transtracheal pediátrica e cricothyrotomy …

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Charles J. Cote’, MD, do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos, Division of Pediatric Anesthesia, O Hospital MassGeneral for Children, Hospital Geral de Massachusetts, 55 Fruit Street, Boston, MA 012.114, EUA (e-mail: cjcote@partners.org).

Resumo

fundo

Uma vez que estes esforços iniciais a garantir um obstruídas médicos das vias aéreas têm procurado desenvolver o método mais rápido e mais seguro para a realização desta manobra para salvar vidas. A traqueostomia pode ser semi-eletiva ou executados como uma intervenção para salvar vidas de emergência (2–10). Uma das vias aéreas cirúrgico pode ser protegido com uma lâmina de bisturi ou outro dispositivo aguçado. No entanto, porque a maioria dos anestesiologistas não são facile com lâminas de bisturi, a nossa especialidade tem sido fundamental no desenvolvimento de outros métodos para contornar uma via aérea superior obstruída. Hipercarbia é muito bem tolerada; crianças com CO arterial2 valores bem acima de 150 mmHg sobreviveram neurologicamente intacto quando uma adequada oxigenação foi mantida (11). Assim, a ventilação pode não ser necessário; simples entrega de oxigênio adequado pode ser tudo o que é necessário para sustentar a vida até que uma das vias aéreas mais definitiva pode ser assegurada. As árvores de decisão para a gestão dos esperados e inesperados via aérea difícil são discutidas em outro lugar (12,13).

Anatomia

cricothyrotomy cirúrgica de emergência

Esta abordagem é geralmente descrito como uma técnica de cinco etapas: (i) preparar adequadamente a pele e posicionar o paciente, de modo que o pescoço é estendido e a traqueia e na laringe, assim, forçado para a frente (se não houver uma lesão da coluna cervical), v.g. com um cobertor ou toalha de rolo dobrado para fazer a palpação das estruturas mais fáceis; (Ii) palpar o centro da cartilagem tireóide e com o caudal unha movimento até que o recuo da membrana cricotireóidea está localizado; (Iii) fazer uma incisão através da membrana cricotireóidea fino com uma lâmina de bisturi; (Iv) utilizar um gancho ou afastador para separar a pele; (V) passar um tubo endotraqueal através da facada na traqueia (22).

Complicações resultam de erros de identificação de estruturas, laceração de vasos aberrantes e posição incorreta do dispositivo das vias aéreas (23–27). Uma vantagem de um Cricotireoidotomia cirúrgica é que parece não haver deslocamento mínimo de uma coluna instável do colo do útero (em cadáveres) (28). Um cricothyrotomy emergente é geralmente preferido porque a membrana cricotireóidea é geralmente fácil de identificar em crianças mais velhas e adultos e esta abordagem evita o potencial de hemorragia maciça com tentativas de uma traqueostomia formal que pode danificar o istmo da tireóide e de seus vasos sanguíneos associados. Uma modificação desta técnica tem sido sugerido para crianças por causa da menor das vias aéreas; uma agulha localizador ligado a uma seringa cheia com solução salina é utilizada para localizar a traqueia (bolhas na seringa) e uma incisão cirúrgica é feita facada imediatamente ao lado da agulha (29). Esta técnica não pode ser utilizada em recém-nascidos e lactentes, devido à dimensão limitada da membrana cricotireóidea; qualquer tamanho tubo endotraqueal teria um diâmetro maior do que o lactente’s membrana cricotireóidea e resultaria em lesão grave na laringe (ver acima).

Muitos meios inventivos para aceder a traqueia foram descritos incluindo o pico de um conjunto de tubagem intravenosa (30). descrições iniciais do esta técnica envolve a utilização de uma agulha de maior calibre (31–34); esta abordagem mais tarde substituído um cateter intravenoso, em vez de uma agulha (11,24,25). Em 1992, a American Heart Association mudou suas recomendações para a gestão das vias de emergência em crianças a um cricothyrotomy agulha percutânea no lugar de um cricothyrotomy cirúrgico, pois considerou-se que há menos risco de lesão de estruturas vitais, particularmente nas mãos de profissionais treinados nonsurgically (35). Além disso, a maioria dos profissionais não-cirúrgicos, principalmente anestesistas, são mais confortáveis ​​realização de um procedimento à base de agulha percutânea.

