Staging metástases linfonodais …

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Abstrato

fundo

Métodos

revisão extensa da literatura científica existente relacionado com a investigação de metástases linfonodais do mediastino foi realizado a fim de resumir e divulgar as melhores práticas atuais.

conclusões

doença N2 é muito heterogêneo exigindo múltiplas modalidades de investigação aprofundada. Uma nova pesquisa está se concentrando agora em melhor identificar, definir e classificar metástases em linfonodos no mediastino. estadiamento molecular e metástases linfonodais do mediastino sub-classificação estão sendo ativamente investigadas, a fim de proporcionar um melhor valor prognóstico e para otimizar as estratégias de tratamento. imagem não invasiva, como o PET / CT e técnicas minimamente invasivas, como endobrônquica e endoscópica ultra-som biópsia guiada, são agora os métodos de investigação de chumbo na avaliação do mediastino para a presença metastático.

PALAVRAS-CHAVE : O cancro do pulmão, doença N2, metástase mediastinal, linfonodo staging

fundo

O câncer de pulmão permanece um dos cancros mais devastadoras e mortais em todo o mundo representando 18% de todas as mortes por câncer (1). Transmitir um pouco dessa letalidade é cânceres de pulmão agressivo carácter heterogéneo, apresentando frequentemente em estágio avançado em que a sobrevivência de cinco anos é inferior a 5% (2). Esta heterogeneidade também transmitiu dificuldades na realização adequadamente câncer de pulmão.

doença nodal N2

A classificação atual do componente N sub-divide em quatro divisões, sem metástase ganglionar (N0), peribrônquico local e / ou metástase em linfonodo hilar ipsilateral (N1), ipsilateral mediastino e / ou subcarinal metástase ganglionar (N2), e contralateral metástase em linfonodo mediastinal e / ou supraclavicular (N3). No entanto, a classificação N2 pode ser considerado o mais expansivo como corresponde com estações de linfonodos do mediastino superior (2R, 2L, 3A, 3P, 4R e 4L) estendendo-se até o mediastino inferior [7, 8 e 9] e incluindo os gânglios linfáticos da janela aortopulmonar e para-aorta (5 e 6, respectivamente). Devido à ampla região e número de nódulos linfáticos que compreende a doença de N2, que pode levar a uma mistura heterogénea de cancros do pulmão que podem ter diferentes taxas de sobrevivência (4, 5). Embora várias alterações têm sido propostos para re-classificar a componente N, a diversidade de doenças com base em N geografia global e a biologia do tumor, tornou difícil obter uma validação consenso (3).

Entre as alterações propostas para a doença N2, IASLC sugeriu o conceito de zonas nodais. Este sistema de classificação organiza 14 estações de linfonodos em sete zonas de linfonodos (3). Estudos que justifiquem essa têm mostrado que, sob este sistema proposto, os pacientes com único positividade zona N2 têm uma taxa de sobrevivência significativamente maior do que os pacientes com múltiplas zonas N2 e têm um prognóstico semelhante aos pacientes com múltiplos linfonodos N1 positivas (3). Outros estudos têm sido propostos outros métodos de classificação N com base no número de nódulos linfáticos metastáticos positivos (6, 7), a razão entre o número de linfonodos metastáticos para o número total de nodos linfáticos ressecado (7 -9), e para a combinação de ambos número bem como a taxa de linfonodos metastáticos (10). Independentemente do tipo de reclassificação da doença N2 empreendida, qualquer futura revisão vai levar grandes implicações clínicas como mediastino metástases em linfonodos é um dos fatores mais importantes para determinar o tratamento do câncer de pulmão. Isto é especialmente verdadeiro para a doença de N2, onde estado metastático no momento do diagnóstico de cancro do pulmão pode ser visto como uma área da bacia entre as quais modalidade ou combinação de modalidades será efectuada para o tratamento.

