele inclinou a cabeça para a esquerda. Ele pensou que a diplopia foi pior, quando ele tentou ler. Ele havia sido fechando um olho para ajudar a aliviar seus sintomas.

Passado, História, Ocular

  • Presbiopia
  • Sem cirurgia ocular prévia ou trauma
  • Sem história de estrabismo ou ambliopia infância

Histórico médico

  • osteoartrite
  • Negativo para diabetes, hipertensão, hiperlipidemia ou doenças da tireóide

medicamentos

História de família

História Social

  • Ele endossou consumo muito raro álcool e negou qualquer tabaco atual ou passado ou uso de drogas ilícitas.

Revisão dos sistemas

  • Negativo para ptose, anisocoria, disfonia, disfagia, dispnéia, febre, vertigem, desequilíbrio ou dores de cabeça.

EXAME OCULAR

Acuidade Visual (sem correção)

alunos

  • Ambos os olhos (OU): 3 mm de escuro, de 2 mm de luz, nenhum defeito relativo pupilar aferente (RAPD)

Pressão intra-ocular (PIO)

Confrontação campos visuais

Motilidade (Figuras 1 & 2)

  • Leve défice infradução e excesso supradução em OD adução a moderada

Alinhamento (Figuras 1 & 2)

  • posição da cabeça alternativo: inclinação da cabeça esquerdo
  • Um jovem de 18 dioptrias prisma (PD) hypertropia direita (RHT), que aumentou para 25 PD em olhar para a esquerda e 25 PD em tilt direita. O RHT melhorou para 10 PD com inclinação da cabeça esquerda e piorou ligeiramente a 20 PD com downgaze
  • 7 graus de excyclotorsion na haste de teste (DMR) double Maddox

figura 1
As medições de estrabismo mostrando um hypertropia direita (RHT) em posição primária que piora em adução (da esquerda olhar) e também na inclinação da cabeça direita. Não é certo hipofunção oblíquo superior e hiperfunção de oblíquo inferior direito, bem como 7 graus de excyclotorsion na haste Maddox dupla (DMR).

Figura 2
Note-se a inclinação da cabeça esquerdo compensatória com um hypertropia direita (RHT) em posição primária que piora em adução (olhar à esquerda). Não é certo hipofunção oblíquo superior e hiperfunção de oblíquo inferior direito, ambos notáveis ​​em adução.

Exame Lâmpada de Fenda

  • Externa / Tampas / Lashes: Normal OU
  • Conjuntiva / Sclera: Limpar e tranquilo OU
  • Córnea: Limpar OU
  • Câmara Anterior: OU profunda e tranquila
  • Iris: Normal OU
  • Lens: 1+ nuclear esclerose OU

Dilatada exame de fundo (Figura 3)

  • Excyclotorsion OD
  • Vítreo: Normal OU
  • Disco: Normal OU
  • Rácio Cup-to-Disc: 0,1 OU
  • Macula: Normal OU
  • Vessels: Normal UO
  • Arredores: Normal OU

Figura 3
Excyclotorsion do fundo certo. Note-se que a linha a tracejado desenhada amarelo horizontalmente a partir do inferior 03/01 do disco no olho esquerdo (normal) intersecta a fóvea. Uma linha desenhada do mesmo modo no olho direito de cruzamentos superiores a fóvea. Este é um sinal objetivo de excyclotorsion fundo.

DIAGNÓSTICO

nervo craniano direito traumático (CN) paralisia IV

CURSO CLÍNICO

Dada a aguda, o início indolor da diplopia vertical com uma Parks-Bielschowsky teste positivo de 3 etapas (ver "Aspectos clínicos e avaliação," abaixo) para uma paralisia direita IV CN na ausência de fatores de risco vascular, neuro-imagem negativa, e no cenário da recente trauma craniano fechado – o diagnóstico de paralisia traumática direito CN IV (IV nervo craniano) foi feita.

Dada a natureza incomitantes de seu desalinhamento e fundo de olho de torção à direita, além de o paciente não querer usar óculos em tudo, ele foi eleito para não oferecer tratamento sintomático temporário com Fresnel prisma. O paciente foi tratado com a oclusão (patch) terapia sobre o olho direito. Em sua consulta de acompanhamento 3 meses mais tarde, ele relatou resolução de sua diplopia. Seu alinhamento e motilidade tinha voltado ao normal.