Em geral, esta técnica envolve os seguintes passos: (i) posição após preparação adequada da pele da criança a fim de que o pescoço é estendido e a traqueia e na laringe forçado para a frente (se não houver uma lesão da coluna cervical), v.g. com um cobertor dobrado ou rolo de toalha; (Ii) palpar o centro da cartilagem tireóide e com o caudal unha movimento até que o recuo da membrana cricotireóidea está localizado; (Iii) perfurar a membrana cricotireóidea em uma direção caudal através de um furo cateter intravenoso grande com seringa ligada e aspirar o ar para confirmar a posição intratraqueal; se o ar não pode ser aspirado em seguida, a ponta da agulha do cateter é equivocada e este passo é repetido; (Iv) após a aspiração de ar, avançar o cateter de fora da agulha para dentro da traqueia, retirar a agulha e seringa e novamente anexar a seringa ao cateter; (V) novamente aspirar ar para reconfirmar continuação posição intratraqueal; (Vi) fixar o cateter para o adaptador de um tubo endotraqueal ID 3,0 mm, que, em seguida, permite a conexão com qualquer dispositivo de válvula de saco padrão. Alternativamente anexar o tambor de uma seringa de 3 ml à i.v. cateter e colocar um adaptador de tubo endotraqueal ID 8 mm de o cilindro da seringa (Figura 1) (25,36).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.


O Ventilação-Catheter (VBM) está disponível em três tamanhos: calibre 16 (infantis), calibre 14 (criança) e 13 indicador (adulto). É constituída de agulha de punção ligeiramente curvada dentro de um Teflon, cânula torção resistente (um). O sistema é inserido de forma semelhante à descrita na Figura 1. Esta cânula tem dois olhos laterais na sua extremidade distai e um Luer-lock combinados e mm-adaptador 15 (em torno do Luer lock) na sua extremidade proximal (b), permitindo, assim, quer de jacto ou ventilação de válvula de saco padrão. Ele também tem uma flange de fixação para fixar as vias aéreas.

Figura 4.


Enk Oxygen conjunto Fluxo Modulation (Cook Inc) e um ‘pobre homem’s’ versão. Um dispositivo que pode ser substituído por um sistema de ventilação a jato que permite que o oxigênio entrega baixo fluxo é a Enk fluxo de oxigênio Modulation set (Cook Inc) (a). A oclusão dos orifícios laterais com o polegar e o indicador permite que o desvio de fluxo para uma cânula transtraqueal durante a remoção da oclusão permite o fluxo para sair do lado do dispositivo. Uma alternativa de baixo custo é simplesmente cortar um furo lateral relativamente grande no tubo de fornecimento de oxigénio e usá-lo do mesmo modo que o sistema Enk (b).

Outro tipo de cateter dispositivo de via aérea de emergência intravenosa é a emergência transtraqueal Airway Catheter (Cook Inc). Este é um 6 Francês cateter kink-resistente reforçado que é avançada na traquéia através de uma agulha de calibre 15. Não existe experiência pediátrica publicada com este dispositivo e este dispositivo é muito grande para uso em recém-nascidos e crianças, mas pode ser apropriado para crianças mais velhas e adolescentes.

técnicas de Seldinger

Um certo número de dispositivos de fazer uso de uma modificação de várias etapas da abordagem de Seldinger para a canulação dos vasos sanguíneos (49–53). Note-se que estes dispositivos têm sido inserida tanto através da membrana crico, bem como no local de uma traqueostomia cirúrgica padrão.

