tratamento de pneumonia em idosos …

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  1. Ann R. Falsey ⇓ e
  2. Edward E. Walsh
  1. 1 Departamento de Medicina na Rochester General Hospital, Rochester, New York
  2. 2 Departamento de Medicina da Universidade de Rochester Faculdade de Medicina e Odontologia, Rochester, New York
  1. Reimpressões ou correspondência: Dr. Ann R. Falsey, Doenças Infecciosas da Unidade, Rochester General Hospital, 1425 Portland Ave. Rochester, NY 14621 (ann.falsey@viahealth.org).

Abstrato

Os vírus são responsáveis ​​por uma porção substancial de doenças respiratórias, incluindo pneumonia, na população idosa. Atualmente, o vírus da gripe A H3N2 e vírus sincicial respiratório são os patógenos virais mais comumente identificados em adultos mais velhos com pneumonia viral. Ensaios como de diagnóstico, tais como a reacção em cadeia de polimerase de transcrição reversa cada vez mais utilizados, a importância relativa de vírus adicionais (tais como parainfluenza, rinovírus, vírus corona, e metapneumovirus humano), provavelmente irá aumentar. vírus da gripe deve ser considerada como uma causa de pneumonia, durante os meses de inverno, especialmente durante os períodos de pico de actividade. Pacientes com febre alta, mialgias e tosse deve despertar a maior desconfiança. Respiratory pneumonia pelo vírus sincicial também deve ser suspeitado durante o inverno em pacientes com coriza, chiado no peito, febre baixa, e infiltrados irregulares, especialmente se negativo para influenza sobre o teste rápido. Porque as características clínicas e períodos de atividade para muitos vírus se sobrepõem, a confirmação laboratorial da gripe é recomendada para casos envolvendo pacientes gravemente doentes ou institucionalizados.

Diagnóstico e tratamento de idosos com pneumonia. RSV, vírus sincicial respiratório; ±, com ou sem; +, Positivo, -, negativo.

Fatores que contribuem para infecções respiratórias graves associadas com o envelhecimento.

Estudos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos indicam uma etiologia viral em 1% -23% dos casos, com o vírus influenza sendo o vírus mais comum [4]. Embora distinguindo viral de pneumonia bacteriana é difícil por razões clínicas, há epidemiológica útil e pistas clínicos para alertar os médicos para a possibilidade de pneumonia viral.

Epidemiologia e Aspectos clínicos

Características do vírus respiratórios comuns.

As manifestações clínicas da gripe em pessoas idosas podem ser diferentes dos da gripe “clássico” (isto é febre repentina, mialgias e dor de cabeça) vistos em adultos jovens, com pessoas mais velhas tendo uma menor frequência de sintomas do tracto respiratório superior. Entre os pacientes idosos, tosse, febre, e manifestação aguda da doença teve apenas um valor preditivo positivo de 30%, em contraste com um valor preditivo positivo de 78% em adultos jovens [7]. Em um estudo com adultos mais velhos hospitalizados com a gripe documentado, tosse era quase universal, e febre (temperatura, gt; 38 ° C) foi observada em 70% [8]. Febre e estado mental alterado podem ser os únicos sinais de pneumonia gripe em pessoas idosas com comprometimento cognitivo. queixas gastrointestinais, febre e mialgias ajudar a distinguir da gripe de outros vírus respiratórios de inverno, tais como o vírus sincicial respiratório (RSV), (Tabela 3).

As características clínicas de gripe e infecção pelo vírus sincicial respiratório (RSV).

RSV . RSV é a segunda causa mais comumente identificados de pneumonia viral em pessoas idosas. Isolado pela primeira vez em 1956 a partir de um chimpanzé com um resfriado, ele foi posteriormente demonstrado ser a principal causa de infecções respiratórias em crianças pequenas. RSV é um vírus de ARN que pertence à família Paramyxoviridae, e que provoca a formação de sincicios característica em cultura de células. Dois grandes grupos antigênicos de RSV (A e B) causam epidemias anuais de inverno de doença respiratória em climas temperados [11]. Ao contrário dos vírus da gripe, o RSV não sofre grandes alterações antigénicas periódicos, e ainda, a imunidade está incompleta. Reinfecção em adultos jovens geralmente produz doença leve; no entanto, a probabilidade de doença e pneumonia graves aumenta com o avançar da idade.