DISCUSSÃO

neuroanatomia

nervo IV craniano (nervo troclear) é um nervo motor somático que inerva o músculo oblíquo superior, que intorts, infraducts, e sequestra o globo. O núcleo de NC IV encontra-se ao nível do colículo inferior no tegmento do mesencéfalo. O fascículo CN IV decussates para o lado contralateral ao Superior (anterior) véu medular no teto do quarto ventrículo antes de sair do tronco cerebral dorsal. Depois que ele deixa o tronco cerebral, curvas CN IV ao redor do pedúnculo cerebral lateralmente na borda superior da ponte, emergentes ventrally entre as posteriores artérias cerebrais e cerebelares superiores juntamente com CN III. O seu percurso continua anteriormente para perfurar a dura nas fronteiras do tentório do cerebelo, no seio cavernoso ao longo da sua parede lateral, antes de entrar na órbita através da fissura orbital superior superior ao do anel de Zinn. A partir daí, ele passa ventral e medial na inervação do oblíquo superior.

Fisiopatologia e Etiologia

NC IV tem o curso mais longo intracraniana de qualquer dos nervos cranianos e é o único nervo para sair dorsalmente o tronco cerebral. Por conseguinte, é especialmente suscetível a danos no ambiente de traumatismo craniano. trauma é responsável por cerca de 44% da paralisia do nervo troclear adquiridos com quase 25% dos casos sendo bilateral e, assim, é a etiologia mais comum de uma paralisia IV CN adquirida [1]. Aproximadamente 75% de todas as paralisias CN IV são congênitas [2] e na população pediátrica quase 50% são congênitas [3]. A causa exacta da paralisia congénita IV NC é frequentemente desconhecida, mas foi especulado que pode resultar de hipoplasia do núcleo NC IV, trauma do nascimento, inserção musculares anormais, fibrose muscular, anormalidades estruturais do tendão, ou anormalidades músculo oblíquo inferior [4].

As lesões que afetam CN IV pode ocorrer em qualquer lugar ao longo de seu curso a partir do mesencéfalo à órbita. As lesões que afectam o núcleo NC IV pode surgir a partir de hemorragia, infarto / acidente vascular cerebral, traumatismo / lesão cirúrgica, ou desmielinização no mesencéfalo e irá resultar na disfunção do contralateral músculo oblíquo superior. Ambas as paresias oblíquos superior unilaterais e bilaterais têm sido relatados em associação com a síndrome mesencéfalo dorsal. Uma vez que as fibras óculo-simpáticas que viajam para o aluno descer ao lado do fascículo CN IV no tronco cerebral, uma lesão nesse local pode dar uma paresia oblíquo superior contralateral com um Horner ipsilateral’síndrome s.

É raro ver um isolado CN IV paralisia de lesões no seio cavernoso dada a presença de outros nervos cranianos passando através deste espaço. Trauma, juntamente com herpes zoster, inflamação, compressão do aneurisma, e compressão neoplásica estão entre as causas mais comuns de danos ao CN IV nesta região, mas, novamente, essas entidades geralmente não dão origem a uma paralisia isolada IV CN. Da mesma forma, lesões na órbita causando CN IV paralisia também são comumente visto em associação com outras paralisia do nervo craniano e sinais orbitais, como quemose, proptose, e hiperemia conjuntival. Trauma, inflamação ou efeito de massa na órbita pode danificar o nervo, mas também pode afetar a tróclea, músculo oblíquo superior, ou tendão oblíquo superior. Embora raro, arterite de células gigantes pode dar origem a uma mononeuropatia craniana e devem ser rastreados para em populações adequadas.

Características Clínicas e Avaliação

paralisias bilaterais CN IV geralmente apresentam uma grande esotropia V-padrão (tipicamente superior a 25 mudança PD de upgaze para downgaze). Uma característica marca de paralisias bilaterais CN IV é a presença de alternância de hiper-desvios de olhares e cabeça se inclina (isto é, uma hypertropia direito no olhar à esquerda e inclinação direita que muda a um hypertropia esquerda no olhar à direita e inclinação à esquerda). Os pacientes afetados frequentemente relatam um componente torsional ao seu diplopia, como é comum para que eles tenham excyclotorsion de 10 graus ou mais entre os dois olhos. Alguns paralisias bilaterais CN IV podem ser “mascarado.” Nestes casos, a paralisia do outro olho não se torna manifesto até a paralisia original foi tratado cirurgicamente. A segunda paralisia pode levar dias, semanas ou meses para se manifestar após a cirurgia. Na avaliação de um paciente com uma possível paralisia IV CN bilateral mascarado. exame de fundo ou fotografia para avaliar a torção objetivo deve ser considerado, além de dobrar testes rod Maddox e tomando medidas em posições terciárias – sobretudo em olhar para cima e para a direita e para cima e para a esquerda.