Os seguintes passos são necessários: (i) posicionar o paciente para que o pescoço é estendido e a traqueia e laringe forçado para a frente (se não houver lesão da coluna cervical), por exemplo, com um cobertor dobrado ou rolo de toalha; (Ii) palpar o centro da cartilagem tireóide e com o caudal unha movimento até que o recuo da membrana cricotireóidea está localizado; (Iii) utilizando a agulha de paredes finas perfurar a membrana cricotireóidea e aspirado para o ar; (Iv) fazer avançar o fio de guia através da agulha para dentro da traqueia (Se o fio não passa facilmente, em seguida, a agulha é ou contra a parede traseira da traqueia ou saiu do lúmen traqueal; neste caso, o dispositivo deve ser removido e um nova punção realizada); (V) perfure a pele adjacente ao fio de guia, com uma lâmina de bisturi; (Vi) fazer avançar o dilatador contundente sobre o fio para dentro da traquéia, em seguida, avançar o grande cateter / cânula sobre ele na traquéia; (Vii) remover o fio e dilatador e conectar o dispositivo a um sistema de válvula de saco padrão.

Os dispositivos Arndt e Melker (Cook Inc) e Mini-Trac II (Smiths Medical Ltd, Hythe, UK), são exemplos de tais dispositivos; eles proporcionam uma 3,0-mm ou mais das vias aéreas ID que é suficiente para a ventilação, bem como a oxigenação (Figura 5). Vários estudos examinaram a eficácia destes sistemas em adultos e descobriram que há uma taxa de falha significativa por causa da torção ou extravio do fio e a incapacidade de fazer avançar o dilatador (54–57). O tempo necessário para inserir tais dispositivos pode ser mais longo do que os dispositivos mais simples ou cricothyrotomy cirúrgica e, portanto, eles podem ser menos adequado para o estabelecimento imediato de emergência de uma das vias aéreas (53,58). Existe uma relação entre a força necessária para inserir estes dispositivos com o seu diâmetro; quanto maior a força, maior a probabilidade de uma complicação (59,60). Há uma curva de aprendizagem rápida e proficiência com uma taxa de complicação reduzida é desenvolvida depois ∼10 canais (61). Um estudo encontrou uma redução acentuada no momento da inserção de traqueostomia eletiva em comparação com um procedimento cirúrgico padrão aberto (62). Em alguns casos, um LMA é usado para proteger a via aérea antes da traqueostomia dilational (19). orientação de ultra-som também tem sido relatada (20,21) que a orientação endoscópica tem sido usado para facilitar a colocação em adultos já entubados mas há necessidade de uma traqueostomia dilational percutânea (63). Mais uma vez, estes dispositivos têm tido nenhuma experiência publicada em crianças e eles certamente não seria apropriado para recém-nascidos ou crianças.

Figura 5.


Arndt ou Melker kit. O Arndt emergência Set cricothyrotomy (Cook Critical Care) fornece uma via aérea ID de 3.0 mm que é suficiente para ventilação, bem como a oxigenação. Uma ligação para ventilação de jacto, também é fornecido. Existe uma experiência limitada com este dispositivo em crianças, particularmente crianças. Cricotireoidotomia dilatação percutânea ou traqueostomia utiliza uma técnica encenado para colocar vias aéreas seguras semelhante à técnica de Seldinger para a colocação de cateteres venosos. Outros dispositivos similares estão disponíveis, veja o texto para mais detalhes.

traqueostomia percutânea dispositivos (cricothyrotomy)

Estes dispositivos são concebidos para fornecer uma grande das vias aéreas que é capaz de substituir um tubo endotraqueal; a maioria dos dispositivos vêm ou com um modelo ou com cuff sem balonete e têm sido utilizadas tanto para um punção crico ou inserido ao nível de um padrão de traqueostomia.

A ferramenta LifeStat bolso das vias aéreas (francês bolso Airway Inc, LifeStat / Airstat, New Orleans, LA, EUA), consiste de uma agulha trocarte e da cânula com um adaptador de tamanho das vias aéreas standard (uncuffed). Este não é um dispositivo estéril e está ligado a um anel de chave bolso. O fabricante descreve os seguintes passos: (i) o dispositivo de desenroscar a partir da extremidade enroscada no anel de chave; (Ii) desapertar o fim e um trocarte e da cânula irá deslizar para fora; (Iii) (depois de posicionar o paciente como descrito acima) perfurar a membrana crico com o trocarte roscada no interior da cânula; (Iv) retirar o trocarte depois de a cânula e estão dentro do lúmen da traqueia; (V) enfiar a extremidade pequena do invólucro exterior para dentro do cubo da cânula, prolongando assim o comprimento da qual se torna então um tubo de respiração; (Vi) anexar a um dispositivo de válvula de saco padrão ou permitir que respirações espontâneas. Um estudo retrospectivo de adultos relata inserção bem sucedida em todas as 17 tentativas em adultos (64). O diâmetro exterior é de 3,5 mm, proporcionando assim uma pequena (3,25 mm ID), mas adequada das vias aéreas para respiração espontânea e libertação de oxigénio; o diâmetro externo pequeno sugere que pode ter utilização em crianças maiores embora nenhum estudo foi conduzido pediátrica e o dispositivo é demasiado grande para uso no neonato ou lactente.