RSV pneumonia foi descrita pela primeira vez em adultos mais velhos na década de 1960. No entanto, não foi apreciado como um patógeno significativo até surtos de infecção em lares de idosos foram relatados na década de 1980 [12]. As taxas de pneumonia e morte variou de 5% a 55% e 0% a 53%, respectivamente. No composto, estes estudos indicam que ~ 10% dos residentes do lar de idosos desenvolver infecção por RSV anualmente, dos quais 10% desenvolvem pneumonia.

infecção pelo VSR também é um problema entre as pessoas idosas que vivem na comunidade. Pesquisadores dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças ligadas dados de vigilância viral com bases de dados nacionais de mortalidade e estima que as contas de infecção por RSV para ~10,000 mortes entre os idosos por ano [13]. Em um estudo de 1200 adultos com PAC, RSV (4,4% dos casos) foi o terceiro mais patógeno comumente identificada, em comparação com S. pneumoniae (6,2% de casos), vírus influenza A e B (5,4% dos casos), e Mycoplasma pneumoniae (4.1%) [14]. Descobrimos que, durante cada temporada, infecção por RSV ocorreram em 3% -7% dos prospectivamente monitoradas idosos saudáveis ​​e em 4% -10% dos adultos de alto risco; pneumonia ocorreu em 2% -7% das pessoas infectadas [10]. Além disso, a infecção por VSR foi responsável por 11% dos diagnósticos de descarga de inverno para pneumonia.

As manifestações clínicas da pneumonia por RSV são difíceis de distinguir dos de outras pneumonias virais ou bacterianas. Dispnéia e tosse são comuns (60% -80% dos casos), mas não são exclusivos de infecção por RSV. A doença RSV típico começa com congestão nasal, que progride gradualmente para chiado e dificuldade para respirar. Em comparação com a gripe, infecção por RSV é mais frequentemente associada com coriza, produção de expectoração e chiado no peito, enquanto que febre e queixas gastrointestinais são mais comuns com influenza (tabela 3) [14. 15].

As radiografias de tórax mostram tipicamente irregulares infiltrados alveolares bilaterais e alterações intersticiais. Nos casos comprovados de cultura de pneumonia RSV, infiltrados tendem a ser pequenos e mal definido, embora a consolidação tem sido descrita [14]. Setenta por cento dos pacientes com pneumonia por RSV tem uma contagem de glóbulos brancos normal, em comparação com 55% dos pacientes com pneumonia atípica e 40% dos pacientes com pneumonia bacteriana. Onze por cento a 30% de pacientes infectados com RSV pode ter evidência de infecção virai-bacteriana mista.

As características clínicas dos MPVh pneumonia em adultos mais velhos não parecem ser distintas das de doença devido a outros vírus respiratórios inverno. infecção MPVh pode ser um pouco menos grave do que a infecção por RSV e influenza, com menores taxas de ventilação mecânica e de morte observado em um estudo [17].

rinovírus . Rinovírus, a causa mais frequente de um resfriado comum, circulam por todo o ano, mas os picos de atividade no outono e na primavera. Infecções são comuns entre pessoas de todas as idades, incluindo idosos, e são responsáveis ​​por ~ 25% -50% doenças respiratórias em idosos residentes na comunidade [29]. Surtos também foram documentados em instalações de cuidados de longo prazo e creches sênior [30. 31]. congestionamento proeminente nasal, tosse, e sintomas constitucionais caracterizar doenças. O papel do rinovírus em pneumonia permanece um tanto controverso. Como a replicação é restrito a temperatura corporal central, rinovírus já foram descartados como uma causa da pneumonia. Evidências recentes indicam que os rinovírus pode ser recuperado a partir de vias aéreas inferiores após desafio experimental, e casos de pneumonia foram descritos em crianças muito jovens e pacientes gravemente imunocomprometidos [32]. ainda têm de ser realizados estudos exaustivos sobre os adultos mais velhos com CAP, utilizando técnicas moleculares novas e sensíveis.