Os pacientes com paralisias congênitas CN IV frequentemente presentes mais tarde na vida devido a descompensação da perda gradual de amplitudes de fusão que acompanha o envelhecimento. Esses pacientes tendem a apresentar maior do que amplitudes de fusão verticais normais (por exemplo, 10-15 DP, onde normal é de 1-3 PD) e pode relatar uma história de diplopia intermitente quando são dificuldades cansados ​​ou doentes e experiência como diplopia ou astenopia quando a leitura uma vez que o desvio aumenta em downgaze. Pode ser benéfico para examinar fotografias antigas ou o paciente’s carteira de motorista para avaliar para uma inclinação da cabeça de longa data (torcicolo ocular). assimetria facial (microssomia hemifacial) no lado de sua inclinação da cabeça preferido pode também ser notado.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento da paralisia CN IV inclui intervenções tanto não-cirúrgicos e cirúrgicos; as indicações variam de acordo com a etiologia. Muitos casos de paralisia IV CN aguda adquirida resolve espontaneamente com o tempo. Nestes casos, o tratamento é apenas temporária e orientada pelo alívio sintomático até que a condição resolve. opções de gerenciamento incluem recomendando posturas anormais da cabeça para aliviar a diplopia ciclo-vertical, prismas para compensar diplopia no olhar primário, ou oclusão (patching) do olho acometido. Gestão com o prisma pode ser um desafio dada a natureza incomitantes do desvio, especialmente quando há um componente de torção para o desvio. a injeção de toxina botulínica no músculo oblíquo inferior tem sido usado com sucesso variável para reduzir a hiper-desvio e, assim, aliviar a diplopia durante a recuperação. Microvascular CN IV paralisia geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3-4 meses e não requerem tratamento adicional fora da oclusão ou prisma se a diplopia persiste sintomática. Se um microvascular IV paralisia CN presumida não se recuperar espontaneamente como esperado, neuroimagem está garantido para investigar uma etiologia alternativa. Embora muitos adquiridos paralisias CN IV recuperar totalmente, outros apenas parcialmente recuperar enquanto outros mostram uma melhora muito pequena de todo. Um estudo relatou que, pelo menos, 82% dos doentes com paralisias adquiridos CN IV mostram uma recuperação parcial em um período de 6 meses, com 52%, mostrando uma recuperação completa num período de 6 meses [6]. Pacientes com CN IV paralisia devido a trauma ou microvascular isquemia foram os mais propensos a se recuperar. Um tempo de recuperação de 6-12 meses com a estabilidade posterior de medidas de alinhamento é recomendado antes de realizar cirurgia de estrabismo. cirurgia de estrabismo é indicado no paralisia congênita e não recuperado, adquiriu CN IV, a fim de restaurar binocularity, aliviar a diplopia, e / ou aliviar o posicionamento da cabeça anômalo. procedimentos possíveis incluem o fortalecimento do músculo underacting (ou seja, superiores dobra oblíqua), enfraquecendo o antagonista direto ipsilateral (isto é, recessão oblíquo inferior), ou enfraquecer o músculo jugo (isto é contralateral reto recessão inferior).

Etiologia

  • congênito
  • Trauma
  • microvascular
  • Tumor
  • Acidente vascular encefálico
  • aumento da pressão intracraniana
  • compressiva
  • arterite temporal

sinais

  • Hypertropia que piora com o olho em adução
  • Bielschowsky positivo do teste de inclinação da cabeça (hypertropia piora com a inclinação da cabeça ipsilateral)
  • Positivo Parks-Bielschowky teste de 3 etapas
  • excyclotorsion fundus
  • esotropia pequeno em downgaze
  • Compensatória inclinação da cabeça contralateral

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