O kit Portex Pedia trake (Figura 6) utiliza os seguintes passos: (i) realizar uma incisão na pele com um bisturi ao longo da traqueia; (Ii) com o grande agulha cónica com um dilatador perfurar a traquéia ou membrana cricotireóidea; (Iii) comprimir o dilatador para abrir a incisão; (Iv) passar um obturador ou com um tubo de traqueostomia ID 3, 4 ou 5 mm (com ou sem balonete) na traqueia; (V) remover o obturador; (Vi) anexar a um dispositivo de válvula de saco padrão.

Figura 6.


Portex PediaTrake. O Pedia-trake™ (Bivona Medical Technologies) é uma técnica de passo múltiplo para inserção de uma cânula de traqueostomia percutânea que pode não ser apropriado para uma situação emergente. Um tubo de traqueostomia de tamanho 3, 4 ou 5 mm de diâmetro sobre um estilete romba está inserida, o estilete removido, ligado a um dispositivo de válvula de saco e a cânula de traqueostomia fixa com fita adesiva. Veja o texto para mais detalhes.

o Pertrach® (Engineered Medical Systems Inc, Indianapolis, IN, EUA) utiliza os seguintes passos: (i) perfurar a traqueia ou membrana crico com a agulha dividida em uma seringa (Figura 7); (Ii) fazer uma incisão na pele; (Iii) orientar o introdutor com tubo de traqueostomia (3,0 mm DI) para dentro da traqueia; (Iv) separar a agulha; (V) remover o introdutor; (Vi) fixar o dispositivo e anexar a um dispositivo de válvula de saco padrão.

Figura 7.


Pertrach. o Pertach® (Engineered Medical Systems Inc) (a) sistema usa uma agulha dividida em uma seringa para fazer uma punção profunda da membrana cricotireóidea. Um introdutor / dilatador é passado através da agulha para dentro da traqueia (b). A incisão na pele é feita e o introdutor com uma via aérea ID 3,0 mm é avançado na traqueia, enquanto a divisão e retirar a agulha. O introdutor é então removido, a cânula ligada a um dispositivo de válvula de saco e a via aérea fixa com fita adesiva de traqueostomia (c).

O QuickTrach (RüSCH Inc, Duluth, GA, EUA) é constituída por uma agulha cónica com um cateter de 2 ou 4 mm (com e sem balonete) e uma flange de fixação para fixar com fita de tecido (Figura 8). Uma rolha de plástico removível destina-se a limitar a profundidade da inserção da agulha. Este dispositivo requer menos passos do que alguns dos outros dispositivos de: (i) perfurar a traqueia ou a membrana crico; (Ii) aspirado para o ar; (Iii) retirar a rolha; (Iv) remover a agulha / seringa; (V) anexar a um conector padrão de 22 mm. Um estudo de médicos residentes utilizada uma comparação passagem deste dispositivo e uma técnica de Seldinger em uma laringe do porco; acesso à via aérea foi mais rápida com o QuickTrach (48 s vs 150 s) e os moradores subjectivamente senti que era um dispositivo fácil de usar. Deve-se notar, contudo, que os residentes ENT geralmente não são treinados no uso de métodos de Seldinger e são mais confortáveis ​​com instrumentos cirúrgicos do que médicos treinados nonsurgically.

Figura 8.