Mover-se para o estadiamento molecular

Exemplos recentes de determinantes moleculares de prognóstico baseadas apenas no tumor de pulmão.

modalidades de imagem para avaliar a doença N2

Os avanços recentes em modalidades de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de positrões (PET), melhoraram drasticamente a detecção e avaliação de câncer de pulmão (24, 25). CT imagem é agora a técnica de imagem mais amplamente disponível e mais comumente utilizado para avaliar metástases intra e extra-torácica (26). No entanto, a tomografia computadorizada foi demonstrado que têm capacidades limitadas quando se avalia o mediastino para metástases quando utilizado como o único modalidade. As investigações têm demonstrado que a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada na identificação de metástases mediastinais são 55% e 81%, respectivamente (26).

PET imagem, especialmente em combinação com imagens de CT, desempenha um papel de destaque na avaliação de pacientes com câncer de pulmão e é recomendado no pré-operatório para a maioria dos pacientes com suspeita de câncer de pulmão (26). Várias investigações têm avaliado a validade do PET na identificação e avaliação metástases mediastinais (26 -28). Em comparação com a tomografia computadorizada, PET mostrou ter significativamente melhores sensibilidade e especificidade, 77% e 86%, respectivamente, quando se avalia a metástase mediastinal.

No entanto, imagens de PET, mesmo quando combinado com CT, não é sem suas desvantagens. Em áreas de doença granulomatosa endémica, tais como sarcoidose, infecção por HIV, e doença fúngica, como a histoplasmose, o PET tem sido demonstrado que o aumento das taxas de malignidade falso positivo nos nódulos linfáticos mediastinais devido ao aumento da actividade metabólica estas doenças engendrar em N2 linfa os nós (28 -31). Falso mediastino positividade do linfonodo em um PET scan será incorretamente upstage doença, que pode pacientes erroneamente diretas de cirurgia curativa (26, 32). Assim, os clínicos devem estar cientes de que imagens de PET não é um teste definitivo e confirmação do tecido é muitas vezes necessária para confirmar PET scan resultados. Apesar de seu grande impacto positivo sobre a classificação estágio de pacientes em maior risco de ter metástases distantes fora do tórax, quando usado sozinho sem confirmação de tecidos, imagiologia PET tem o potencial de ser prejudicial se for utilizado em ambientes menos estruturados.

técnicas invasivas para avaliar a doença N2

mediastinoscopia

Confirmando o envolvimento do mediastino é fundamental no tratamento e prognóstico de câncer de pulmão. métodos não-invasivos para o estabelecimento de envolvimento do mediastino, como o PET / CT, são excelentes na detecção de doença, mas não fornecem confirmação da doença definitiva. Uma infinidade de técnicas invasivas estão agora disponíveis para obtenção de tecido como o próximo passo para confirmar metástases mediastinais.

Mediastinoscopia tem sido visto como o padrão ouro para avaliação diagnóstica dos gânglios linfáticos do mediastino. Realizada em uma suíte operatório sob anestesia geral, o procedimento envolve uma incisão logo acima da fúrcula, com a inserção de um escopo do mediastino ao lado da traqueia, permitindo biópsias de nódulos linfáticos do mediastino. Usando essa abordagem, linfonodos estações 1, 2R, 2L, 3, 4R, 4L, e anterior estação de 7 linfonodos pode ser amostrados. O uso de um mediastinoscópio vídeo pode permitir uma maior amostragem, tais como o acesso para os nódulos linfáticos posterior da estação 7, e possível desempenho de uma dissecção do nódulo de linfa (33).

Mediastinoscopia também pode ser modificado para provar os gânglios linfáticos sistêmico de estações 5 e 6, como em uma mediastinoscopia cervical estendida. Neste processo, usando a mesma incisão cervical como Mediastinoscopia tradicional, o âmbito do mediastino é dirigido lateralmente para o arco aórtico (34). No entanto, devido às graves complicações desta técnica, estendeu mediastinoscopias cervicais são delegadas às poucas instituições que rotineiramente pré-forma-los (35 -37).