Diagnóstico

métodos diagnósticos virais incluem a cultura, a detecção de antigénio rápida, RT-PCR, e o teste sorológico, com disponibilidade e sensibilidade variando com base do vírus específico. secreções respiratórias adequadas para testes incluem swab nasal ou lavar espécimes, amostras de escarro, e amostras de lavado bronco-alveolar. amostras nasal lavagem, a amostra preferida para as crianças, são difíceis de obter em idosos frágeis ou com perturbações cognitivas. Apesar de serem um pouco menos sensível do que lavagens, as amostras de swab nasal são alternativas aceitáveis.

teste antigênico rápido está disponível comercialmente para os vírus influenza A e B e RSV, oferece resultados imediatos, e (em alguns casos) pode ser feito no ponto de atendimento. Para o diagnóstico da gripe em adultos, estes testes oferecem uma sensibilidade de 50% -60% e a especificidade de ⩾90%. Muitas instituições triagem dos pacientes com testes rápidos e só realizar cultura, se o teste rápido é negativo. Isto permite a rápida identificação de muitos pacientes sem sacrificar a sensibilidade da cultura. Dada a taxa de resultados falso-negativos para testes rápidos, pacientes para os quais é altamente suspeitos da gripe durante epidemias devem ser isolados e tratados com medicamentos antivirais, se apropriado, enquanto se aguarda os resultados da cultura [5]. provas de antigénio RSV rápidas são úteis em crianças pequenas que derramaram altos títulos de vírus, mas os resultados são decepcionantes em adultos. Em comparação com os testes sorológicos e de RT-PCR, a sensibilidade dos ensaios disponíveis comercialmente é baixo (0% -20%).

RT-PCR é muito sensível e específico para o diagnóstico de todos os vírus respiratórios comuns e tem sido fundamental na definição de doença do adulto para o RSV, MPVh, rinovírus e coronavírus. Embora rápida, estes ensaios são caros e não amplamente disponíveis fora dos grandes centros médicos. No entanto, um multiplex RT-PCR (Hexaplex; Prodes) encontra-se comercialmente disponíveis para o diagnóstico de infecção devido a vários vírus respiratórios comuns.

Tratamento

características de administração de antivirais da gripe e os efeitos adversos associados.

Prevenção

Transmissão da gripe pode ocorrer através de pequenas aerossóis de partículas, e, assim, o isolamento respiratório de pacientes com gripe documentada ou suspeita durante os períodos de elevada actividade de influenza é apropriado. A lavagem das mãos também é muito importante, especialmente para pacientes que estão recebendo amantadine ou rimantadine, para impedir a propagação nosocomial de vírus resistentes aos medicamentos. Os outros vírus respiratórios principais são espalhados através de fômites e grandes gotas de partículas; por conseguinte, o isolamento respiratório não é necessária.

Em resumo, os vírus responsáveis ​​por uma porção substancial de casos de doença respiratória e pneumonia em idosos. Como os testes de diagnóstico continuar a melhorar, de novos agentes e a importância relativa de agentes conhecidos podem mudar. Atualmente, o vírus da gripe A H3N2 e RSV são os patógenos virais mais-comumente identificados em adultos mais velhos com pneumonia viral. Porque características clínicas e períodos de sobreposição pico de atividade durante os meses de inverno, a confirmação laboratorial da gripe é recomendada para pacientes gravemente doentes ou institucionalizados.

Agradecimentos

Potenciais conflitos de interesse . A.R.F. e E.E.W. Sem conflitos.

  • Recebeu 12 de setembro de 2005.
  • Aceito 19 de outubro de 2005.
  • © 2006 por Infectious Diseases Society of America

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