QuickTrach. O Dispositivo QuickTrach cricothyrotomy de emergência (Rüsch Inc) está disponível em dois tamanhos (2 e 4 mm). Este dispositivo tem um diâmetro grande introdução da agulha no interior do cateter (a). Note-se que existe a uma rolha de plástico (b branco) que foi concebido para evitar a excessiva profundidade de inserção, que é removido após a entrada com sucesso na traqueia. A curva fixa da grande agulha requer uma alteração no ângulo de 90 graus com a pele no momento da inserção de 60 graus com a pele após a entrada na traqueia. O construído em flange e alça permitem a fixação rápida. O tamanho deste dispositivo limita a sua utilidade para as crianças e os adultos maiores; treinamento em um simulador, animais ou cadáveres é aconselhado desde lesão traqueal tem sido relatada.

Outro dispositivo com experiência limitada em crianças (65) concebido para inserir percutânea uma traqueostomia de tamanho completo é Nu-trake (International Medical Devices Inc, Northridge, CA, EUA). Este dispositivo pode também causar lesão da traqueia / laríngea em pequenas pacientes devido à dimensão relativamente grande da agulha trocarte em relação ao diâmetro da traqueia (66,67). Um estudo comparou o Nu-trake com cricothyrotomy cirúrgico padrão em porcos; houve várias lesões de parede traqueal posterior com a Nu-trake. Os autores concluíram que o dispositivo Nu-trake era mais rápido, mas causaram um prejuízo mais grave nas mãos dos inexperientes e recomendou o treinamento em cadáveres humanos (68). Uma técnica híbrido utiliza o Kit Portex percutâneas Griggs fórceps que consiste de uma V.I. cateter, arame Seldinger, escalpelo, dilatador e uma pinça de dilatação para auxiliar a inserção de um tubo de traqueostomia com cuff (7). Não há relatos pediátricos publicados utilizando qualquer um destes dispositivos traqueostomia percutânea e nenhum seria apropriado para recém-nascidos ou crianças.

Conclusão

Conflitos de interesse

Os autores declararam não haver conflitos de interesse.

auxiliar

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Palavras-chave

  • cricothyrotomy;
  • traqueostomia;
  • transtracheal;
  • emergência;
  • das vias aéreas;
  • obstrução das vias respiratórias;
  • pediátrico

História da publicação

  • Edição on-line: 25 de junho de 2009
  • Versão do registro on-line: 25 de junho de 2009
  • Aceito 05 de março de 2009