Endo e endoscópicos de ultra-som guiado biópsias

Apesar de suas baixas taxas de morbidade e mortalidade, 2% e 0,08%, respectivamente (38), o papel do mediastinoscopy está mudando em favor de técnicas menos invasivas, como a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) biópsia guiada e ultrassonografia endoscópica guiada (EUS) biópsia esofágica . EBUS tem sido cada vez mais utilizada no estadiamento do câncer de pulmão devido ao seu excelente desempenho diagnóstico (26, 39 -41). EBUS biópsia foi encontrado para ser significativamente mais sensível para a detecção de nódulos linfáticos malignos que a punção aspirativa transbrônquica, 69% vs. 36%, respectivamente (39). No geral, em pacientes que tiveram indicações clínicas para uma investigação invasiva do mediastino, EBUS mostrou ter uma sensibilidade de 89%, com um valor preditivo negativo de 91% (26).

Uma vez considerado um procedimento de cortesia do mediastinoscopy, EUS biópsia surgiu como uma alternativa viável (39, 42 -44). Realizada com riscos mínimos de complicações, EUS tem demonstrado ser particularmente úteis para avaliar os nódulos linfáticos de estação 5 e os gânglios linfáticos do mediastino inferior. EUS fragmento também é capaz de obtenção de tecido a partir do lado de fora do tórax para avaliar as metástases distantes, tal como no fígado, nódulos linfáticos celíacos, e as áreas do sub-diafragma (44, 45). Quando usado para a detecção de metástases para o mediastino, EUS tem sido demonstrado que têm sensibilidades e especificidades tão elevadas como 89% e 100%, respectivamente (26).

Atualmente, e com o apoio de várias investigações, EBUS e EUS estão agora a ser rotineiramente combinados para permitir uma avaliação quase completa do mediastino (26, 39, 46, 47). Em uma meta-análise de sete estudos compreendendo 811 pacientes com uma prevalência de câncer de pulmão de 33%, EBUS mais EUS foi capaz de produzir 91% de sensibilidade e 100% de especificidade (26). No entanto, apesar de seu grande apelo como alternativas para Mediastinoscopia como um primeiro estado da linha na avaliação do mediastino, ambos exigem altos níveis de perícia para ser realizado de forma eficaz. Além disso, alguns médicos estão suficientemente treinados para fazer os dois procedimentos bem, de modo que os dois médicos qualificados separados são necessários para realizar os dois procedimentos.

técnicas intra-operatórias: dissecção de linfonodos vs. amostragem

Na literatura cirurgia torácica, tem havido um debate de longa duração em função da técnica cirúrgica correta de hilar colheita e gânglios linfáticos de pacientes com cancro do pulmão durante a ressecção cirúrgica. No centro do debate, é se uma pequena amostra de linfonodos relevantes é adequado ou se é necessária uma dissecção completa de todos os gânglios linfáticos visíveis.

Linfonodo sentinela staging

conclusões

Apesar das insuficiências actuais na avaliação da doença nodal N2 no cancro do pulmão, as recentes melhorias em várias frentes estão permitindo uma melhor informação prognóstico e preditivo para o tratamento de pacientes. Estudos destinados a reclassificar a anatomia, incorporando determinantes moleculares, melhorando a tecnologia para geração de imagens e de obter os nós e, finalmente, avançar a avaliação patologicamente de nós N2 vai continuar a empurrar o envelope da ciência para a frente. Colectivamente, estes esforços de cooperação multidisciplinares irão permitir que os pacientes sejam tratados de forma mais eficaz, e espero levar a menos mortes por esta doença terrível.

Agradecimentos

Divulgação: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Referências

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Artigos do Jornal de Doenças Torácicas são fornecidas aqui cortesia de AME Publicações

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