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                                                                                    • Web of Science® Times citou: 2
                                                                                    • 44 Scuderi PE. McLeskey CH. Comer PB. ventilação transtraqueal percutânea de emergência durante a anestesia utilizando equipamentos prontamente disponíveis. Anesth Analg 1982; 61. 867 – 870.
                                                                                      • CrossRef |
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                                                                                      • Web of Science® Times citou: 36
                                                                                      • 45 Zornow MH. Thomas TC. Scheller MS. A eficácia de três métodos diferentes de ventilação transtraqueal. Can J Anaesth 1989; 36. 624 – 628.
                                                                                        • CrossRef |
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                                                                                        • CAS |
                                                                                        • Web of Science® Times citou: 10
                                                                                        • 46 Vivori E. Anaesthesia para laringoscopia. Br J Anaesth 1980; 52. 638.
                                                                                          • CrossRef |
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                                                                                          • CAS |
                                                                                          • Web of Science® Times citou: 16
                                                                                          • 47 Steward DJ. Anestesia para laringoscopia. Br J Anaesth 1981; 53. 320.
                                                                                            • CrossRef |
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                                                                                            • CAS |
                                                                                            • Web of Science® Times citou: 9
                                                                                            • 48 Steward DJ. ventilação transtraqueal percutânea para procedimentos endoscópicos de laser em bebés e crianças pequenas. Can J Anaesth 1987; 34. 429 – 430.
                                                                                              • CrossRef |
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                                                                                              • Web of Science® Times citou: 4
                                                                                              • 49 Asai T. IP Latto. Vaughan RS. A distância entre a grelha de máscara laríngea e as cordas vocais. É intubação convencional através da máscara laríngea seguro? Anaesthesia 1993; 48. 667 – 669.
                                                                                                • Wiley Library Online |
                                                                                                • PubMed |
                                                                                                • CAS |
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                                                                                                • 50 Talke PO. Nguyen H. Conceito para facilitar a intubação de fibra óptica através de uma máscara laríngea da via aérea. Anesth Analg 1999; 88. 228 – 229.
                                                                                                  • CrossRef |
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                                                                                                  • 51 Hasan MA. Preto AE. Uma nova técnica de intubação fibreoptic em crianças. Anaesthesia 1994; 49. 1031 – 1033.
                                                                                                    • Wiley Library Online |
                                                                                                    • PubMed |
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                                                                                                    • 52 Reynolds PI. O’Kelly SW. intubação de fibra óptica e máscara laríngea. Anesthesiology 1993; 79. 1144.
                                                                                                      • CrossRef |
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                                                                                                      • 53 Zagnoev M. McCloskey J. Martin T. Fiberoptic intubação através da máscara laríngea. Anesth Analg 1994; 78. 813 – 814.
                                                                                                        • CrossRef |
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                                                                                                        • CAS |
                                                                                                        • Web of Science® Times citou: 13
                                                                                                        • 54 Fikkers BG. Van VS. Van Der Hoeven JG et ai. cricothyrotomy de emergência: um ensaio randomizado cruzado comparando as técnicas guiadas por fio e cateter-over-agulha. Anaesthesia 2004; 59. 1008 – 1011.
                                                                                                          • Wiley Library Online |
                                                                                                          • PubMed |
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                                                                                                          • Web of Science® Times citou: 18
                                                                                                          • 55 Worthley LI. Holt AW. traqueostomia percutânea. Crit Cuidados Resusc 1999; 1. 101 – 109.
                                                                                                            • PubMed |
                                                                                                            • CAS
                                                                                                            • Marx 56 WH. Ciaglia P. Graniero KD. Alguns detalhes importantes na técnica de traqueostomia dilatational percutânea através da técnica de Seldinger modificada. Chest 1996; 110. 762 – 766.
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                                                                                                              • Web of Science® Times citou: 58
                                                                                                              • 57 Friedman Y. Mayer AD. Cabeceira traqueostomia percutânea em pacientes criticamente enfermos. Chest 1993; 104. 532 – 535.
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                                                                                                                • CAS |
                                                                                                                • Web of Science® Times citou: 81
                                                                                                                • 58 Sulaiman L. Tighe SQ. Nelson RA. Surgical vs cricotireoidotomia guiado por fio: um estudo cruzado randomizado de inserção do tubo traqueal algemado e sem balonete. Anaesthesia 2006; 61. 565 – 570.
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                                                                                                                  • 59 Abbrecht PH. Kyle RR. resmas WH et ai. forças de inserção e risco de complicações durante a canulação cricotireóidea. J Emerg Med 1992; 10. 417 – 426.
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                                                                                                                                  • 67 Gopinath R. Murray JM. traqueostomia percutânea e Murphy’lei s: um olho para o problema. Anesth Analg 1999; 89. 670 – 671.
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                                                                                                                                    • 68 Mattinger C. Petroianu G. Maleck W et ai. traqueotomia de emergência em minipigs Göttingen. Comparação: técnica padrão contra o Nu-trake conjunto cricothyrotomy. Laryngorhinootologie 2000; 79. 595 – 598.
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                                                                                                                                          • 71 Sanchez LD. Delapena J. Kelly SP et ai. laboratório procedimento usado para melhorar a confiança no desempenho de procedimentos raramente executadas. Eur J Emerg Med 2006; 13. 29 – 31.
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                                                                                                                                            • PubMed
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                                                                                                                                              • 73 John B. Suri I. C Hillermann et ai. Comparação de cricotireoidotomia no simulador do manequim vs.: um estudo cross-over randomizado. Anaesthesia 2007; 62. 1029 – 1032.
                                                                                                                                                • Wiley Library Online |
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                                                                                                                                                • CAS |
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                                                                                                                                                • Conteúdo Relacionado

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                                                                                                                                                  • Número de vezes citado. 22
                                                                                                                                                  1. 1 Stefano C. Sabato. Elliot Longo. Mark Thomas. Uma abordagem institucional para a gestão da ‘não pode Intubate, não pode Oxigenar’ de emergência em crianças, Pediatric Anesthesia. 2016 Library Online Wiley
                                                                                                                                                  2. 2 Ann E. Black. Paul E. R. Flynn. Helen L. Smith. Mark L. Thomas. Kathy A. Wilkinson. Charles Cote. Desenvolvimento de uma orientação para a gestão da via aérea difícil inesperada na prática pediátrica, Pediatria Anestesia. 2015. 25. 4, 346 Wiley Library Online
                                                                                                                                                  3. 3 Carrie F. P. Wong. Vivian M. Yuen. Gordon T. C. Wong. Jensen Para. Michael G. Irwin. Charles Cote. Hora de oxigenação adequada seguinte ventilação usando o modulador de fluxo de oxigênio Enk contra um ventilador jet via cricothyrotomy agulha em coelhos, Pediatric Anesthesia. 2014. 24. 2, 208 Wiley Library Online
                                                                                                                                                  4. 4 Davide Cattano. Laura F. Cavallone. Benumof e Gestão Airway de Hagberg, 2013. 613 CrossRef
                                                                                                                                                  5. 5 Alisha Moreno. Jacob G. Calcei. Michael P. Powers. Oral e Maxilofacial Trauma, 2013. 77 CrossRef
                                                                                                                                                  6. 6 Jason Bryant. Senthil G. Krishna. Joseph D. Tobias. A via aérea difícil em Pediatria, avanços na anestesia. 2013. 31. 1, 31 CrossRef
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                                                                                                                                                  9. 9 O. Heinzel. J. Daub. E. Heimberg. H. Gloning. F. Hoffmann. Ausrüpicado für Kindernotfälle, Monatsschrift Kinderheilkunde. 2012. 160. 11, 1137 CrossRef
                                                                                                                                                  10. 10 Rolf J. Holm-Knudsen. Lars S. Rasmussen. Birgitte Charabi. Morten Bøttger. Michael S. Kristensen. Charles Cote. Acesso via aérea de emergência em crianças – cânulas transtraqueal e traqueostomia avaliada em um modelo suíno, Pediatric Anesthesia. 2012. 22. 12, 1159 Wiley Library Online
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                                                                                                                                                  13. 13 Jonathan Stacey. Andrew M. B. Heard. Gordon Chapman. Catherine J. Wallace. Mary Hegarty. Shyan Vijayasekaran. Britta S. von Ungern-Sternberg. Charles Cote. o ‘não pode Intubate não pode Oxigenar’ cenário no Pediatric Anesthesia: a comparação de diferentes dispositivos para cricotireoidotomia agulha, Pediatric Anesthesia. 2012. 22. 12, 1155 Wiley Library Online
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                                                                                                                                                    neoplasias Visão gastrointestinal primária (GI) em crianças são entidades raras. [1] Em 1960, a incidência de doenças malignas gastrointestinais resultantes do intestino foi estimado em menos do que 1% de pediátrica …

                                                                                                                                                  • Pediátricos Urologistas, hidrocele testículo imagens.

                                                                                                                                                    Para encontrar um urologista Louisville para o seu filho ver o separador nossos médicos. De problemas de enurese às necessidades de cirurgia, a equipe de médicos altamente qualificados e profissionais de enfermagem no UofL …

                                                                                                                                                  • Pediatric traqueostomia vídeo é …

                                                                                                                                                    Pediatric traqueostomia vídeo é um trabalho de amor para os pais Mas quando Elizabeth de repente parou de respirar completamente tarde da noite, o mundo como eles sabiam que desabou para os jovens …

                                                                                                                                                  • Transtornos Hip pediátricos, cinta anca para bebês.

                                                                                                                                                    Henry Ford Ortopedia Pediátrica fornece diagnóstico de especialista e tratamento para a gama completa de desordens do quadril em recém-nascidos, crianças e adolescentes, incluindo: displasia da anca Vários termos …

                                                                                                                                                  • app traqueostomia pediátrica ajuda …

                                                                                                                                                    Finalidade da App Review Para avaliar a precisão médica e prestimosidade da app Pediátrica traqueostomia para pacientes e familiares. Introdução Obter uma traqueostomia ou ir para casa com uma lata …